к чему относится блуждающий нерв

К чему относится блуждающий нерв

Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

Грудной проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

Блуждающий нерв. Топография блуждающих нервов

Правый блуждающий нерв, n. vagus dexter, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

Левый блуждающий нерв, n. vagus sinister, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого легкого и ложится на переднюю стенку пищевода.

Источник

Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации

Блуждающий нерв является основным компонентом вегетативной нервной системы. Поливагальная теория рассматривает этот нерв как две структурно и функционально раздельные ветви – вентральную и дорсальную. Дорсальная ветвь существует у большинства позвоночных.

Abstract. The vagus nerve is the main component of the autonomic nervous system. According to polyvagal theory, this nerve is considered as two structurally and functionally separate branches, ventral and dorsal. The dorsal branch is found in most vertebrates. It is associated with primary survival strategies in conditions of severe stress, forcing to «play dead in order to survive». The ventral branch is characteristic of mammals and has an inhibitory effect on the sympathetic pathways to the heart and thus promotes calm and prosocial behavior. This branch ensures the functioning of the esophagus, bronchi, larynx and pharynx. We studied the functional state of the ventral branch, considering that it is the one innervating the soft palate muscle and the muscles of the uvula. As a working hypothesis, we assumed that the dysfunctional state of the above muscles is found in functional disadaptation of the ventral branch of the vagus nerve and in the regulatory reflex mechanisms of the nervous system, i.e. in «neurological disorganization». Neurological disorganization was detected in a fifth of those examined. In this group, dysfunctional condition of the uvula and the soft palate was significantly more common than in normal neurological organization. Therefore, we recommend to use the detection of a tilt of the uvula and unilateral sagging of the soft palate at rest and during exercise as a reliable visual indicator for the diagnosis of neurological disorganization. In conditions of normal neurological organization, the most sensitive diagnostic indicator of functional disadaptation of the ventral branch of the vagus nerve is unilateral sagging of the soft palate when makingg the sound «a-a-a». We recommend to use the results obtained to diagnose neurological disorganization and functional disadaptation of the ventral branch of the vagus nerve. For citation: Petrov P. I., Averyanov S. V., Iskhakov I. R., Timergalina A. T., Isaeva A. I. Сondition of the uvula and soft palate as an indicator of ventral branch of the vagus nerve function and neurological disorganization in dentists and dental students // Lechaschi Vrach. 2021; 10 (24): 11-15. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.002

Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации у врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета

Резюме. Блуждающий нерв является основным компонентом вегетативной нервной системы. Поливагальная теория рассматривает этот нерв как две структурно и функционально раздельные ветви – вентральную и дорсальную. Дорсальная ветвь существует у большинства позвоночных. Она связана с первичными стратегиями выживания в условиях сильного стресса, заставляя «притворяться мертвым, чтобы выжить». Вентральная ветвь характерна для млекопитающих и оказывает тормозящее влияние на симпатические пути к сердцу, тем самым способствуя спокойному и просоциальному поведению. Эта ветвь обеспечивает функционирование пищевода, бронхов, гортани и глотки. Мы изучали функциональное состояние вентральной ветви, учитывая, что именно она иннервирует мышцу, поднимающую нёбную занавеску и мышцы нёбного язычка. В качестве рабочей гипотезы предположили, что дисфункциональное состояние вышеперечисленных мышц встречается при функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва и регуляторных рефлекторных механизмах нервной системы, то есть при неврологической дезорганизации. У пятой части обследованных была выявлена неврологическая дезорганизация. Среди представителей этой группы дисфункциональное состояние нёбного язычка и нёбной занавески встречалось значительно чаще, чем при нормальной неврологической организации. Поэтому выявление наклона нёбного язычка, одностороннего провисания нёбной занавески в покое и при нагрузке рекомендуем использовать как достоверный визуальный индикатор диагностики неврологической дезорганизации. При нормальной неврологической организации самым чувствительным индикатором диагностики функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва является одностороннее провисание нёбной занавески при произнесении звука «а-а-а». Полученные результаты рекомендуем использовать для диагностики неврологической дезорганизации и функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва.

Вегетативная нервная система (ВНС) состоит из двух основных ветвей – симпатической и парасимпатической. Основным компонентом этой системы является блуждающий нерв. Поливагальная теория рассматривает этот нерв как две структурно и функционально раздельные ветви – вентральную и дорсальную, обе из которых начинаются в продолговатом мозге. Эта уникальная теория была разработана и предложена профессором психиатрии и директором Центра мозга и тела в Университете Иллинойса (Чикаго) Стивеном Порджесом [1]. В основе поливагальной теории лежит следующий принцип. ВНС реагирует на телесные ощущения и средовые стимулы посредством трех невральных контуров. Они запускаются в определенном порядке и отвечают на стимулы специфическим образом. Три контура (в эволюционном порядке от древнейших к новейшим) – это дорсальный вагальный контур, который берет начало в дорсальном моторном ядре, ветвь не миелинизирована и существует у большинства позвоночных. Она связана с первичными стратегиями выживания [2]. При внешней угрозе в условиях сильного стресса этот невральный контур связан с иммобилизационным поведением, т. е. заставляет жертву притворяться мертвой, чтобы выжить, сохраняя свои метаболические ресурсы.

Второй невральный контур характеризуется симпатической нервной системой, которая может увеличить метаболический выход и подавить влияние дорсального вагального контура, чтобы стимулировать мобилизационное поведение, необходимое для борьбы или бегства.

Третий – вентрально-вагальный контур – характерен для млекопитающих. Эта более развитая ветвь, связанная с социальным взаимодействием и самоуспокаивающим поведением [3], берет начало в двойном ядре и является миелинизированной, что дает большую управляемость и скорость реакции. Эта ветвь предоставляет первичное управление наддиафрагмальными внутренними органами, такими как пищевод, бронхи, гортань, глотка. Предполагается, что вентральный вагальный контур служит субстратом для развития сложных социальных форм поведения. Кроме того, этот контур у млекопитающих оказывает тормозящее влияние на симпатические пути к сердцу и тем самым способствует спокойному и просоциальному поведению. Так как ветви глоточного сплетения, то есть вентральная ветвь блуждающего нерва, иннервируют мышцу, поднимающую нёбную занавеску (НЗ) и мышцы нёбного язычка [4, 5], мы изучали состояние вентральной ветви блуждающего нерва, исследуя функциональное состояние этих мышц.

В качестве рабочей гипотезы мы предположили, что дисфункция вышеперечисленных мышц встречается не только при функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва, но и при функциональной дезадаптации регуляторных рефлекторных механизмов нервной системы, то есть при неврологической дезорганизации [6].

Целью данного исследования было изучить частоту встречаемости асимметричного положения нёбного язычка и одностороннего провисания мышц НЗ в покое и во время нагрузки среди стоматологов и студентов как визуальный индикатор функционального состояния вентральной вагальной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации.

Материалы исследования

Под нашим наблюдением находились 230 добровольцев от 20 до 61 года, их средний возраст составлял 27,54 ± 10,98 года, 37,39% (86) мужчин и 62,61% (144) женщин. Из них 65,65% (151) были студентами стоматологического факультета Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), 34,35% (79) – врачами-стоматологами, обучающимися на кафедре ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами Института дополнительного профессионального образования БГМУ. Из студентов 63,58% (96) были женщинами, 36,42% (55) – мужчинами; из врачей было 60,80% (48) женщин и 39,24% (31) мужчин.

Методы исследования

Так как двигательные волокна глоточной ветви блуждающего нерва иннервируют нёбный язычок и мышцы, поднимающие НЗ, эти мышцы мы использовали как визуальный индикатор функционирования вентральной ветви блуждающего нерва. При благоприятном функционировании нерва нёбный язычок в покое, при нагрузке и при троекратном отрывистым произнесении звука «а-а-а» располагается симметрично, то есть прямо. При дисфункции блуждающего нерва верхушка язычка наклоняется в здоровую сторону. В норме НЗ равномерно напрягается по обе стороны язычка, то есть находится в оптимальном тонусе, при дисфункции в покое и при нагрузке провисает со стороны дисфункции.

Угол наклона язычка рассчитывали в градусах. Измерения проводили в состоянии покоя и при нагрузке, наложив на проекцию язычка транспортир – инструмент для измерения углов.

Также одновременно фиксировали одностороннее провисание НЗ в покое и при нагрузке. Если глоточная ветвь блуждающего нерва (вентрально-вагальный контур) хорошо функционировала с обеих сторон, то мышцы, поднимающие НЗ, напрягались симметрично и оба свода мягкого нёба равномерно поднимались. При осмотре для лучшего обзора использовали фонарик (достаточно приложения «фонарик» на мобильном телефоне).

Неврологическую дезорганизацию определяли на примере функциональной асимметрии полушарий головного мозга, выделяя доминирующую руку и доминирующий глаз. Кортикальная полушарная доминанта начинает развиваться приблизительно с 3 лет и завершается к 5-8 годам. Доминанта начинает проявляться с выбора руки, за которым следует выбор доминантных глаза, стопы и уха. Это значит, что взрослый человек с нормальной неврологической организацией должен иметь правостороннюю или левостороннюю доминанту руки, глаза, стопы и уха [7].

Доминантную руку определяли следующим образом: мужчинам предлагали выбрать, в какую руку в момент опасности он возьмет щит, а в какую меч. Меч, как правило, выбирают доминантой рукой. Женщинам предлагали выбрать, какой рукой в момент опасности она будет держать своего ребенка (не доминантная рука) и какой будет обеспечивать безопасность себе и ребенку (доминантная рука).

Доминантный глаз определяли следующим образом. Обследуемый одновременно обоими глазами прицеливался на предлагаемый объект, например, ручку на вытянутой руке. Затем по очереди закрывал то один глаз, то другой. При закрытии какого глаза, правого или левого, точка прицела смещалась, тот глаз и признавали доминантным.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли путем вычисления непараметрического метода χ 2 – критерия Пирсона, критерия знаковых рангов Вилкоксона с конвертацией критерия в величину z, средних арифметических величин (M ± m). Использовали программный продукт IBM SPSS Statistics, 20-й версии. В ходе анализа строили таблицы и диаграммы.

Результаты и обсуждения исследования

На начальном этапе нашего исследования при осмотре нёбного язычка и НЗ мы заметили, что часто после многократного произнесения звука «а-а-а-а» амплитуда асимметрии мышц у многих уменьшалась. По нашему мнению, в это время происходит стимуляция (физическая тренировка) мышц мягкого нёба, вследствие чего уменьшается или иногда полностью исчезает мышечная асимметрия. Поэтому для чистоты эксперимента и достоверности полученных результатов звук «а» произносили не больше трех раз, фиксировали при этом только повторяющееся устойчивое положение мышц.

После первоначального анализа полученных результатов обнаружилось, что среди обследованных преобладает симметричное положение язычка: в покое – 79,14% (182/230), при нагрузке – 66,96% (154/230); НЗ: в покое – 56,09% (129/230), при нагрузке – 55,22% (127/230). У 75,2% (173/230) обследованных выявлен правый доминантный глаз, у 23,91% (55/230) – левый.

В материалах значимой разницы между половой принадлежностью, студентами и стоматологами не обнаружили.

По полученным результатам случаи наклона язычка в правую или левую стороны, провисания НЗ справа или слева, в покое и во время нагрузки распределили следующим образом (табл. 1).

Как показано в таблице, случаи наклона язычка влево или вправо, а также провисание НЗ с левой или правой стороны встречаются практически поровну, нет между ними никакой зависимости. Это свидетельствует о том, что дисфункция данных мышц зависит от множества факторов, а не только от доминантности левого или правого полушария.

Следующим нашим шагом было определение степени наклона язычка в покое и в зависимости от полученной нагрузки. При наклоне язычка вправо получены следующие результаты: в покое угол наклона составил в среднем – 20,57 ± 12,96 градуса, после нагрузки – 22,57 ± 14,80 (p = 0,069). При наклоне язычка влево получены дальнейшие результаты: в покое угол наклона составил в среднем – 20,57 ± 12,96 градуса, после нагрузки – 22,57 ± 14,80 (p = 0,069). При наклоне язычка влево получены дальнейшие результаты: наклон в покое составил 18,83 ± 1 3,28 градуса, после нагрузки – 17,41 ± 12,28. Как видим, средняя величина угла изменилась, но различие также малозначимо (p = 0,327). Эти данные показывают, что величина амплитуды угла наклона язычка в покое и при нагрузке не информирует о степени тяжести дисфункционального состояния язычка.

Среди обследованного контингента студентов и врачей-стоматологов в 90,87% (209/230) случаев выявлены праворукие, в 8,26% (19/230) – леворукие, в 0,9% (2/230) – амбидекстры.

Из 230 обследованных выявлено респондентов с нормальной неврологической организацией 78,70% (181/230), в эту группу также включили двух амбидекстров, группу с неврологической дезорганизацией составили 21,30% (49/230) обследованных (табл. 2).

Праворукие с нормальной неврологической организацией составили большинство обследованных – 93,37% (169/181), с неврологической дезорганизацией – 85,71% (42/49). Леворукие с нормальной неврологической организацией составили 6,63% (12/181) обследованных, с неврологической дезорганизацией – 14,29% (7/49). Как видим, хотя группы с нормальной неврологической организацией и неврологической дезорганизацией в большинстве составляют праворукие, однако леворуких в группе неврологической дезорганизции больше в 2 раза. Это позволяет утверждать, что в группе неврологической дезорганизации преобладают леворукие, которые более уязвимы для формирования профессиональных заболеваний, так как работа стоматолога-левши требует повышенных физических нагрузок из-за неудобной позы в связи с тем, оборудование в основном предназначено для правшей, а это, в свою очередь, приводит к раннему развитию заболеваний костно-мышечной системы и т. д. [8].

В следующей таблице показано положение нёбного язычка и НЗ при нормальной неврологической организации (табл. 3).

Как видим, наиболее чувствительным индикатором состояния вентральной ветви блуждающего нерва при нормальной неврологической организации является состояние НЗ во время произнесения звука «а-а-а», так как в этом случае доля провисания НЗ встречается максимально часто (40,33%), что указывает на корректную и высокую чувствительность данного способа диагностики качества функционирования и возможность использования данной информации для определения дисфункции вентральной ветви блуждающего нерва при нормальной неврологической организации.

Следующая таблица демонстрирует положение нёбного язычка и НЗ при неврологической дезорганизации (табл. 4).

При сравнении: а) встречаемости наклона язычка в покое и при нагрузке (p = 0,000); б) наклона язычка при нагрузке и одностороннего провисания нёбной занавески в покое (p = 0,003); в) наклона язычка при нагрузке и провисания нёбной занавески при нагрузке (p = 0,008), – выявлены статистически достоверные различия. Данные показывают значимое увеличение количества фиксируемой дисфункции мышц в следующем порядке (по мере возрастания): нёбный язычок в покое → при нагрузке → НЗ в покое и при нагрузке. Между частотой провисания НЗ в покое и при нагрузке значимой разницы не обнаружили (p = 0,157), что свидетельствует об одинаковой чувствительности этих индикаторов и о возможности использования этих мышц как визуальных индикаторов диагностики неврологической дезорганизации не только при нагрузке, но и в покое. На рисунке продемонстрировано положение нёбного язычка и НЗ при неврологической дезорганизации и нормальной неврологической организации (p = 0,000).

Как можем убедиться, в группе обследованных с неврологической дезорганизацией доля показателей всех индикаторов достоверно выше, чем в группе с нормальной неврологической организацией. Следовательно, как дополнительный и достоверный визуальный индикатор диагностики неврологической дезорганизации можно использовать наклон нёбного язычка в покое и при нагрузке, а также одностороннее провисание НЗ в покое и при произнесении звука «а-а-а».

Выводы

Полученные результаты рекомендуем использовать в клинике для диагностики неврологической дезорганизации и функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

П. И. Петров, ORCID: 0000-0002-6306-6491, piterpi@mail.ru
С. В. Аверьянов, ORCID: 0000-0003-1827-1629, sergei_aver@mail.ru
И. Р. Исхаков, ORCID: 0000-0002-6177-0573, ishakov1966@mail.ru
А. Т. Тимергалина, ORCID: 0000-0002-5770-4514, timergalina181176@mail.ru
А. И. Исаева, ORCID: 0000-0002-7561-9145, Adel585@yandex.ru

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3

Сведения об авторе:

Петров Пётр Иванович, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; piterpi@mail.ru

Аверьянов Сергей Витальевич, д.м.н., профессор, заведующий кафед-рой ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; sergei_aver@mail.ru

Исхаков Ильгиз Раисович, к.м.н, доцент кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; ishakov1966@mail.ru

Тимергалина Айгуль Тимерьяновна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; timergalina181176@mail.ru

Исаева Адель Ильгизовна, ассистент кафедры общей гигиены и экологии с курсом гигиенических дисциплин МПФ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; Adel585@yandex.ru

Information about the author:

Petrov Petr Ivanovich, MD, Associate Professor, Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; piterpi@mail.ru

Averyanov Sergei Vitalievich, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; sergei_aver@mail.ru

Iskhakov Ilgiz Raisovich, MD, Associate Professor, Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; ishakov1966@mail.ru

Timergalina Aigul Timeryanovna, Assistant, Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; timergalina181176@mail.ru

Isayeva Adel Ilgizovna, Assistant, Department of General Hygiene and Ecology with a course of hygienic disciplines of The Preventive-Medicine Faculty FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; Adel585@yandex.ru

Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации у врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета/ П. И. Петров, С. В. Аверьянов, И. Р. Исхаков, А. Т. Тимергалина, Ф. И. Исаева
Для цитирования: Петров П. И., Аверьянов С. В., Исхаков И. Р., Тимергалина А. Т., Исаева А. И. Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации у врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 11-15. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.002
Теги: нервная система, регуляторные рефлекторные механизмы, функциональная дезадаптация

Источник

Хемодектомы шеи

Нехромаффинным параганглиям присуща хеморецепторная функция: при дефиците кислорода рефлекс с параганглия приводит к стимуляции дыхания, повышению АД, секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, инсулина, повышению числа эритроцитов периферической крови. Именно хеморецепторная функция явилась причиной появления термина хемодектома, предложено было Mulligan в 1950 г.

Впервые опухоль каротидного тельца описана в 1891 г. Marchand у женщины 32 лет, при ее удалении были перевязаны сонные артерии, пациентка умерла после операции. В 1889 г. произведена первая успешная операция по удалению опухоли каротидного тельца доктором Albert без перевязки сонных артерий. Было установлено, что строение опухоли повторяет нормальную гистологическую структуру каротидного тельца.

В отечественной литературе первое сообщение о хемодектоме шеи в 1898 г., Л. К. Малиновский удалил опухоль, охватывающую сонные артерии и блуждающий нерв, у женщины 30 лет. Операция сопровождалась перевязкой сонных артерий и резекцией блуждающего нерва.

Хемодектома блуждающего нерва впервые описана Stout в 1935 г., первое описание в отечественной медицине в 1959 г. А. С. Лурье.

По гистологическому строению хемодектомы являются доброкачественными, однако, в 5-30% злокачественное течение заболевания (Фалилеев Г.В., 1978; Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991; Fachinetti P. et al., 1991): наличие рецидивов и метастазов (Матякин Е.Г., 1995; Sauter E. et al, 1991). Хемодектомы имеют медленно прогрессирующий рост, в 36 % случаев при наличии злокачественности обнаруживают метастазы в регионарные лимфатические узлы и в 41 % — в отдаленные, преимущественная локализация в позвоночнике и легких (Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991). Процесс метастазирования обычно протекает бурно.

Чаще хемодектомы встречаются у пациентов старше 40—50 лет, у мужчин и женщин с одинаковой частотой (Torres-Patino F. et al., 1991; Rossi P. et al., 1994). В 5—10 % хемодектомы обнаружены у членов одной семьи (Sobol S. et al., 1990; Ridge B. et al., 1993; Rossi P. et al., 1994). У пациентов с наследственными хемодектомами множественное поражение наблюдается в 27—87%, а при отсутствии семейного анамнеза — примерно в 3 % случаев (Ridge В. et al., 1993; Lajtman Z. et al., 1994; Netter-ville J. et al., 1995).

Для роста хемодектом характерна значительная инфильтрация близлежащих тканей, особенно адвентиции сонных артерий, а при хемодектомах блуждающего нерва — периневральных элементов. Хемодектомы обычно циркулярно обрастают сонные артерии, имеют тенденцию к распространению вдоль сосудистого пучка к основанию черепа.

Клиника каротидных хемодектом

Чаще всего единственной жалобой является обнаруженное объемное образование. Реже пациенты жалуются на головную боль, боль и болезненность в области опухоли, головокружение. Иррадиация боли возможна в висок, зубы и надплечье. Иногда встречаются неврологические проявления: осиплость голоса, кашель, затруднение глотания, обусловленные давлением на близлежащие нервы (чаще всего на блуждающий нерв). При гормонально-активных опухолях отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Типичная локализация: на боковой поверхности шеи, ниже угла нижней челюсти, в зоне сонного треугольника, реже в зачелюстной ямке. Опухоль может контурировать в виде припухлости, покрытой неизмененной кожей, обычно безболезненна, плотной или плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. При пальпации пульсация на передней или наружной ее поверхности, выражена более интенсивно, чем на противоположной стороне. Аускультативно над опухолью в 5—10 % случаев выслушивается систолический шум. Особенностью хемодектом является заметная смещаемость в горизонтальном направлении и ограниченная в вертикальном направлении. Отвести опухоль от пульсирующей артерии невозможно. При надавливании на опухоль возможно кратковременное коллаптоидное состояние (бледность кожных покровов, падение АД) вследствие раздражения каротидного синуса. Для каротидных хемодектом типичен медленный рост. При длительном течении опухоли могут достигать значительных размеров, возможно сдавление и оттеснение гортани и глотки. Злокачественный вариант встречается довольно редко; метастазы располагаются, как правило, вблизи образования в виде инкапсулированного узла.

Клиника вагальных хемодектом

Вагальные хемодектомы образуются из параганглионарной (хеморецепторной) ткани нодозного узла блуждающего нерва, располагающегося вблизи от яремного отверстия. К нодозному ганглию интимно прилежат ВСА, внутренняя яремная вена, подъязычный и языкоглоточный нервы.

Пациенты предъявляют жалобы на наличие опухолевидного образования в подчелюстной области. Субъективно отмечают чувство инородного тела в глотке, изменение тембра голоса, реже затруднение при глотании. Неврологические проявления при вагальных хемодектомах более существенны, чем при каротидных. Чаще это триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Возможны также симптомы, связанные с выпадением функции блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов.

Обычно вагальные хемодектомы локализуются на боковой поверхности шеи под углом нижней челюсти. Верхний полюс не определяется, так как уходит в зачелюстную ямку в парафарингеальное пространство. Для вагальных хемодектом типично выпячивание боковой стенки глотки с отклонением мягкого неба и языка вперед и медиально. Слизистая оболочка при этом не изменена, смещается над опухолью. На слизистой могут быть видны многочисленные извитые сосуды диаметром до 1 мм. При других объемных образованиях, распространяющихся в парафарингеальное пространство, подобный симптом отсутствует. Пульсация сонных артерий над опухолью определяется редко. Верхний полюс опухоли может достигать основания черепа, а нижний развилки ОСА. ВСА обычно соприкасается с медиальной поверхностью опухоли и на 30—40 % окружена опухолью.

Также характерен медленный рост. Однако, в отличии от каротидных хемодектом, более частое озлокачествление с агрессивным инфильтративным ростом по отношению к окружающим тканям, особенно к сонным артериям и нервам. При прогрессировании рост опухоли происходит в сторону основания черепа и височной кости.

Регионарные метастазы вагальных хемодектом располагаются вблизи основной опухоли и часто составляют с ней единый конгломерат. Отдаленные метастазы локализуются в позвоночнике и легких.

Хемодектомы атипичной локализации располагаются на боковой поверхности шеи вблизи сосудисто-нервного пучка, но вне его фасциального футляра, отличаются упорным местным рецидивированием и более частым метастазированием.

Обследование: цветное дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, включая спиральную, рентгеноконтрастное исследование сосудов, транскраниальная допплерография, бронхоскопия.

При анализе результатов исследований обращают на топографию сонных артерий и их взаимоотношение с опухолью, протяженность поражения сосудов и степень их обрастания, расположение верхнего полюса опухоли, состояние дистальной части ВСА, характеристику (качественную и количественную) кровотока по сонным артериям.

Дифференциальный диагноз.

Внеорганные новообразования шеи схожи по своим клиническим проявлениям. Нередко единственным симптомом является наличие опухоли на шее. Боли, компрессионные синдромы и неврологическая симптоматика наблюдаются редко. Все это затрудняет дифференциальную диагностику. Диагностические ошибки довольно типичны: чаще при первичном обращении ошибочно диагностируется лимфаденит, что связано с редкостью внеорганных опухолей шеи и недостаточной осведомленностью докторов в этой патологии, ложной связью обнаруженной опухоли с воспалительными явлениями (кариес, хронический тонзиллит, фарингит и др.).

При обнаружении опухоли на шее, особенно солитарной, в первую очередь необходимо исключить метастатический генез, гемобластоз.

Неспецифические лимфадениты чаще наблюдаются у детей при хронических воспалительных заболеваниях кожи лица и головы, слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей. При этом лимфоузлы обычно увеличены, плотноваты, множественны, безболезненны; признаки периаденита отсутствуют. Необходимо дифференцировать от метастазов в лимфатические узлы шеи и лимфоретикулярных поражений. Метастатические лимфатические узлы более плотные, округлые. Окончательный диагноз обычно ставят при цитологическом или гистологическом исследовании.

Специфический хронический лимфаденит при туберкулезе и сифилисе. Туберкулезное поражение чаще двустороннее, характерно изменение подчелюстных и яремных узов. На ранних стадиях плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Затем приобретают вид пакета, нарастают явления периаденита, могут появляться абсцессы и свищи.

Хемодектомы шеи и невриномы, локализованные вблизи сонных артерий, в первую очередь следует дифференцировать с аневризмами сонных артерий. При аневризме определяется более четкая пульсация и систолический шум, характерно отставание пульсовой волны на височной или лицевой артерии, что при хемодектомах отсутствует.

Кроме того, хемодектомы данной локализации следует отличать от неврином блуждающего или подъязычного нервов и солитарных метастазов. При невриномах, расположенных в непосредственной близости к сонным артериям, иногда возможно ощутить передаточную пульсацию. Дифференциальной диагностике способствуют попытки отведения опухоли от сосудов, которая возможна при невриномах, а при хемодектомах образование смещается только вместе с сосудом.

Наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляют образования парафарингеального расположения. Их следует дифференцировать от злокачественных опухолей ротоглотки, чаще опухолей миндалин. Для рака миндалин характерны боли, неловкость при глотании, ощущением инородного тела. При осмотре: изъязвленная кровоточащая опухоль. Это крайне важно, так как при парафарингеальных опухолях не бывает изъязвления слизистой оболочки.

Также представляют значительные трудности в дифференциальной диагностике первично-множественные опухоли. Чаще обнаруживаются комбинации опухолей щитовидной железы с хемодектомами, невриномами, лимфосаркомой. В этих случаях солитарные опухоли на шее принимают за метастазы рака щитовидной железы.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на длительность развития заболевания, темп роста образования, на наличие опухоли ранее, метастазом или рецидивом которой может быть обнаруженная в настоящее время опухоль.

Исследование групп лимфатических узлов проводится последовательно, целесообразно осуществлять пальпацию со спины пациента, при этом четче определяются все анатомические структуры в надключичной области и вдоль сосудистого пучка.

При парафарингеальной локализации используют бимануальную пальпацию. Ее следует проводить при расслаблении мышц шеи (голова исследуемого наклонена вперед), а также в положении лежа с валиком под плечами, голова повернута в сторону. Это дает возможность определить локализацию, взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами.

Важное значение в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи имеет их локализация: для неврином и ганглионеврином характерно расположение в парафарингеальной зоне, нейрофибром — в боковых отделах шеи, липом — в боковом треугольнике или надключичной области, лимфангиом — вдоль кивательной мышцы или над ключицей, десмоида — вблизи мышечных массивов плечевого пояса и в нижнебоковых отделах шеи, срединной кисты и опухоли щитоязычного протока — строго по средней линии шеи, вблизи подъязычной кости.

Из методов лабораторной диагностики важное значение при диагностики гемобластозов имеет клинический анализ крови.

Обзорную рентгенографию в обязательном порядке проводят при пальпируемых плотных, неподвижных небольших образованиях в надключичной области для исключения шейных ребер и вторичных поражений костей. Рентгенологическое обследование также дает возможность выявить наличие известковых включений (симптом отсутствует при хемодектомах, метастазах рака, липомах).

Безусловно ангиография помогает в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи. Ангиографическая картина при метастатических опухолях характеризуется смещением оси сонных артерий в трех направлениях — кнутри, кпереди и кзади. Чаще сонные артерии отклоняются медиально, смещения сонных артерий кнаружи не бывает. В 20 % случаев выявляется компрессия ОСА или ВСА. Метастатические образования обычно прилегают к сонным артериям в области бифуркации ОСА, реже в начальных отделах ВСА и НСА. Известны единичные случаи циркулярного расположения метастатических опухолей вокруг сонных артерий. Чаще опухоль спаяна с наружной стенкой артерии.

При лимфоретикулярных опухолях шеи (лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз) характерна локализация сонных артерий медиально по отношению к опухоли, поэтому на ангиограммах определить их ход не представляется возможным.

Наиболее частая локализация образований в области бифуркации ОСА при метастатических образованиях объясняется несколькими причинами: находящимся вблизи бифуркационным лимфатическим узлом, в который чаще метастазируют опухоли головы и шеи, а также фиксацией развилки ОСА ветвями НСА.

Признаки опухолей черепных нервов на ангиограммах:

• при невриномах, исходящих из блуждающих нервов, в прямой проекции характерно отдавливание сонных артерий кнаружи, в боковой — кпереди

• при опухолях симпатического ствола (невролейомиомы, неврофибромы) в прямой проекции бифуркация ОСА, ВСА и НСА оттеснены новообразованием кнаружи в латеральном направлении, в боковой — ВСА смещена кзади, а НСА — кпереди

• при опухолях из сосудов (ангиофибромы) в прямой проекции отклоняют ВСА кнаружи, а в боковой — кпереди

• при синовиальной саркоме смещение в прямой проекции дистального отдела ОСА и начального отдела ВСА кпереди и в боковой латерально.

Лечение.

Консервативное лечение хемодектом шеи малоэффективно: полное излечение при лучевой терапии достигается только в 23 %, а частичное улучшение — в 54 % случаев (Valdagni R., Amichetti M., 1990; Dinges S. et al., 1993). Поэтому отдают предпочтение радикальному удалению опухоли (Матякин Е.Г., 1995; Kogel H. et al., 1991; Williams M. et al., 1992). Хирургическая тактика дает хорошие результаты в 93—96 % случаев (Kraus D. et al., 1990; Van-der-Mey A. et al, 1992).

До середины 50-х годов прошлого века смертность при хирургическом лечении каротидных хемодектом достигала более 30 %, а среди выживших инвалидность вследствие афазии, гемипарезов, параличей каудальной группы черепных нервов до 50 %.

Расположение хемодектом в непосредственная связи с сонными артериями обусловливает сложность и опасность оперативного лечения, что в 28—43 % случаев определяет необходимость реконструкции сонных артерий (Lee-lamanit V. et al, 1993). Операция выбор удаление новообразования с сохранением проходимости внутренней сонной артерии.

Важные условия хирургического вмешательства:

Отдаленные результаты, прогноз.

Показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения каротидных и вагальных хемодектом составляют 93—99 %, атипичных (учитывая в 100 % случаев злокачественный вариант течения болезни) — 50-61 %.

Источник