избирательность в еде у ребенка что делать
Избирательность в еде у ребенка что делать
Ниже мы привели базовый алгоритм дальнейших действий.
Максимально уточните, каким образом проявляется пищевая избирательность. Ясная формулировка облегчит постановку задачи, а также последующее общение с окружением.
ШАГ 2. Вам нужна сильная команда ребенка
— Члены семьи, проживающие с ребенком
Команда – это не Чип и Дейл, и не «волшебный педагог» из далекой теплой страны у моря, где на четверть бывший наш народ, а те люди, которые живут и работают с ребенком. Семья. Воспитатели детского сада. АВА-терапевты. В команду обязательно входит врач.
Соберите семейный совет, расскажите всем родственникам сложившуюся ситуацию и обсудите как вы справитесь. Заручитесь их пониманием, и, что самое важное, поддержкой.
Что нужно обсудить:
— Педагоги
Например, с воспитателями можно договориться об объемах предлагаемой пищи и о том, как взрослым следует реагировать на отказ.
— Психолог/поведенческий аналитик
Критерий при выборе этого члена команды ─ наличие успешного опыта работы с нарушениями пищевого поведения/пищевыми расстройствами. Лучше всего, найти именно того, кто специализируется в этой области.
Что обязан предпринять ответственный поведенческий аналитик:
— Врачи: педиатр, диетолог, невролог, гастроэнтеролог и т.д.
До начала активных действий необходимо проконсультироваться как минимум с педиатром и диетологом. Педиатр оценит общее состояние и назначит дополнительные исследования, перенаправит к профильным специалистам. Диетолог ответит на вопрос о том, отвечает ли питание возрастным нормам, есть ли дефициты, а также обозначит продукты или сочетания продуктов, которые уже вредят или могут потенциально навредить здоровью ребенка. Невролог определит уровень развития орально-моторных навыков, выявит, есть ли болевой синдром, проблемы с глотанием и жеванием и т.п.
Именно врачебная оценка повлияет на ход дальнейшего вмешательства. Об этом мы поговорим ниже.
ШАГ 3. Медицинское обследование
— Вполне возможно также привлечь к участию сверстников (партнеров по игре), которые согласятся побыть положительными ролевыми моделями во время приемов пищи
Прежде чем начать вмешательство, имея дело с таким комплексным поведением, как пищевое, чрезвычайно важно исследовать медицинские причины и исключить противопоказания. Вполне может обнаружиться рефлюкс, скрытые инфекции верхних дыхательных путей и ЖКТ, болевые синдромы, нарушения иннервации пищеварительного тракта, аллергические реакции, паразиты и т.п.
Какие существуют варианты?
ШАГ 4. Наблюдение
Прежде чем что-либо предпринять, соберите сведения о текущей ситуации, которую вы и планируете изменить. Мы рекомендуем это делать письменно в форме подробного дневника непосредственно после каждого приема пищи в течение трех-пяти дней. Вы также можете заснять несколько эпизодов проблематичного поведения для анализа другими членами команды.
Что следует записывать?
Это поможет сделать выводы о характере режима питания ребенка.
Рекомендуем также отметить такие моменты как состав, цвет и форму, запах, вкус, консистенцию, температуру, происхождение, производителя, характер упаковки, место, способ приготовления и подачи.
Для многих детей с РАС чувствительность к тем или иным признакам является значимым фактором в выборе продуктов. Некоторые стремятся получить специфические ощущения и поэтому переедают соответствующие виды пищи, другие, наоборот, избегают определенной стимуляции.
Отдельно стоит указать, является ли продукт привычным, абсолютно новым или же известным, но ранее отвергнутым ребенком.
Речь об устойчивых поведенческих паттернах, не отделимых от приема пищи и вызывающих сопротивление при попытке внешнего вмешательства. Например, ребенок после каждой ложки выливает следующую на стол и старательно вытирает пятно или же раскладывает приборы причудливым образом.
Список видов поведения (не исчерпывающий):
Зафиксируйте дополнительно, как именно реагируют окружающие на проблематичное поведение.
| Бабушка убирает холодец и дает блинчики с вареньем |
| Отец выгоняет Васю из кухни в его комнату. |
| Все сидящие за столом начинают уговаривать Сережу попробовать свекольник. |
ШАГ 5. Выбор продуктов питания и постановка целей
При отборе продуктов питания руководствуйтесь рекомендациями диетолога или педиатра. Составьте набор из 15-20 видов пищи, максимально питательных при сравнительно меньших объемах. Дополнительными критериями послужат: распространенность или популярность, простота в приготовлении, возможность гармоничного сочетания с привычным рационом, относительная совместимость с предпочтениями ребенка, вероятность того, что ребенок согласится попробовать.
ШАГ 6. Подготовка среды к вмешательству
Перед началом вмешательства озаботьтесь организацией времени, пространства и участников. Важно создать предельно структурированную среду. Она должна быть ясна («время приема пищи») и предсказуема для ребенка.
| Рекомендация | Пояснение | Пример |
| Одна обучающая сессия в день | Не пытайтесь вводить новые продукты в каждый прием пищи. Выберите конкретный временной промежуток. | Час дня, за полчаса до обеда. |
| Время сессии. Вся еда в доме (особенно любимая) под строгим контролем взрослого |
При необходимости сначала введите режим питания, убрав свободный доступ к еде.
Запланируйте сессию так, чтобы не прерывать высокомотивационные занятия ребенка (просмотр мультфильмов и т п.). Пусть тренировочная сессия, например, станет частью визуализированной рутины.
Или инструктор показывает планшетку «сначала-потом».
Расстройство избирательного питания
Расстройство избирательного питания на первых этапах легко принять за детские капризы. Малыш ест одни продукты, а от других отказывается. Со временем его рацион становится ограниченным. Это является расстройством пищевого поведения и требует медицинского вмешательства. Специалисты ЦИРПП проводят лечение комплексно: устраняют психические причины, вызвавшие заболевание, борются с физическими последствиями болезни, восстанавливают питание
Содержание статьи:
Что такое расстройство избирательного питания?
В международной медицинской практике это заболевание звучит как «избегающее/ограничивающее расстройство потребления пищи» (ARFID, ИОРПП). Оно выражается в отказе человека от определенных продуктов. Со временем их перечень растет, а рацион пациента сужается до нескольких наименований.
После последнего пересмотра Международной классификации болезней (2019 г.) ИОРПП было включено в МКБ-11. В психиатрических справочниках оно появилось в 2013 году.
Такое пищевое поведение характерно для детей. Сначала оно маскируется под безобидные шалости, но капризы с возрастом проходят, а РПП только усугубляется. Реакция на «неугодную» пищу может быть разной. 
Как проявляется избирательное питание?
Для своевременного обращения за помощью родителям важно понять, где заканчивается баловство и появляются симптомы избирательного питания:
Ребенок не может объяснить, почему он не ест. На сознательном уровне мотивы для него недоступны.
Как меняется аппетит?
Если родители сомневаются, капризничает ребенок или действительно болеет, стоит проследить за его питанием. Часто маленький привереда отказывается от одних блюд, но с удовольствием поглощает другие. Аппетит у него хороший, к удовлетворению базовой потребности он все же стремится. Ребенок получает необходимые растущему организму вещества, если семья принимает его условия и предлагает альтернативу невкусным блюдам.
У больного же аппетит пропадает от вида неприемлемой пищи. Понимая, что сможет съесть ограниченное количество еды, он бессознательно отказывается от естественной потребности. Если ребенок принимает только один продукт, он будет наедаться им. В результате развивается дефицит питательных веществ, поскольку черпать их неоткуда. 
Бывает ли ИОРПП у взрослых?
Нарушения в питании у взрослых схожи по симптомам. С ARFID легко спутать орторексию. При этом заболевании человек тоже ест только определенную еду.
Однако есть несколько отличий:
Сходный с ARFID симптом отмечается и при булимии. Пациенты тоже делят еду на «хорошую» и «плохую». Однако от «плохой» они не отказываются, а используют ее в качестве наказания.
Причины расстройства избирательного питания
Поскольку болезнь относительно новая и малоизученная, выявить объективные причины ее возникновения пока не удалось. Медики только пришли к выводу, что природа ее – сугубо психическая.
Диагноз ИОРПП не ставится, если избирательное питание объясняется:
Если невозможно логически объяснить, почему ребенок не употребляет отдельно взятые продукты, есть основания подозревать расстройство пищевого поведения. 
Какие факторы могут спровоцировать ИОРПП?
Психиатры полагают, что избирательным питанием ребенок демонстрирует внутренний конфликт.
Присутствует травмирующий фактор, но малыш не может словами выразить, что для него неприемлемо:
Он выражает это через отказ от части еды, не придавая значения ее видам. Суть – в символическом делении на хорошее и плохое. С определенными продуктами бывают связаны страхи, с которыми ребенок не способен справиться самостоятельно. Он неосознанно запоминает, что было на столе в тот момент, когда произошло травмирующее событие. В дальнейшем на эту пищу формируется реакция отторжения.
Реже пациенты испытывают страх непосредственно перед едой. Дети, услышав рассуждения вегетарианцев, начинают ассоциировать животную пищу с убийством. Аналогичному риску подвержены малыши, видевшие живую корову или свинью, которая потом попала на стол. 
Что будет, если не лечить?
Избирательное питание приводит к дефициту полезных веществ. В норме рацион человека должен быть разнообразным, поскольку из одной группы продуктов нельзя получить все витамины и микроэлементы. Если какую-либо категорию исключить, организм начнет страдать от нехватки веществ. В случае с ИОРПП исключается не одна, а сразу несколько категорий продуктов. Нередко ежедневное меню больного сводится к одному и тому же продукту.
Нежелательная еда вызывает психическое отторжение, поэтому пациент теряет аппетит.
Для поддержания жизнедеятельности больных приходится применять парентеральное питание. Если не устранить исходную (психическую) причину расстройства, может развиться зависимость от такого способа питания.
Выявление заболевания
Диагностика начинается со сбора анамнеза. Родители подробно рассказывают врачам, в чем выражается избирательное питание, когда симптомы недуга стали проявляться. Важно выявить событие, ставшее триггером расстройства.
Если проблема распознана своевременно, признаки будут только психическими. В запущенных случаях могут присутствовать и соматические проявления.
Поэтому врач обращает внимание на:
Диагностический комплекс включает измерение роста и веса, общий и биохимический анализы крови, первичное неврологическое обследование. При обнаружении отклонений ребенок направляется к узким специалистам. 
Как дифференцировать от других РПП?
Избирательное расстройство пищевого поведения обладает отличительными признаками.
При первичном обследовании важно исключить другие РПП, особенно если речь идет не о маленьком ребенке, а о подростке:
Подростки с расстройством избирательного питания редко переживают относительно своего внешнего вида. Отказ от определенных продуктов у них не связан с целью похудения.
Как лечить ИОРПП?
Основной метод лечения расстройства избирательного питания – когнитивно-поведенческая терапия. Ее главная задача – выявить мысли, запускающие неправильную эмоциональную реакцию.
В процессе взаимодействия с врачом пациенту предстоит:
В ответ врач предложит более рациональную реакцию на происходящее. Он подскажет, как справиться со стрессом, не проецируя это на еду. Сформированный у пациента шаблон поведения и мышления предстоит разрушить. Тогда приемы пищи станут восприниматься как акты удовлетворения естественной потребности, а не как способы отражения внутреннего мира.
В среду, 24 ноября, главный врач ЦИРПП, врач-психиатр Коршунова Анна Александровна и старшая …
Нервная булимия — это расстройство пищевого поведения, которому присущи эпизоды переедания …
Несмотря на важность раннего лечения нервной анорексии, очень мало известно о барьерах, …
Есть несколько видов расстройств пищевого поведения, и переедание – один из них. Переедание …
«Если бы ты был девушкой, я бы сказала, что ты страдаешь анорексией». Эти слова сказала 17-летнему …
Самосострадание действительно важно во время выздоровления. Сострадание к себе – это отношение …
Избирательность в еде у детей. Взгляд нейропсихолога. Причины и пути помощи.
Я давно обратила внимание на то, что существует определенная связь между отказом ребенка от определенных видов пищи и особенностями его эмоциональности. Особо впечатляющие случаи, когда рацион ребенка ограничивается всего несколькими продуктами, обычно сочетались с раздражительностью и даже агрессивностью и, практически всегда, с тревожностью ребенка.
Не так давно меня попросили сделать доклад о связи между поведением и питанием, и я взяла тему избирательности в еде, чтобы поближе с ней познакомиться, и попробую представить результаты своих изысканий.
Я обратилась к Интернету, чтобы посмотреть что-нибудь по теме, и сразу наткнулась на массу красочных историй.
Беспокойство, как правило вызывают две вещи: ухудшение в состоянии здоровья ребенка и то, что это существенно ограничивает социализацию ребенка и семьи. Представьте себе, что будет, если ребенок, который ест только пять продуктов, да еще и приготовленных определенным образом, попадет в реанимацию, например, куда не пронесешь домашнюю еду? Я уже молчу про санатории, лагеря, длительные поездки, когда семья питается не дома и т.д.
Итак, избирательность ребенка в еде – отказ от употребления в пищу определенных продуктов, который может принимать формы существенного ограничения рациона ребенка (в некоторых особых случаях до 5 продуктов).
С некоторых недавних пор (в 2013 году), в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям (в нашей стране врачи его используют как дополнительное руководство) появился соответствующий диагноз Расстройство, связанное с избеганием/ограничением приема пищи» (Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), DSM-V, 2013, 307.59, F50.8).
Основные критерии этого расстройства:
А. Нарушение питания или кормления (например, отсутствие интереса к приёму пищи или к самой еде; избегание определенных продуктов на основании их сенсорных качеств (например, цвета, запаха, консистенции и т.д. – О.С.); беспокойство по поводу опасных для здоровья последствий приема пищи), проявляющееся в постоянном недостатке удовлетворения питательных и/или энергетических нужд, связанном с одним (или более) признаком из следующих:
В. Расстройство не связано с недоступностью пищи или с ограничениями со стороны культурных традиций.
С. Расстройство не наблюдается только лишь в период нервной анорексии или булимии и не связано с переживанием из-за фигуры и веса.
D. Расстройство не является частью другого психического заболевания, усиливаясь в периоды обострений.
Расстройство, когда отказ от пищи связан с какими-то ее сенсорными характеристиками, возникает обычно в течение первого десятилетия жизни ребенка. Расстройство, когда отказ от пищи связан с беспокойством по поводу опасных последствий ее приема, может возникнуть в любой момент жизни человека.
Считается, что на возникновение расстройства могут влиять детско-родительские отношения, например, насильственное кормление, угрозы и конфликты во время или после приема пищи, связанные с отказом ребенка от еды и другие воспитательные ошибки.
Нужно иметь в виду, что избирательность в еде может не выходить за рамки нормы. Например, для детей 2-3 лет вполне естественна привередливость в еде. Избирательность в еде, когда она действительно создает серьезные проблемы для ребенка и семьи, может сочетаться с другими психическими расстройствами или быть симптомом в их структуре, поэтому консультация врача необходима, чтобы он мог отделить «зерна от плевел» и помочь выработать правильную тактику сопровождения пациента.
Одним из самых распространенных психических расстройств, сочетающихся с ARFID является тревожное расстройство. Оно наблюдается примерно у 70% детей с ARFID (Nicely et al., 2014). Довольно часто ARFID сочетается с расстройствами аутистического спектра (13%, Nicely et al., 2014). По разным оценкам около 90% детей с ранним детским аутизмом испытывают проблемы с питанием разного рода (Kodak, Piazza, 2008), около 70% демонстрируют избирательность в еде (Twachtman-Reilly et al, 2008).
Так откуда у ребенка может появиться избирательность в еде?
Давайте попробуем разобраться, как осуществляется выбор объекта удовлетворения пищевой потребности?
При этом объектом наших устремлений может стать только что-то потенциально приятное и, естественно, безопасное.
А как наш организм узнает – пригодным или не пригодным для еды является объект? По началу, к сожалению, методом проб и ошибок. Не попробовав трудно определить что вкусно, а что отвратительно. Правда, у маленького ребенка есть родители, которые кормят его, не спрашивая, нравится ему что-то или нет, заставляя попробовать что-то новое. Первым питательным объектом у большинства является материнское молоко, которое довольно вкусно, потому что имеет сладкий привкус и не имеет горького. Горький или сильно кислый вкус сигнализируют нашему организму, что объект потенциально опасен, может быть ядовитым и для ребенка вполне естественно не есть горькое или кислое. Горький привкус содержится в некоторых овощах, например, в редисе, капусте, сельдерее, репчатом луке, брокколи, шпинате. Ребенку это может не понравиться и у него нет оснований доверять взрослым, которые подсовывают ему всякую пакость, особенно, если это происходит регулярно.
Если организм встречается с чем-то вкусным, сладким, то в мозг поступает сигнал, который стимулирует выделение таких веществ как эндорфины и энкефалины. Действие этих веществ связано с переживанием удовольствия. Об этом тут же поступает сигнал в другие структуры мозга, активизируя мозговую систему награды и подкрепления (Brain reward system), которая заставляет нас сконцентрировать внимание и запомнить этот приятный объект. Чем чаще мы с ним будем встречаться, тем лучше его запомним и, при новой встрече, наш мозг уже заранее начнет выделять эндорфины и энкефалины в предвкушении удовольствия, а мозговая система награды и подкрепления будет заставлять нас действовать. Психологи, занимающиеся поведением, называют этот процесс «положительное усиление». Какие-то наши действия награждаются, и мы стремимся их совершать снова и снова. Если же приятный объект вдруг надолго исчезнет из нашего поля зрения, и заменить его будет нечем, мы начнем испытывать страдания, а наша мозговая система награды и подкрепления будет требовать от нас действий, направленных на поиск и возвращение в жизнь удовольствия и гармонии. Так мы можем стать зависимы, например, от сладостей.
Я ем мало сладкого, однако, когда я полностью лишаю себя углеводов, сажусь на диету, мой мозг начинает посылать мне всякие соблазнительные сны и мысли. Через неделю мне кажется, что предел моих мечтаний – кусок кремового торта. Я прямо во сне вижу, как поедаю его с урчанием.
Избирательность в еде может являться результатом «положительного усиления».
Сладкая пища может не только вызвать переживание удовольствия, но и снизить беспокоящее чувство тревоги, вызвать релаксацию. Не даром, именно сладкая пища столь привлекательный для ребенка объект и чаще всего используется для награждения ребенка за желательное поведение и служит средством манипуляции («Если сделаешь как я скажу, получишь конфетку»).
В принципе, у очень тревожного человека, любой вид пищи может стать объектом выбора, если в какой-то момент будет установлена связь этого вида пищи с комфортным состоянием индивиддума. Выпил стакан воды и вдруг почувствовал временное облегчение. Высокая степень тревоги обостряет внимание и, к сожалению, одновременно как цемент фиксирует случайные ассоциации, приводя нас к ложным выводам. По этому механизму происходит формирование и закрепление многих снижающих тревогу действий и ритуалов. Существует подход, рассматривающий навязчивые действия как вариант зависимого поведения (Grassi et al., 2015).
В этом случае избирательность в еде будет связана с требованием соблюдения определенных условий. Например, определенным образом приготовленная еда, определенным образом сервированный стол и т.д. Также она может сочетаться с другими видами навязчивых движений и действий.
Ярко выраженная склонность к поведению, основанному на «положительном усилении» связана с уровнем фетального тестостерона (Laricchiuta, Petrosini, 2014). Такое поведение называется «поведением достижения» и коррелирует с импульсивностью, склонностью к рисковому поведению без достаточной оценки возможных последствий. Определенные виды избирательности в еде, в частности, связанные со стремлением к потреблению только сладостей, могут отмечаться у детей с некоторыми формами СДВГ, проявляющимися в повышенной импульсивности, или у лиц, имеющих когнитивные нарушения. О связи ARFID с СДВГ и задержкой умственного развития свидетельствуют некоторые исследования (Nicely et al., 2014).
На мозговом уровне у лиц с ярко выраженным «поведением достижения» можно видеть интенсивную активацию структур, входящих в систему подкрепления, в сочетании со сниженной активностью лобной коры, обеспечивающей произвольную регуляцию поведения. Характерным для поведения достижения является интенсивное выделение дофамина (Laricchiuta, Petrosini, 2014) – вещества, непосредственно обеспечивающего высокий уровень мотивации и переживание страстного желания.
А теперь давайте разберемся, как формируется поведение избегания, откуда возникает нежелание что-то пробовать, отвращение.
На мозговом уровне поведение избегания возникает в ответ на «отвратительные» стимулы, посредством активности, возникающей в лимбической системе мозга и, в частности, в структуре, именуемой «миндалина». Миндалина получает информацию от всех сенсорных систем и выполняет быструю оценку потенциальной опасности того или иного объекта или явления для организма (Damasio, 1994; Fuster, 2001). Миндалина посылает информацию в кору островка, которая связана с переживанием чувства отвращения, и в лобную кору, которая быстро формирует ответ в виде избегающего поведения. Второй системой мозга, принимающей участие в формировании поведения избегания, является система, структуры которой выделяют ацетилхолин – вещество, влияющее на мозговую систему награды и подкрепления и приводящее к затормаживанию всех видов активности, направленных на достижение (Laricchiuta, Petrosini, 2014). Некоторые индивидуумы с рождения предрасположены к поведению избегания в большей степени, чем к поведению достижения. Интересно, что на такую предрасположенность может повлиять повышенный уровень гормонов стресса и сниженный уровень серотонина («гормона радости») у беременной и кормящей матери (Zoratto et al., 2013).
Роль базовой или ситуативной тревоги в формировании избегающего поведения.
Переживание чувства тревоги связано с активностью лимбической системы мозга, в частности, миндалины и гиппокампа, а также структур лобной коры (Park et al., 2016). Активность миндалины, как мы уже знаем, ассоциируется с обработкой значимой информации, в первую очередь, угрожающих стимулов, и активно вовлечена в поведение избегания. При ее поражениях переживание опасности становится менее интенсивным (Adolphs, 2010). Активность гиппокампа играет существенную роль в переводе информации из кратковременной в долговременную память. При его поражениях наблюдается Корсаковский синдром. Также известно, что активность гиппокампа способствует быстрому закреплению условной связи, особенно в сочетании с активностью миндалины (Dolcos, Denkova, Dolcos, 2012), а запоминание эмоционально насыщенной информации осуществляется эффективнее по сравнению с запоминанием нейтральной. Активность лобной коры необходима для формирования сложных форм целенаправленного поведения (об этом столько всего написано, что даже не знаю, на кого ссылаться).
Высокий уровень ситуативной тревоги способствует быстрому формированию гипотезы о связи стимула и нежелательных последствий и закреплению избегающего поведения.
В этом случае избирательность в еде имеет связь с определенным событием, которую не всегда просто установить. Это может быть ожег рта и глотки (слишком горячая еда), сильное чувство кислоты или горечи (попался зловредный овощ), прием пищи после хирургического вмешательства на слизистой гортани (больно глотать), случайное подавление куском еды (страх смерти обеспечен), конфликт в момент приема пищи (просто сочетание еды и негативных эмоций) и др. Важно помнить, что неправильное поведение взрослых во время кормления считается одним из существенных факторов риска в формировании ARFID.
Ребенок с повышенным базовым уровнем тревожности будет демонстрировать избегающее поведение не только в еде. Это может проявляться также в избегании социальных контактов, в наличии разного рода страхов и использовании различных компенсаторных механизмов, связанных с потребностью держать все под контролем. Например, родители отмечают, что детей невозможно привлечь к чему-нибудь внезапно, без предупреждения, даже если это что-то интересное и хорошее. Их обязательно нужно информировать обо всем заранее.
Роль измененной чувствительности в формировании избегающего поведения
Повышенная чувствительность к вкусовым, обонятельным, тактильным, болевым, температурным и даже звуковым и зрительным стимулам обычно сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями (стимулы, приемлемые для нормы, переживаются как сверхсильные) и может привести к быстрому формированию условной связи между конкретным видом пищи и неприятным переживанием.
В том, как это скажется на выборе объектов избегания, большую роль играет возраст ребенка. Примерно до 2,5 лет дети воспринимают объекты целостно, не разделяя их на отдельные свойства. В результате, отношение к определенному свойству легко распространяется на весь объект или объекты этого класса (например, попробовав горький огурец, ребенок может решить, что все зеленые длинные предметы, которыми родители хотят его накормить, горькие). Представления о классах у детей в возрасте до 5-6 лет (а иногда и у более старших) тоже довольно своеобразное. Например, они могут не понимать разницу между овощами и фруктами, но четко делить еду на зеленую, красную, белую и т.д. Любое явное свойство объектов внешнего мира может казаться ребенку главным, а объекты, обладающие этим свойством, будут объединяться.
Роль лимбической системы мозга в формировании избегающего поведения:
При гиперактивности лимбической системы разнообразные виды чувствительности обострены. Чаще всего это обонятельная, вкусовая и звуковая чувствительность. Возможно, это связано с тем, что корковые концы обонятельного, вкусового и слухового анализаторов прилежат к гиппокампу, являющемуся частью лимбической системы) и имеют тесные связи с другими структурами лимбической системы.
В этих случаях чаще всего избирательность в еде достаточно четко связана с определенными свойствами пищи (например, отказ от твердой пищи) и возникает до 2,5 лет. Среди особенностей поведения ребенка при этом выявляются дополнительные черты, такие как непереносимость определенного рода стимулов (громких звуков, прикосновений) и могут наблюдаться другие виды избирательности и консерватизма (например, отказ от шершавой одежды). Если у ребенка отмечается гиперактивность лимбической системы, то в поведении отмечаются выраженные трудности эмоциональной регуляции, раздражительность.
И последний и, пожалуй, самый важный вопрос, который бы хотелось обсудить, что же с этим всем делать?
В большинстве случаев, когда избирательность в еде носит явно болезненный характер и мешает ребенку нормально существовать в обществе, необходимо комплексное сопровождение пациента, включающее наблюдение невролога (а в некоторых случаях и психиатра), диетолога и других врачей, которые смогут исключить соматические заболевания, ведущие к появлению избирательности (например, гастроэнтеролога), работу психолога.
Приведу лишь один пример, почему избирательность в еде требует не только профильных специалистов:
Ко мне по телефону обратилась мама маленького мальчика, который вдруг стал отказываться от еды и, самое страшное, от питья. Мама сообщила, что у мальчика и так большие сложности с едой, так как он аллергик, а тут и вовсе невозможно стало его накормить. Кроме того появились и другие тревожные симптомы. Он стал себя вести как-то неадекватно: требовать, чтобы его посадили в ванну в одежде, стал криком реагировать на любимые игрушки. Конечно, первая мысль была, что ребенку срочно требуется консультация психиатра. Когда мальчик пришел к врачу выяснилось, что все его тело покрыто корками и, похоже, что слизистые тоже. Ему было просто очень больно и есть, и пить, и хотелось как-то избавиться от кожного зуда, но непосредственный контакт с водой доставлял ему мучения, поэтому он хотел сидеть в ванне в одежде. Очевидно, что ни психолог, ни невролог, ни психиатр не мог бы ему помочь. При этом даже мама, которая знала своего малыша вдоль и поперек, первым делом подумала, что у него что-то не в порядке с психикой, а психика-то тут была ни при чем.
Методы поведенческой терапии (лучше всего подходят, если не изменена чувствительность, но есть определенная закрепившаяся в поведении избегающая реакция):
1) Подкрепление в случае, когда ребенок пробует какой-либо новый вид пищи. Например, можно завести специальную доску почета (или «тарелку славы»), куда наклеивать либо изображение того продукта, который ребенок попробовал, либо просто интересную для ребенка наклейку. Этот способ будет усиливать желательное поведение – пробовать что-то новое. Поведенческие психологи назвали бы такой способ «позитивным усилением», когда мы усиливаем поведение через позитивные с точки зрения ребенка последствия. В данном случае позитивным последствием будет эмоциональное поощрение.
2) Игнорирование нежелательного поведения (криков, истерик, ухода из-за стола или расшвыривания пищи) и продолжение своей линии при одновременном соблюдении пункта 1. Этот подход будет назван «негативным ослаблением». Ребенок не получает позитивных с его точки зрения последствий (например, не добивается того, чтобы ему дали только вкусное и перестали предлагать то, что он не хочет) и его нежелательное поведение ослабевает без подкрепления.
Сенсорно-интегративные методы, направленные на расширение рациона и изменение чувствительности.
Психотерапевтические методы:
1) Индивидуальная психотерапия. Необходима, когда избирательность идет в контексте тревожного поведения или в тех случаях, когда ребенок пережил травматический опыт, связанный с едой. В работе при этом могут использоваться:
— Специальные пособия, помогающие ребенку научиться справляться со стрессовыми ситуациями, связанными с едой, создать позитивный настрой (позитивные ритуалы, помогающие попробовать новую еду) с помощью специальных сказок, песен.
— Привлечение любимых героев, которые сами пробуют новую еду.
— Повышение мотивации и ослабление негативной эмоциональной окраски приема пищи через игры с едой, совместное приготовление еды, специальное забавное оформление процесса еды, поддержание усилий ребенка (тарелка славы).
— Использование любимой еды в качестве награды за то, что съел что-то новое.
— Очень важно, чтобы сам процесс приема пищи был как можно более позитивным, поэтому никаких скандалов, конфликтов, ссор в этот период быть не должно, если родители хотят помочь ребенку справиться с избирательностью в еде.
2) Семейная психотерапия. Необходима, когда пищевое поведение служит способом манипуляции родителями и ведет, в основном, к тому, что ребенок ест только вкусненькое. Сладость иногда используется родителями как способ успокоить раздраженного ребенка и служит позитивному усилению нежелательного поведения. В частности, психолог может использовать анализ поведения родителей с целью выявить типичные ситуации, когда нежелательное поведение подкрепляется взрослыми и предложить способы изменения воспитательных приемов.
Немного подробнее о методах сенсорной терапии избирательности в еде можно посмотреть в статье Шарона Сермака: http://specialtranslations.ru/picky-eating-in-children-with-autism-spect.
Ссылки на источники:
Adolphs R. What does the amygdala contribute to social cognition? // Ann N Y Acad Sci. 2010 March4 1191(1):42-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2871162/
Damasio A. Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain. First Edition: Picador, 1994. 312 p.
Dolcos F., Denkova E., Dolcos S.. Neural correlates of emotional memories : A review of evidence from brain imaging studies. Psychologia. 2012. 55(1): 80-111.