инфаркт спинного мозга что это
Инфаркт спинного мозга (спинальный инсульт)
Инфаркт спинного мозга в клинической практике встречается редко. Обычно он бывает следствием атеросклероза или расслаивающейся аневризмы аорты, а не поражения собственных артерий спинного мозга. Нередко ишемия спинного мозга бывает результатом оперативного вмешательства на аорте или кардиогенной эмболии. Иногда спинальный инфаркт связан с васкулитами или нейросифилисом. При системной артериальной гипотензии, особенно у больных с атеросклерозом аорты и ее основных ветвей, могут пострадать отделы спинного мозга, находящиеся на границе сосудистых бассейнов и наиболее чувствительные к ишемии, что проявляется развитием пареза, иногда смешанного, без нарушения чувствительности и напоминает картину БАС. Всегда следует помнить, что нарушение кровообращения спинного мозга может быть следствием сдавливания спинальных сосудов опухолью или иным объемным образованием.
Симптоматика обычно развивается остро с внезапных болей в спине, иногда с корешковой иррадиацией, на фоне которых проявляется двусторонний паралич, нарушение поверхностной (болевой и температурной) чувствительности ниже уровня поражения, тазовые расстройства. Поскольку инфаркт чаще всего возникает в зоне, кровоснабжаемой передней спинальной артерией, глубокие виды чувствительности, которые проводят задние столбы, остаются сохранными. При поражении проникающей ветви спинальной артерии инфаркт развивается лишь с одной стороны, что проявляется моноплегией или гемиплегией на стороне поражения и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне. Иногда начало может быть более постепенным, и неврологические нарушения нарастают в течение нескольких часов. Дифференциальный диагноз проводят с поперечным миелитом, сдавливанием спинного мозга. В пользу спинального инфаркта могут свидетельствовать острое развитие заболевания (без предшествующих симптомов), отсутствие поражения задних столбов, наличие четкого уровня поражения, признаки системного сосудистого заболевания. Диагностику облегчают данные миелографии или МРТ, исследования ЦСЖ. Повышение СОЭ может свидетельствовать о васкулите. Важное значение имеет проведение серологического исследования крови и ЦСЖ на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Лечение проводится с помощью вазоактивных препаратов, лекарств улучшающих реологические свойства крови, ноотропных препаратов и других средств. Но более важное значение имеют симптоматические меры, уход за кожей, предупреждение легочной и мочевой инфекции, ранняя и полноценная реабилитация, включающая лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Госпитализация (круглосуточно)
8 (499) 394-67-57
Скорая помощь (круглосуточно)
8 (495) 620-84-04
8 (499) 390-80-84
Инфаркт спинного мозга что это
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Инфаркт спинного мозга (ИСМ)
• Передняя спинномозговая артерия (ПСА)
2. Синонимы:
• Ишемия спинного мозга
3. Определения:
• Инфаркт спинного мозга вследствие окклюзии сосуда (корешковой артерии)
1. Общие характеристики инфаркта спинного мозга:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гиперинтенсивность паренхимы спинного мозга в Т2-режиме; центральная зона напоминает «совиный глаз»
• Локализация:
о Дистальная половина грудного отдела спинного мозга ES зона артериального «водораздела»
• Размеры:
о Обычно > 1 позвоночного сегмента
• Морфология:
о Гиперинтенсивность центрального серого вещества спинного мозга в Т2-режиме, изменения периферических участков паренхимы спинного мозга более вариабельны
2. КТ при инфаркте спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Каких-либо изменений не бывает
• КТ-ангиография:
о Информативна в отношении диагностики патологии аорты, которая может быть причиной развития ИСМ, или других заболеваний, клиника которых может напоминать ИСМ (дуральная фистула)
о Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза ПСА, поскольку отсутствия контрастирования ПСА на КТ-ангиограм-мах недостаточно для подтверждения диагноза
3. МРТ при инфаркте спинного мозга:
• Т1-ВИ:
о Некоторое утолщение спинного мозга в острую фазу
о Атрофия спинного мозга в отдаленном периоде
о Геморрагическая конверсия зоны инфаркта → гиперинтенсивность сигнала(редко)
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность центрального серого вещества или всего поперечника спинного мозга
• Д-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала, как при инфарктах головного мозга
• МР-ангиография:
о Динамическое исследование с КУ:
— Исключение других заболеваний, которые могут напоминать ИСМ, например, дуральной артериовенозной фистулы
— Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза ПСА, поскольку отсутствия контрастирования ПСА на МР-ангиограммах недостаточно для подтверждения диагноза
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ, + диффузионное исследование
• Протокол исследования:
о Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, Д-ВИ
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после хирургического вмешательства: отмечается гиперинтенсивность сигнала грудного отдела спинного мозга.
(Справа) На Д-ВИ определяются признаки ограничения диффузии в виде гиперинтенсивности спинного мозга, связанной с острым инфарктом спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта спинного мозга:
3. ОДЭМ/вирусный миелит:
• Дети/молодые люди
• Поражение головного мозга выражено в большей степени, чем спинного
4. Оптиконейромиелит:
• Продольно распространенная (>3 позвоночных сегментов) Т2-гиперинтенсивность спинного мозга
5. Дуральная фистула I типа:
• Утолщение спинного мозга и признаки его отека в Т2-режиме
• Расширенные извитые вены мягкой мозговой оболочки на поверхности спинного мозга
6. Новообразование спинного мозга:
• Увеличение объема, контрастное усиление, отек, кисты
7. Пострадиационная миелопатия:
• Обычно развивается при дозах облучения > 50 Гр
8. Паразитарная инвазия или бактериальная инфекция:
• Фокальное контрастное усиление с отеком и увеличением объема спинного мозга
(Слева) Данное Т1-ВИ (слева) непоказательно в диагностическом плане. В STIR-режиме (справа) у этого же пациента визуализируются гиперинтенсивные очаги в телах грудных позвонков и спинном мозге, представляющие собой зоны инфаркта кости и спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки инфаркта спинного мозга, который явился осложнением эмболизации крупной АВМ спинного мозга. Гиперинтенсивность сигнала продолговатого и спинного мозга является достаточно неспецифичным признаком, однако верхняя граница ориентирована горизонтально и имеет довольно четкий контур, что нетипично для отека спинного мозга и позволяет заподозрить сосудистую причину изменений. Д-ВИ подтвердили инфаркт спинного мозга.
1. Общие характеристики инфаркта спинного мозга:
• Этиология:
о Практически в 50% случаев этиология остается невыясненной
о Большинство известных причин так или иначе связаны с патологией аорты:
— Атеросклероз → расслоение стенки или эмболия
— Аневризма грудной или брюшной аорты
— Хирургическое вмешательство на аорте (частота сосудистых осложнений варьирует от 0,4% при операциях по поводу коарктации до 12% при операциях по поводу расслаивающих аневризм IIIb типа)
о Септицемия, системная гипотензия
о Закрытая травма с расслоением стенки сосуда
о Проникающее ранение
о Фиброзно-хрящевая эмболия
о Ятрогенные причины, трансфораминальное введение кортикостероидов, селективная блокада корешка спинного мозга:
— Корешковые артерии на шейном уровне обычно располагаются в вентральном отделе невральных отверстий
— В заднем отделе невральных отверстий располагаются восходящие и глубокие шейные ветви, которые иногда являются источником кровоснабжения сегментарных сосудов, кровоснабжающих в свою очередь спинной мозг
• Генетика:
о Генетическая связь отсутствует
• Сочетанные изменения:
о Обращайте внимание на признаки инфаркта кости тела позвонка, обычно соответствующего уровню инфаркта спинного мозга:
— Наиболее частой локализацией инфарктов тел позвонков являются грудные позвонки
— Имеет место корреляция с уровнем поражения аорты
• Эмбриология/анатомия:
о Корешковые артерии → одна передняя, две задних спинномозговых артерии
о Источники кровоснабжения спинного мозга:
— Позвоночные артерии
— Сегментарные сосуды на различных уровнях:
Восходящая артерия шеи
Глубокая артерия шеи
Межреберные артерии
Поясничные артерии
Крестцовые артерии
о Ветви передней спинномозговой артерии кровоснабжают серое вещество спинного мозга и окружающую его мантию из белого вещества:
— Артерия начинается от интрадурального сегмента позвоночной артерии и проходит вдоль срединной линии на вентральной поверхности спинного мозга
— Следует вниз вплоть до терминальной нити спинного мозга
о Задние ветви кровоснабжают периферическую 1/3 поперечника спинного мозга:
— Являются ветвями ЗНМА или позвоночных артерий
— Парные продольно расположенные сосуды на дорзальной поверхности спинного мозга
— Многочисленные анастомозы
о Грудопоясничный отдел спинного мозга получает кровоснабжение из большой радикуломедуллярной артерии (большой корешковой артерии или артерии Адамкевича):
— Обычно берет начало слева, в 75% случаев — от Т9-Т12 сегментов
— На МР- и субтракционных ангиограммах имеет характерный изгиб, напоминающий «шпильку для волос»
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая, бледная, отечная ткань
3. Микроскопия:
• Острый период: ишемизированные нейроны с цитотоксическим + вазогенным отеком, отек эндотелиальных клеток + астроцитов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина инфаркта спинного мозга:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Передний спинальный синдром: паралич, потеря болевой и температурной чувствительности, тазовые нарушения
о Задний инфаркт спинного мозга: потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности
о Внезапное развитие
• Особенности клинического течения:
о Внезапное развитие парезов и чувствительных нарушений
о Быстрое прогрессирование, максимально выраженный неврологический дефицит через несколько часов после начала заболевания
2. Демография:
• Возраст:
о > 50 лет
• Пол:
о М=Ж
3. Течение заболевания и прогноз:
• Неблагоприятный в отношении выздоровления прогноз, стойкий неврологический дефицит
• Наиболее надежным прогностическим фактором заболевания является тяжесть исходного неврологического дефицита
• Прогноз хуже в случаях, когда уже в начале заболевания имеют место проприоцептивные нарушения и нарушения походки:
о В половине случаев ИСМ в бассейне ПСА в некоторой степени затрагивают проводники проприоцептивной чувствительности
• Частым и клинически значимым симптомом инфаркта спинного мозга является боль:
о Болевой синдром центрального генеза чаще встречается при поражении спиноталамических трактов
• Осложнения ИСМ:
о Дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки
о Тазовые нарушения
о Респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей
4. Лечение инфаркта спинного мозга:
• Антикоагулянтная терапия гепарином и аспирином
• Глюкокортикоиды
• Симптоматическая терапия и реабилитационные мероприятия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Обращайте внимание на признаки инфаркта тела позвонка как симптом, подтверждающий ишемию спинного мозга при патологии аорты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая лучевая картина: гиперинтенсивность Т2-сигнала передних рогов спинного мозга
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.9.2019
Инфаркт спинного мозга
(ишемическая миелопатия)
, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center
Кровоснабжение задней 1/3 спинного мозга осуществляют задние спинномозговые артерии, а передних 2/3 – передние. Передняя спинномозговая артерия имеет лишь несколько питающих артерий в верхней шейной области и одну крупную питающую артерию (артерия Адамкевича) в нижней грудной области. Питающие артерии отходят от аорты.
Вследствие того что коллатеральное крово-обращение в некоторых участках спинного мозга практически отсутствует, некоторые сегменты спинного мозга (например, Т2-Т4) особенно уязвимы к ишемическому повреждению. В большем проценте случаев инфаркт развивается при поражении экстравертебральных питающих артерий или аорты (например, атеросклеротическое поражение, диссекция, клипирование во время операции), чем в результате расстройства кровообращения собственно в спинальных артериях. Тромбоз и узловой полиартериит представляют собой достаточно редкие причины развития указанного состояния.
Симптомы и признаки инфаркта спинного мозга
Ранний симптом инфаркта спинного мозга является внезапная острая боль в спине, сопровождающаяся опоясывающим чувством «стягивания», сопровождающаяся затем развитием в течение нескольких минут сегментарных двусторонних вялых парезов и утратой чувствительности. Больше других нарушаются такие виды чувствительности, как болевая и температурная. В типичных случаях поражение касается передней спинномозговой артерии, приводящей к развитию синдрома передних спинальных корешков (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга Синдромы поражения спинного мозга Заболевания спинного мозга могут приводить к развитию стойкого неврологического дефицита. У части пациентов этого можно избежать (или во всяком случае минимизировать) в том случае, если своевременно. Прочитайте дополнительные сведения ). Относительно сохранными остаются суставно-мышечное чувство и вибрационная чувствительность, идущие в задних канатиках, и тактильная чувствительность.
При развитии инфаркта небольшого размера, расположенного в самом дальнем участке зоны кровоснабжения пораженной артерии (ближе к центру спинного мозга), возможно формирование центрального спинального синдрома.
Неврологические расстройства могут частично разрешиться в течение первых нескольких дней.
Ишемический спинальный инсульт ( инфаркт спинного мозга )
Ишемический спинальный инсульт – остро возникшее омертвление участка ткани спинного мозга, вследствие прекращения его кровоснабжения. Происходит по причине закупорки сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой или сдавления артерии извне. Характеризуется развитием парезов и параличей конечностей, расстройством функций мочевого пузыря и прямой кишки. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и подтверждается на КТ или МРТ спинного мозга. Консервативное лечение направлено на улучшение кровоснабжения участка в зоне инсульта, а также на устранение причин, вызвавших нарушение кровотока. При неэффективности применяются хирургические методы.
МКБ-10
Общие сведения
Ишемический спинальный инсульт – остро развившееся нарушение кровообращения в спинном мозге, в основе которого лежит прекращение поступления крови по питающим его сосудам. Характеризуется стойкими неврологическими симптомами. В своей практике со спинальными инсультами невролог сталкивается довольно редко, так как на них приходится всего около 1% от всего числа острого нарушения кровообращения в центральной нервной системе.
Ишемический спинальный инсульт может поражать пациентов самых разных возрастных категорий; нередки случаи, когда патологический процесс имеет место быть у молодых людей в возрасте 30—35 лет. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.
Причины ишемического спинального инсульта
Поражение сердца и сосудов представлено врожденными аномалиями строения сердечно-сосудистой системы и приобретенными поражениями сосудов. Врожденное нарушение может быть связано с недоразвитием спинномозговых сосудов, аневризмами, аномалиями строения аорты, варикозным расширением вен. Приобретенные поражения – атеросклероз стенок сосудов; закупорка просвета артерии тромбом, эмболом; низкое давление в кровеносных сосудах, питающих спинной мозг, вследствие тяжелой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда.
Компрессия извне может осуществляться за счет сдавления аорты и отходящих от нее кровеносных сосудов каким-либо образованием в грудной или брюшной полости. Это может быть беременная матка, увеличенные скопления лимфатических узлов, в которые метастазировала опухоль, или пораженные лимфогранулематозом. Сдавление корешково-мозговых артерий происходит при позвоночной грыже, опухолях спинного мозга, травмах с переломами позвонков.
Ишемический спинальный инсульт может развиться как следствие нарушения техники выполнения операций на позвоночнике или окружающих его тканях, когда для предотвращения кровотечения артерии на долгое время пережимаются хирургическим зажимом. Также причиной острого нарушения кровообращения могут стать спинномозговая анестезия, блокада корешков спинальных нервов при радикулите.
Симптомы
Клинические проявления ишемического спинального инсульта в своем развитии проходят 4 этапа: это стадия предвестников; развитие инсульта; обратное развитие; стадия остаточных явлений.
Стадия предвестников
Этот этап может быть как очень коротким – несколько минут, так и продолжаться длительное время – несколько месяцев. Короткая стадия характерна для внезапной закупорки сосуда тромбом или эмболом, а также для пережатия артерии при травме позвоночника. Длительный период предвестников наблюдается в том случае, если прекращение кровообращения происходит постепенно, например, при росте опухоли или увеличении атеросклеротической бляшки.
К предвестникам ишемического спинального инсульта относятся: перемежающаяся хромота; боли по ходу позвоночника; боли или неприятные ощущения (ползание мурашек, онеменение) по ходу разветвления спинномозговых корешков. Перемежающаяся хромота – так в неврологии называется состояние, для которого характерно появление слабости и онемения в ногах при длительном стоянии или продолжительной ходьбе. Связано оно с возникновением кислородного голодания в участке спинного мозга, ответственном за движение нижних конечностей, из-за недостаточного поступления крови по сосудам.
Развитие инсульта
Скорость развития ишемического спинального инсульта зависит от причины, вызвавшей прекращение кровоснабжения спинного мозга. Если виной этому эмбол или оторвавшийся тромб, но клинические признаки развиваются в течение нескольких минут. В других случаях может наблюдаться нарастание симптомов в течение нескольких часов.
Картина заболевания зависит от того, по какому именно сосуду прекратилось поступление крови к спинному мозгу. Так, например, при закупорке передней спинномозговой артерии развивается паралич конечностей, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, пропадает кожная чувствительность на симметричных участках рук и ног. При нахождении очага инсульта в шейном отделе спинного мозга развивается вялый (со сниженным мышечным тонусом) паралич в руках и спастический (с повышенным мышечным тонусом) паралич в ногах. Если поражены грудные отделы спинного мозга, развивается спастический парез обеих ног, а при локализации очага в пояснично-крестцовых сегментах – вялый парез нижних конечностей, задержка кала и мочи.
Обратное развитие
Обратное развитие симптомов начинается примерно через 1 месяц с момента возникновения инсульта спинного мозга. Оно связано с частичным восстановлением кровоснабжения в поврежденном участке за счет притока крови по артериям из других крупных кровеносных сосудов, а также с восстановлением функций нейронов, которые сумели выжить в очаге инсульта. Обратное развитие характеризуется постепенным снижением уровня расстройства чувствительности, возвращением определенной части произвольных движений в конечностях и нормализацией работы тазовых органов.
Скорость обратного развития и степень восстановления утраченных функций напрямую зависит от места расположения очага ишемического инсульта в спинном мозге и его размеров.
Стадия остаточных явлений
В эту стадию больной переходит примерно через 2 года от момента возникновения заболевания. Для нее характерно наличие стойких неврологических нарушений, которые не имеют выраженной динамики.
Диагностика ишемического спинального инсульта
Диагностировать ишемический спинальный инсульт довольно трудно, так как он по своему проявлению напоминает такие заболевания, как полиомиелит, сирингомиелию, спинальную форму рассеянного склероза, поражение мозжечка. Очень важным является детальное изучение предвестников и скорости развития клинических проявлений. Вместе взятые, они позволяют предположить причину развития нарушения спинномозгового кровообращения.
Знание того, какой сегмент спинного мозга отвечает за произвольные движения и чувствительность в определенных участках тела, помогает установить предполагаемую локализацию очага инсульта. Подтвердить диагноз позволяют инструментальные методы: ангиография; КТ и МРТ спинного мозга; спондилография, миелография; электрофизиологические исследования.
Ангиография дает возможность увидеть, просвет какого кровеносного сосуда сузился или закупорился. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют точно установить, на каком уровне спинного мозга находится очаг инсульта. Спондило- и миелография незаменимы при подозрении на сдавление кровеносного сосуда извне опухолью спинного мозга, межпозвоночной грыжей, обломками позвонков после травмы. Электрофизиологические исследования (ЭМГ и ЭНГ) необходимы для уточнения нарушения иннервации мышц.
Лечение ишемического спинального инсульта
При лечении ишемического инсульта ставятся следующие цели: улучшение кровоснабжения спинного мозга в зоне инсульта; устранение факторов, ставших причиной нарушения тока крови; восстановление утраченных спинномозговых функций. Улучшение кровоснабжения обеспечивается за счет увеличения притока крови по соседним артериям. Для этого назначаются сосудорасширяющие, средства, улучшающие текучесть крови (антиагреганты), венотонизирующие и противоотечные лекарственные препараты. В обязательном порядке назначаются лекарства, способствующие повышению устойчивости ткани спинного мозга к кислородному голоданию.
Устранение факторов, ставших причиной нарушения тока крови, производится консервативным и оперативным путем. Выбор метода лечения зависит от причины, приведшей к развитию спинального инсульта. Если просвет кровеносного сосуда перекрыт тромбом, то назначаются антиагреганты ( ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин). Если причиной спинального инсульта стало пережатие артерии межпозвоночной грыжей, то в этом случае восстановить кровообращение поможет ношение ортопедических корсетов, занятие лечебной физкультурой, физиопроцедуры.
При неэффективности консервативного лечения показано проведение хирургического вмешательства. Оно также необходимо при сдавлении кровеносных сосудов опухолями позвоночника и спинного мозга. Восстановление утраченных спинномозговых функций проводится на стадии обратного развития и включает в себя мануальную терапию, массаж, физиопроцедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Прогноз и профилактика ишемического спинального инсульта
Прогноз при ишемическом спинальном инсульте зависит от площади поврежденного участка спинного мозга и его месторасположения. В 50% случаев при своевременно оказанной медицинской помощи и грамотно проведенной реабилитации можно ожидать практически полного выздоровления пациента или значительного восстановления утраченных функций.
В остальных случаях у больных, перенесших спинальный инсульт, наблюдаются стойкие неврологические нарушения (парезы, параличи, расстройства мочеиспускания и дефекации), которые становятся причиной признания человека инвалидом. Смертельные исходы, как правило, наблюдаются при крупных неоперабельных опухолях позвоночника, тяжелых повреждениях аорты, а также при присоединении осложнений со стороны сердца (инфаркт миокарда) и мочевой системы (уросепсис).
Профилактика ишемического спинального инсульта проводится в следующих направлениях: раннее выявление и лечение заболеваний сердца и сосудов; контроль уровня холестерина крови и недопущение развития атеросклероза; профилактика и своевременное лечение остеохондроза позвоночника, в том числе таких его осложнений, как протрузия и грыжа межпозвоночного диска; немедленное обращение к врачу при появлении хотя бы одного предвестника спинального инсульта; подвижный образ жизни и борьба с ожирением.