Туалет брюшной полости что это
Протокол лечения пациентов с перитонитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:
1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).
2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):
По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.
Диагностика.
Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.
В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
Лечебная тактика.
Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.
Доступ.
— при клинической картине отграниченного перитонита,
— при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),
— в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.
— при клинической картине распространенного перитонита,
— при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.
Хирургическая тактика.
Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:
— удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);
— герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.
Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.
Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.
При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.
При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.
При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.
Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).
Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).
Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.
Варианты завершения операции:
· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.
Показания к релапаротомии «по требованию»:
· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:
— изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;
— сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;
— после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати.
Критерии окончания режима программируемых санаций:
· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
· прозрачный серозный экссудат;
· наличие перистальтики тонкой кишки;
· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:
— офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);
— карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.
После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.
Патогенетическая посиндромная терапия.
2. Коррекция метаболических нарушений:
— нормализация белкового и углеводного обменов;
— использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);
— введение антигистаминных средств;
— введение ингибиторов протеаз.
3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:
— улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);
— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);
— препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;
4. Коррекция иммунологического статуса:
— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;
— использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);
— ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.
6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:
7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:
8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:
— методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);
— в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;
— УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).
9. Обезболивание в послеоперационном периоде:
— перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;
10. Коррекция энергетического потенциала путем:
— регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);
— парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);
— энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
Эндоскопическая и лапароскопическая диагностика и лечение гинекологических заболеваний
Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1
Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1987; В. И. Кулаков, 1993, 2000; Г. М. Савельева и соавт., 1987, 1997, 2000). В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа вялотекущих, стертых форм воспалительных заболеваний придатков матки. Несвоевременная и неадекватная их диагностика и лечение могут стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что влияет на качество жизни, приводит к инвалидизации женщин (В. В. Яглов, 2001 А. А. Евсеев, 2002). Нередко наблюдается быстрый переход острого заболевания в хроническое, сопровождающееся частыми рецидивами.
Важно отметить, что произошло значительное «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавторов (1997), среди всех больных сальпингитом женщины моложе 25 лет составляют 70%, а 75% от их чис-ла — нерожавшие женщины, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18%. Больные с острыми воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60–65% от числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% от общего количества больных, направляемых на лечение в стационар.
Основной задачей антибактериальной терапии в клинике является создание и поддержание в течение возможно длительного времени терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции и на путях ее распространения. Традиционные методы введения многих антибиотиков (внутривенно, внутримышечно, подкожно) не обеспечивают в лимфатической системе минимальных подавляющих концентраций, сравнимых с сывороткой крови. Это связано с тем, что большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, проникают в лимфу вторично из тканей, и этот процесс зависит как от концентрации антибиотиков в сыворотке крови, так и от проницаемости гистогематического барьера лимфоузлов.
Предложенный еще в 1950– 70-х гг. метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все более широкое клиническое применение. Механизм лечебного действия эндолимфатической антибиотикотерапии связан с созданием в лимфатической системе высоких концентраций лекарственных препаратов и более интенсивным восстановлением ее иммунных, метаболических, барьерных и других функций по сравнению с традиционными методами введения. Однако широкому использованию эндолимфатической терапии препятствует трудоемкость катетеризации лимфатического сосуда. В настоящее время широко применяется наиболее оптимальный способ введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему — лимфотропный.
Эффективность лечения больных тем выше, чем раньше поставлен диагноз и начато адекватное лечение. В условиях гинекологического стационара наиболее достоверным и доступным на сегодняшний день является трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, позволяющее выделить в режиме реального времени характерные и наиболее диагностически значимые эхографические критерии разнообразных клинических форм заболеваний внутренних половых органов у женщин. Ультразвуковое сканирование представляет собой оптимальный дополнительный метод диагностики воспалительных процессов органов малого таза у женщин, степень его информативности достигает 88,1%.
Для ультразвукового сканирования органов малого таза можно использовать аппараты «Aloca», «Toshiba», «Esoate», «Medelcom» с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками, что позволяет более тщательно верифицировать патологические процессы, оценивать глубину патологических изменений, проводить визуальный динамический контроль эффективности проводимого лечения.
Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего времени остается актуальной проблемой. Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев становятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. В связи с этим, важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароскопия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике.
Впервые выполнил осмотр органов брюшной полости через кольпотомное отверстие русский гинеколог Д. О. Отт в 1901 г. Для этого он использовал налобный рефлектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положение Тренделенбурга. В том же году Г. Келлинг выполнил лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с использованием цистоскопа в эксперименте на собаках. С 1911 г. появляются публикации о новых методах лапароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разработках новых оптических приборов. Огромный вклад в развитие лапароскопии внес Х. Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька используется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классически-ми — точки Калька. Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (1940–1950-е гг.) и Д. Франгеймера в США (1960-е гг.). В 1962 г. Р. Пальмер выполнил коагуляцию маточных труб — первую лапароскопическую операцию по стерилизации. Революционные преобразования в оперативной лапароскопии в гинекологии осуществил руководитель гинекологической клиники в г. Киле, профессор К. Земм. В 1973 г. он опубликовал руководство, в котором описал целый ряд лапароскопических операций на придатках матки. Практически все известные лапароскопические инструменты разработал К. Земм. Им же предложены методики эндошва, многие аппараты для эндохирургии (термокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвиотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.
В настоящее время в клинике получили наибольшее распространение жесткие лапароскопы фирмы Karl Storz. С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и лечебно-оперативным методом. Более 90% операций в гинекологии выполняют с помощью лапароскопического доступа. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт лапароскопических операций, который показал, что лапароскопическая хирургия малотравматична, безопасна и экономически выгодна.
Показаниями к лапароскопии являются:
Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны.
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии являются геморрагический шок, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диаметре), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, диафрагмальные грыжи.
К относительным противопоказаниям к лапароскопии относят ожирение III–IV степени, выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости, значительное количество крови в брюшной полости (более 1 л).
Эндоскопическая картина и способы лечения
Нормальная лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого таза. При введении лапароскопа в брюшную полость прежде всего видны большой сальник желтого цвета с крупными сосудами и гладкая блестящая париетальная брюшина с нежной сосудистой сетью. Иногда просматриваются часть петель тонкого и участки толстого кишечника. Тонкий кишечник бледно-розового цвета, серозный покров его блестящий, могут быть заметны перистальтические волны. Толстый кишечник легко узнать по лентовидным продольным тяжам и гаустрам, в области сигмовидной кишки могут быть видны жировые подвески желтоватого цвета. Органы малого таза обычно становятся доступны для осмотра после перевода больной в положение Тренделенбурга: когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды (подвздошные артерии и вены).
Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения.
Матка чаще всего расположена по средней линии. Видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие к лону во внутренние ворота пахового канала.
Собственные, широкие, воронко-тазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающими сосудами. Крестцово-маточные связки доступны для осмотра, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.
Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным для осмотра и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы: обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При касании инструментом можно ощутить их мягко-эластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как бахрома ярко-розового цвета. Они расположены свободно и легко смещаются манипулятором.
Нормальные яичники имеют белый цвет, мозговидного типа рельеф, размеры 2 х 3 х 4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков.
Сигмовидная кишка представляется желтовато-розового цвета, блестящей, с легко смещаемыми жировыми подвесками.
Червеобразный отросток редко попадает в поле зрения при обзорном осмотре. При изменении положения больной, а также с помощью манипулятора удается осмотреть слепую кишку и ее отросток. Слепая кишка имеет голубоватый или желтовато-белесоватый цвет и продольные лентовидные полосы. Червеобразный отросток может быть самой разнообразной формы и длины, с гладкой блестящей поверхностью, белесовато-желтого цвета и закругленной верхушкой. Сквозь серозный покров его просвечивает нежная сосудистая сеть. Отросток легко смещается манипулятором или концом лапароскопа.
Неизмененная печень имеет гладкую зернистую капсулу, кирпично-красный цвет, хорошо видны ее доли, особенно правая, и дно желчного пузыря: поверхность его гладкая, блестящая, голубовато-зеленоватого цвета. Хорошо просматриваются связки печени и передняя стенка желудка.
Внематочная беременность. Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности определяется жидкая кровь со сгустками. Матка обычно несколько увеличена в размерах, тестоватой консистенции, серозный покров ее с цианотичным оттенком. Венозная сеть внутренних половых органов более выражена на стороне поражения.
При трубной беременности пораженная маточная труба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму. Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе маточной трубы, то выбухание напоминает субсерозный миоматозный узел с цианозом.
При нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта обычно имеется фиксированный к ампулярному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется перитубарная гематома. При нарушенной трубной беременности по типу разрыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне локализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.
Операцию необходимо начинать с ревизии органов малого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, последние разделяют «тупым» способом или пересекают электрохирургическими ножницами с целью мобилизации пораженной трубы. Наличие в брюшной полости большого количества крови и сгустков, что значительно затрудняет проведение манипуляций, диктует необходимость перехода на лапаротомию.
Проведение органосохраняющих операций при трубной беременности возможно при отсутствии кровотечения и резко выраженных анатомических изменений со стороны трубы. Целесообразность выполнения этих вмешательств с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экстракорпорального оплодотворения в настоящее время стала предметом дискуссий.
Сальпингэктомия может быть выполнена различными способами — лигатурным по K. Земму или с использованием электрохирургических либо лазерных технологий. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подводным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.
Катаральный сальпингит. При катаральном сальпингите маточные трубы утолщены, отечны, серозная оболочка обеих маточных труб гиперемирована, блестящая. Сосудистый рисунок усилен. Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.
Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом. Для катарального сальпингита, осложненного пельвиоперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отечны, часто с четкообразными утолщениями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса. Фимбрии свободные, с точечными геморрагиями, отделяемого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия заканчивается дренированием полости малого таза и одномоментным введением антибиотиков.
Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. При гнойном сальпингите брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указывающий, как правило, на специфическую этиологию воспаления. При распространении выпота по латеральным каналам отмечаются отек и гиперемия серозной оболочки прилежащих к малому тазу органов (петель кишечника). Маточные трубы утолщены, серозная оболочка их гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть точечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.
При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбриальных отделов маточных труб.
Лапароскопия заканчивается санацией полости малого таза и подведением двух дренажей из подвздошно-паховых областей для введения антибиотиков.
Пиосальпинкс — это отграниченная, сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом пространстве маточной трубы, которое образовано за счет слипания ампулярного отдела последней.
При пиосальпинксе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными геморрагиями и нитями фибрина серого цвета. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярный отдел воронкообразно расширен, иногда достигает 6–8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадиматочном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот, часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висцеральной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кровоточивостью. Наблюдаются явления слипчивого процесса, в который вовлекаются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На серозном покрове органов видны нити фибрина.
Оперативное лечение может быть как органосохраняющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших пациенток необходимо стремиться проводить реконструктивно-пластические операции. Вмешательство заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. В полость малого таза устанавливают дренажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном периоде можно было наладить систему санации и подведения антибиотиков.
Перекрут ножки кисты яичника. При перекруте ножки кисты яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпота. Если с момента перекрута прошло достаточно много времени, то развиваются необратимые некротические изменения, и капсула имеет черный цвет. Образование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.
Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1–1,5 см. Часто в зону перекрута вовлекаются угол маточной трубы, собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации выполняют аднексэктомию.
Гидатида — это тонкостенное, жидкостное образование на стенке маточной трубы. При лапароскопии определяются, как правило, несколько гидатид на ножке. Гидатиды имеют округлую форму, хорошо выраженную сосудистую сеть на поверхности, размеры их до 2 см в диаметре, содержат прозрачную жидкость. Удаление гидатиды особых трудностей не представляет.
Перфорация матки. Перфорацию матки во время лапароскопии диагностируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видны малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покрове матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свободную брюшную полость. Перфорационное отверстие имеет, как правило, небольшой размер, соответствующий размерам кюретки или зонда. После удаления крови и сгустков из брюшной полости проводят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов и ушивают перфорационное отверстие.
Апоплексия яичника. При апоплексии яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяются жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого таза находят источник кровотечения.
При стигме овуляции на поверхности яичника виден дефект ткани размером до 1 см в диаметре, края дефекта втянуты внутрь. Часто разрыв белочной оболочки яичника прикрыт фиксированным сгустком (болевая форма), что не требует проведения каких-либо манипуляций. При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) показано проведение гемостаза.
При разрыве кисты яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения: капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эндометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв шоколадной кисты).
При разрыве кисты выполняют резекцию яичника в пределах неизмененных тканей или производят вылущивание кисты.
Наиболее сложно поставить дифференциальный диагноз между острой гинекологической патологией и острым аппендицитом. Червеобразный отросток может быть любой формы и длины и занимать любое положение в брюшной полости. Поиски червеобразного отростка целесообразно начинать с места слияния трех тений толстой кишки: здесь находится основание отростка. В норме червеобразный отросток с гладкой, блестящей поверхностью, верхушка его закруглена. При пальпации отросток легко смещается, мягкий.
При деструктивных формах червеобразный отросток утолщен, его серозная оболочка багрового цвета с налетом фибрина. При пальпации отросток ригидный, при смещении пружинит.
При вторичных изменениях червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован, с усилением сосудистого рисунка, он остается мягким при пальпации и легко смещается, ригидность отсутствует.
Миома матки. В клинической практике нередко возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между миомой матки, особенно субсерозной, и опухолью матки. При лапароскопии все виды миомы матки (кроме субмукозной и редко интралигаментарной) не представляют сложности для диагностики. При интерстициальной миоме видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок. Форма матки зависит от расположения узлов. Субсерозные миомы, как правило, резко меняют конфигурацию матки, иногда она становится похожей на конгломерат «картофельных клубней». Миома может представлять трудности для диагностики, если она исходит из бокового ребра матки и располагается интралигаментарно. Инструментальная пальпация опухоли и смещение матки с помощью внутриматочного зонда в сторону, противоположную образованию, могут дать верное представление об источнике опухоли.
В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным процессом в малом тазе. Лапароскопическая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозного покрова матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не наблюдается.
Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет, серозная оболочка их тусклая. Под серозной оболочкой определяются многочисленные кровоизлияния от мелкоточечных петехий до петехий диаметром 2–3 см. Как правило, видна реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покрывающей соседние органы; выпот — от серозного до геморрагического, иногда с хлопьями фибрина.
Среди новообразований женских половых органов опухоли яичников находятся на втором месте. Их диагностика до настоящего времени представляет определенные трудности. Затруднения при дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников чаще имеют место у больных со значительным ожирением передней брюшной стенки, а также у женщин, перенесших ранее гинекологические операции.
Ретенционные кисты обычно имеют небольшие размеры, тонкостенную прозрачную капсулу, через которую просвечивает гомогенное содержимое.
Параовариальные кисты различных размеров располагаются межсвязочно или у наружного полюса яичника. Всегда виден яичник: он расположен отдельно, сохранено его дольчатое строение, цвет белесоватый, видны фолликулы, иногда желтое тело.
Эндометриоидная киста яичника представляет собой образование с плотной, гладкой, непрозрачной капсулой голубовато-синюшного цвета. На капсуле и на брюшине малого таза видны отложения гемосидерина в виде коричневых («шоколадных») пятен. Вокруг них просматриваются отек, рубцовая инфильтрация тканей, местами кровоизлияния.
Дермоидная киста имеет неравномерную желтовато-белесоватую окраску, она очень плотная при инструментальной пальпации.
Фиброма яичника — это опухоль округлой или овоидной формы, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, скудной васкуляризацией, в капсуле белого цвета.
При раке яичников величина опухоли может быть различной. Форма ее округлая, овальная или неправильная. Опухоль чаще мягкой консистенции, поверхность ее бугристая в виде цветной капусты. Точность лапароскопической диагностики опухолей яичников составляет 96,5%.
В заключение следует подчеркнуть, что диагностика острых воспалительных процессов внутренних половых органов должна основываться на сопоставлении данных анамнеза, клинических симптомов, данных лабораторных исследований и эндоскопической картины. Диагностическая лапароскопия нередко превращается в лечебно-оперативную, так как при многих острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза, опухолях и опухолевидных образованиях яичников операции выполняют через лапароскоп. Благодаря этому значительно сокращается число послеоперационных койкодней, уменьшается количество послеоперационных осложнений, и пациенты в кратчайшие сроки возвращаются к обычной трудовой деятельности.
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
Д. П. Черепянцев, кандидат медицинских наук
РМАПО, ГКБ № 52, г. Москва