У ребенка температура под 40 без симптомов что делать
Высокая температура у ребенка
Главная / Блог / Высокая температура у ребенка
Чем опасна лихорадка у детей, и как с ней бороться?
Повышение температуры – это самый частый признак развития инфекционных и некоторых других заболеваний у детей. Многие причины могут вызвать повышение температуры тела у ребенка: от распространенных детских болезней, таких как ветряная оспа и тонзиллит, до реакции на прививки. Повышение температуры тела является врожденным защитным механизмом, с помощью которого организм стимулирует работу защитных факторов иммунной системы. Также повышенная температура внутренней среды организма сама по себе может приводить к инактивации или гибели возбудителей многих болезней.
Помните, что температура тела каждого человека в норме меняется на 1-2 градуса в течение дня и может отличаться в зависимости от возраста, уровня активности и других факторов.
Таким образом, повышение температуры – это не «проблема». Это – индикатор того, что на организм произошла какая-то атака микробов, вирусов или других факторов, и организм на нее реагирует, дает «ответ». Гораздо хуже, когда бактерии или вирусы атакуют, а температура – не поднимается (т.е. иммунного ответа или нет, или он недостаточный).
Что такое лихорадка?
Нормальная температура у младенцев и детей составляет около 36,4°С, но она может незначительно отличаться от ребенка к ребенку.
При лихорадке проявляются следующие признаки:
Для измерения температуры лучше всего использовать безопасный цифровой термометр без ртутного наполнения.
Как измерить температуру ребенка:
Что делать, если у ребенка высокая температура
Ребенка нужно держать дома и присматривать за ним. Температура должна понизиться в течение 3 или 4 дней.
После прививки температура в норме может держаться до 48 часов.
Что нельзя делать при повышении температуры
В каких случаях необходимо обращаться за неотложной медицинской помощью?
Необходимо вызывать врача или скорую помощь в следующих случаях:
Признаки особо опасных заболеваний, сопровождаемых повышением температуры
Лихорадка может быть признаком таких серьезных заболеваний как менингит, инфекция мочевыводящих путей и сепсис. Необходимо срочно вызвать скорую помощь или доставить ребенка в приемный покой больницы, если у него:
Что делать с частыми или длительными повышениями температуры?
Если у ребенка наблюдаются постоянные или множественные эпизоды лихорадки и педиатр не может выяснить, что их вызывает, необходимо провести углубленное обследование. Такие повышения температуры могут быть вызваны хроническим очагом инфекции (пиелонефрит), инфекционными заболеваниями или ревматическими болезнями.
Обследование специалистов, которые может назначить педиатр при хронической лихорадке: нефролог, кардиолог, пульмонолог, инфекционист, уролог, ревматолог.
Сама по себе температура – это сигнал, что иммунная система ребенка дала ответ на внешнее воздействие. Пугаться ее не надо. Опасными являются:
Что делать, если у ребенка высокая температура
Повышение температуры часто является для родителей тревожным признаком заболевания ребенка. Однако лихорадка – это защитная реакция организма, указывающая на то, что он борется с вирусной или бактериальной инфекцией. Родители должны следить за состоянием своего ребенка и уметь определить, когда необходимо принять жаропонижающие препараты или оказать неотложную медицинскую помощь. Конечно, ребенка должен лечить специалист (хорошо, если врач осмотрел ребенка и назначил лекарства сразу после начала заболевания). А если лихорадка длится более 3 дней, ребенка следует снова показать педиатру.
Когда следует снижать температуру?
Повышение температуры увеличивает выработку антител, борющихся с инфекцией, белых кровяных телец – лейкоцитов, и нейтрализующего вирус белка интерферона. Таким образом, более высокая температура подавляет рост патогенных микроорганизмов, снижает выработку токсинов и помогает выздороветь.
Если ребенок бодр, играет, достаточно пьет и кожа не пересушена, вы можете лечить его дома с помощью лекарств, снимающих симптомы – обезболивающих, жаропонижающих или от простуды. Вам следует обратиться к врачу, если кожа вашего ребенка становится бледной, мраморной, дыхание учащается, активность снижается, руки и ноги становятся холодными, слизистые оболочки становятся сухими, мочеиспускание уменьшается.
У младенцев до 3 месяцев температуру следует снижать с 38 градусов, которая считается для них высокой. У малышей 3- 6 месяцев необходимо снижать температуру, когда она поднимается до 39 градусов.
Для ребенка постарше, если температура поднимается до 39 градусов и ребенок чувствует себя хорошо, не нужно спешить давать лекарства, но необходимо следить за температурой, чтобы она не достигла 40 градусов и более. Исключительные особенности также должны быть приняты во внимание.
Основным правилом является снижение температуры, если ребенок чувствует себя особенно плохо или если она очень высокая. В других случаях организму дается возможность самостоятельно справиться с патогенами.
Лекарства от температуры
Детям дают парацетамол или ибупрофен. Важна доза, соответствующая возрасту и весу ребенка (не увеличивайте и не уменьшайте ее). Аспирин не следует давать детям, так как он может вызвать опасный для жизни синдром Рейе, который повреждает мозг и печень.
Лекарства используются не только для снижения температуры, они также необходимы для облегчения боли, например, головной, которая часто возникает при лихорадке, и для улучшения самочувствия. После приема жаропонижающих препаратов следует подождать до 60 минут, пока они подействуют.
Регулирование температуры и применение жидкости
Когда необходима скорая помощь?
Вызовите скорую помощь, если:
Температура у ребенка
Как правильно измерить температуру
Прежде, чем давать дочери или сыну какое-то лекарство, следует убедиться, что действительно поднялась температура. Измерить её помогают градусники, поэтому они должны быть в домашней аптечке.
Можно использовать следующие методы:
Причины повышения
Высокая температура у ребёнка не появляется без причины. Однако найти причину в домашних условиях родителям очень сложно. Именно по этой причине желательно обязательно показать малыша педиатру.
Самыми распространёнными причинами считаются:
При этом родителям надо понимать, что такое нормальное значение температуры. Средняя температура тела человека держится на уровне 36,6 – 36, 9 градусов. Всё, что ниже этой цифры называется гипотермия. Всё, что выше – гипертермия. Этот показатель классифицируется и по другой шкале, которую часто применяют врачи.
Субфебрильная находится в пределах 37 – 37,9. Далее следует фебрильная, которая начинается от 38 и заканчивается на уровне 38,9. Если на градуснике более высокие цифры, то это уже паретическая, а выше 41 градуса называется гиперпиретической.
Что будет, если не сбивать высокую температуру
Высокая температура может вызвать различные осложнения – судороги, рвоту, обезвоживание, похолодание рук и ног, общее ухудшение состояния. Чем меньше возраст, тем больше риск таких осложнений.
Длительное повышение без попыток сбить показатели создаёт сильную нагрузку на сердце, учащается пульс, страдает головной мозг. Именно по этой причине педиатры всё же советуют сбивать температуру, особенно, если она уже перевалила за 38,5 градусов, и ребёнок чувствует себя очень плохо.
Действительно ли вырабатывается иммунитет
Единого мнения на этот счёт нет. Считается, что высокая температура – это ответная реакция организма на проникновение в него вирусов, микробов, бактерий. А пиретический механизм, который включается в этот момент, помогает буквально «изжарить» всех этих вредоносных чужаков.
Когда же необходимы жаропонижающие лекарства? Многие педиатры советуют родителям поступать следующим образом – если у малыша лихорадка, и он её переносит довольно неплохо, продолжает заниматься своими делаем, играет и не испытывает слабость – то до максимального предела 38,5 градусов давать жаропонижающие не следует.
Если же малыш буквально лежит пластом, а в прошлые случаи гипертермии у него были судороги или рвота, то лекарство надо давать обязательно, а не ждать цифры 38,5 на градуснике.
Максимально допустимые значения
Точного понимания того, какая температура для ребёнка опасна, сегодня нет. Всё зависит от того, как себя чувствует малыш. Однако если на градуснике появились цифры выше 38,5, то следует обязательно дать лекарство. Вызывать «Скорую помощь» следует при цифрах 39 и выше.
Если не сбивается температура у ребенка после принятия жаропонижающих средств, то что делать? Следует обязательно вызвать врача на дом или же отправиться в поликлинику для установления точной причины этого непонятного для родителей состояния.
Сколько дней держится высокая температура у ребёнка
Всё зависит от того, что стало причиной появления этого симптома. Температура у ребёнка без симптомов болезни может держаться всего пару дней, а после бесследно исчезнуть.
Если же причиной стала инфекция либо какое-то заболевание, то здесь всё зависит от того, как скоро начато лечение и как правильно оно подобрано.
Как снизить температуру у ребёнка лекарствами – таблетки, сиропы
Сегодня один из самых популярных препаратов – это нурофен. Он выпускается в форме сиропа, капсул и ректальных свечей. Для каждого возраста можно подобрать свой вариант, чтобы безопасно и безболезненно дать лекарство малышу.
Хорошим эффектом обладает парацетамол, который в аптеке можно найти в форме таблеток или сиропа.
Некоторые родители используют ибупрофен, который рекомендуется при острых воспалительных заболеваниях, прорезывании зубов и других патологических состояниях, начиная с 6 месяцев.
Цены на прием врача-педиатра
Врач приедет в день обращения либо в любой удобный для вас день. Специалисты выезжают по адресу как в Екатеринбурге, так и за город.
Лихорадка без видимого очага инфекции
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2008, с. 5-11
В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Практически каждый ребенок раннего возраста обращается к педиатру по поводу острого заболевания, сопровождающегося высокой температурой. При этом у каждого пятого из них при осмотре не выявляются другие симптомы или признаки, позволяющие диагностировать конкретное заболевание [1].
Такая ситуация требует от педиатра принятия решения в отношении тактики ведения больного: высокая температура может указывать на начало тяжелого заболевания, требующего энергичного лечения и госпитализации, или же повышение температуры – это начало нетяжелой вирусной инфекции, не требующей серьезного вмешательства.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
В современной педиатрии лихорадка без других симптомов рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду именно острое заболевание с фебрильной температурой, в начале которого отсутствуют катаральные явления и другие симптомы, которые указывали бы на поражение того или иного органа или на очаг инфекции. Подразумевается также, что у ребенка отсутствуют общие признаки неотложного токсического или септического заболевания: резкое нарушение общего состояния, нарушение сознания, сонливость (сон длиннее обычного или в необычное время), раздражительность (крик даже при прикосновении), периферический цианоз, гипо- или гипервентиляция, диспноэ, отказ от питья.
Международными критериями лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) являются: температура выше 39,0 °С у ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (и температура выше 38,0 °С у ребенка 0–2 месяцев) при отсутствии в момент осмотра токсических или септических симптомов очень тяжелого заболевания.
Смысл выделения детей группы ЛБОИ заключается в том, что в нее наряду с неопасными для жизни инфекциями входят случаи скрытой (оккультной) бактериемии. В начальной фазе бактериемия проявляет себя лишь высокой температурой; без лечения она часто ведет к развитию тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) – пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, не дающих вначале типичной клинической симптоматики; при этом есть реальная возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.
Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже – H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 месяцев преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 месяцев с ЛБОИ составляет 3–8%, при температуре выше 40,0 °С – 11,6% [2, 3]. У детей 0–3 месяцев с ЛБОИ вероятность бактериемии или тяжелой бактериальной инфекции составляет 5,4–22% [4, 5].
ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев пневмококковой бактериемии, с менингококковой – в 25%, с гемофилюсной – в 7–60% случаев [6, 7]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей с бактериемией, у девочек – до 16% [8]. Сальмонеллезная бактериемия (при адекватном лечении) крайне редко дает локальные очаги [9].
Целью лечения детей с ЛБОИ является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (50 мг/кг в/м) [10]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [11].
ДИАГНОСТИКА
Квалификация больного ребенка, как имеющего ЛБОИ, зависит от диагностических возможностей медицинского учреждения, куда он обратился. При отсутствии возможностей лабораторного и инструментального обследования – например, на вызове – в эту группу попадут дети с острым средним отитом, не проявляющим себя болями в ухе, «немая» бактериальная пневмония без признаков ОРВИ, а также инфекция мочевых путей, протекающая без дизурических симптомов. Поэтому, прежде чем ставить диагноз ЛБОИ, важно провести отоскопию, сделать рентгенограмму грудной клетки и провести анализ мочи. При отрицательных данных этих исследований диагноз ЛБОИ вполне оправдан, он требует, как правило, дальнейшей расшифровки. Наши данные показывают, что из числа детей с лихорадкой без другой симптоматики, направленных в диагностическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, при первом осмотре отит выявлялся в 17% случаев, пневмония – в 6%, инфекция мочевых путей – в 18% случаев, тогда как почти у 60% больных эти исследования результатов не дали.
Дальнейшее наблюдение за больными с ЛБОИ показало, что она состоит из двух подгрупп: подгруппы больных с вирусными инфекциями (герпетической 6-го типа, парвовирусной В19 и энтеровирусных инфекций), начальными признаками которых является высокая температура с появлением сыпи на 3–5-й дни болезни (применение антибиотиков в этой подгруппе не влияет на течение болезни); во вторую подгруппу входят дети с оккультной бактериемией, своевременное выявление которых позволяет провести антибактериальное лечение, дающее быстрое (в 1–2 дня) снижение температуры.
Клинические проявления скрытой бактериемии мало отличаются от проявлений вирусных инфекций: ни степень нарушения общего состояния, ни высота температуры больших различий не имеет, хотя температура выше 40,0 °С повышает риск бактериемии. Такой симптом, как отсутствие реакции температуры на антипиретики, также не позволяет надежно предсказать бактериемию, хотя и может указывать на ее повышенную вероятность.
Тем не менее дети с бактериемией чаще производят «токсическое впечатление»: у них чаще наблюдается полный отказ от еды, более выражены вялость, бледность или гиперемия кожи, с ними трудно установить визуальный контакт при осмотре. Характерно, что у детей, производящих более «здоровое» впечатление (при отсутствии четких лабораторных данных за бактериальную инфекцию), даже в возрасте до 2 месяцев, бактериемия встречается менее чем в 1% случаев [12].
Лабораторные показатели. Отсутствие четких клинических признаков скрытой бактериемии заставляет полагаться на лабораторные показатели. Наиболее чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз > 15•10 9 /л или, при меньшем числе лейкоцитов, – абсолютное число нейтрофилов > 10•10 9 /л, или палочкоядерных форм > 1,5•10 9 /л. У детей с лихорадкой более 3–4 дней следует учитывать цифры СОЭ выше 30–40 мм/ч. У детей с такими показателями риск бактериемии достигает 15–20%, что оправдывает назначение антибактериального лечения. Менее пригоден признак повышения доли нейтрофилов выше 60% [13–15]. Следует помнить, однако, что отсутствие лейкоцитоза не исключает бактериемию, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15•10 9 /л [16].
Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, но для получения результатов требуется не менее суток, так что его влияние на выбор лечебной тактики невелико.
Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи нередко бывают отрицательными.
Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) – 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [17]. И этот показатель имеет ограничения, поскольку в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться ниже этого уровня. Надо сказать, что повышение уровня СРБ обычно сопровождает нейтрофильный лейкоцитоз и лишь у немногих детей СРБ бывает повышенным при отсутствии лейкоцитоза.
Еще более надежный показатель – прокальцитонин, его уровень повышается в ранние сроки бактериальной инфекции, так что цифры выше 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериального процесса. В отличие от СРБ, уровень прокальцитонина редко повышается при вирусных инфекциях даже в случаях, сопровождающихся лейкоцитозом 15–20•10 9 /л, что нередко наблюдается, например, при аденовирусной инфекции.
Оценку информативности этих маркеров мы провели в группе из 108 детей с ЛБОИ, у которых были исключены отит, пневмония и инфекция мочевых путей. Ретроспективно у 68 детей была диагностирована вирусная инфекция, которая проявила себя позже развитием стоматита у 16 детей с первичной инфекцией вирусом простого герпеса, папулезной сыпью (на 4–5-й день болезни) у 20 детей с внезапной экзантемой, сыпью на 3–4-й день у 26 детей с ЕСНО-экзантемой и характерной сыпью на 3–4-й дни у 6 детей с парвовирусной B19 инфекцией. В этой группе все три маркера бактериальной инфекции были отрицательными у 56 детей (уровень лейкоцитоза менее 15•10 9 /л, СРБ – ниже 30 мг/л и прокальцитонина – ниже 0,5 нг/мл), что позволило не назначать антибиотик, несмотря на продолжающуюся лихорадку. У всех 56 больных наблюдалось гладкое течение болезни, так что они обошлись без единой смены назначения.
У 12 детей из этой подгруппы маркеры бактериального воспаления были положительными (лейкоцитоз 15–19•10 9 /л у 4 детей, у 2 – нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 2 пациентов число палочкоядерных нейтрофилов > 1,5•10 9 /л, у 8-ми – СРБ 60–80 мг/л), и им была начата антибактериальная терапия (у части этих детей тест с прокальцитонином был отрицательным, но это не было принято во внимание, так как оценка этого теста нами еще не была завершена). Лечение, как правило, не влияло на уровень температуры, и оно было отменено через 1–2 дня по получении данных о наличии вирусной инфекции (появление стоматита, сыпи, лабораторных данных о наличии вирусов).
У 40 детей маркеры бактериального воспаления были положительными: у 28 детей лейкоцитоз превышал 15–19•10 9 /л, у 8 – имел место нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 3 – СОЭ превышала 45 мм/ч. Уровень СРБ превышал 70 мг/л у всех обследованных, в том числе у 4 с отсутствием лейкоцитоза и нейтрофилеза. У 24 детей был определен уровень прокальцитонина, оказавшийся у 8 ребят выше 10 нг/мл и у 14 детей – в пределах 2–5 мг. Введение антибиотика (цефтриаксон – 29 детям, амоксициллин/клавуланат – 11) дало быстрый эффект с падением температуры в течение 24–36 часов у 36 детей и через 36–72 часа – у 4 (у 3 – после добавления аминогликозида), что подтвердило бактериемический характер инфекции.
Таким образом, используя только отрицательные данные гематологических признаков и уровня СРБ, правильный диагноз вирусной инфекции мы смогли поставить 56 из 68 детей, что дает показатель их специфичности порядка 82%. Добавление теста на прокальцитонин повышает этот показатель.
ТЕРАПИЯ
Существуют две диаметральные точки зрения на лечение детей с ЛБОИ: «назначать антибиотики всем детям с ЛБОИ» и «наблюдать и лечить лишь при появлении симптомов бактериального заболевания» [18]. Последняя точка зрения становится популярной в странах, где проводится массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекции типа b.
Ни та, ни другая концепции не представляются приемлемыми. Действительно, первая из них приведет к тому, что антибиотики получат все лихорадящие дети, хотя доля бактериальных лихорадок существенно ниже половины. С другой стороны, оставлять без лечения всех детей до появления симптомов менингита или пневмонии значит заведомо увеличить риск неблагоприятных исходов этих заболеваний.
На основании собственных и литературных данных мы придерживаемся следующих рекомендаций по ведению детей с ЛБОИ:
Препарат выбора у детей с подозрением на бактериемию – цефтриаксон (50 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно), применение оральных препаратов ненадежно. Эффективен и амоксициллин/клавуланат внутривенно – 80 мг/кг/сут. У детей в возрасте 0–2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком, устойчивыми к цефалоспоринам. При получении данных посева крови или мочи следует проверить адекватность выбранного стартового антибиотика.
Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий – падение температуры ниже 38,0 °С в течение 12 часов и ее нормализация через 24–36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови.
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b в тех странах, где она проводится, снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2% [15], а пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0–4 лет – на 69% [19]. Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, так как положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев.
Приводим ряд клинических наблюдений, иллюстрирующих статью.
Наблюдение 1
Больная Н., 1 год, поступила в отделение диагностики и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН с жалобами на лихорадку без катаральных явлений. Больна вторые сутки, температура 39,5 °С. Анамнез жизни без особенностей, прививки по возрасту.
При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, выражены симптомы интоксикации, вялая, капризная, пьет мало, резко снижен аппетит, в контакт не входит. При осмотре катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, носовое дыхание свободное, одышки нет, в легких дыхание проводится с двух сторон. Со стороны ЦНС – очаговой и менингиальной симптоматики нет. Анализ мочи нормальный, рентгенография грудной клетки, отоскопия патологии не выявили. Люмбальная пункция не проведена ввиду отсутствия менингиальных явлений.
Дальнейшую тактику решили данные анализа крови и острофазных белков; нейтрофильный (с/я – 70%, п/я – 4%) лейкоцитоз – 25,1•10 9 /л при СОЭ – 15 мм/ч, СРБ – 174 мг/л (при норме – до 20 мг/л), уровень прокальцитонина – 5 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл) позволили заподозрить бактериемию без видимого очага бактериальной инфекции и назначить антибактериальное лечение – внутривенно цефтриаксон из расчета 60 мг/кг/сут. После первого введения цефтриаксона температура снизилась ниже 38,0 °С к концу первых суток и нормализовалась на следующий день, одновременно с нормализацией числа лейкоцитов. Всего было проведено 5 введений цефтриаксона. Девочка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
В данном случае, несмотря на отрицательный посев крови и мочи, диагноз бактериемии подтвердился быстрой реакцией на антибактериальное лечение.
Наблюдение 2
Больная Л., 2 года 4 месяца, поступила в клинику в первые сутки заболевания с жалобами на повышение температуры до 40,0 °С, без катаральных явлений, резкое снижение аппетита, за сутки выпила всего 250 мл жидкости. Ранний анамнез не отягощен. При осмотре обнаружилось состояние средней тяжести за счет лихорадки, интоксикации (мало пьет, не ест), девочка капризная, но активная. Кожные покровы чистые, зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание свободное, ЧД – 38, в легких дыхание проводится с двух сторон, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет. Физиологические отправления в норме, ото- и риноскопия без патологии, рентгенография грудной клетки без инфильтративных изменений.
И у этого ребенка тактика лечения определялась выраженными изменениями лабораторных показателей: лейкоцитоз – 40,5•10 9 /л при 89% нейтрофилов, СРБ – 80 мг/л, прокальцитонин – более 10 нг/мл. Был введен внутримышечно цефтриаксон (80 мг/кг/сут), после чего температура снизилась ниже 38,0 °С, однако на следующее утро появились отек левой глазной щели, отек левой щеки, указывающие на наличие острого гнойного синусита (диагноз был подтвержден компьютерной томографией придаточных пазух носа). К терапии был добавлен нетилмицин 7 мг/кг/сут. В течение следующих суток температура снизилась до нормальных цифр, отек лица исчез, появился аппетит, число лейкоцитов упало до 12•10 9 /л. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-й день болезни.
У этой пациентки в отсутствие видимого бактериального очага диагноз бактериального процесса был поставлен также по данным лабораторных анализов, и он подтвердился в дальнейшем, несмотря на отрицательные результаты микробиологических исследований крови. И хотя начатое лечение не полностью подавило развитие воспалительных изменений в пазухах носа, оно оказало четкий положительный эффект, выразившийся в снижении температуры и улучшении состояния ребенка.
Наблюдение 3
Ребенок С., 1 год, поступил с жалобами на гектическую лихорадку до 40,0 °С, без катаральных явлений в течение последних 10 дней. Получал симптоматическую терапию и жаропонижающие. За неделю до болезни выписан из больницы, где перенес ОКИ. Анамнез жизни без особенностей, прививки сделаны по возрасту. В клинике при осмотре: кожные покровы и слизистые чистые, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Отоскопия, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и сердца – без патологии.
В связи с отсутствием очага инфекции и длительностью лихорадки («лихорадка неясного происхождения») помимо стандартных исследований были взяты биохимические, ревматологические и вирусологические (включая серологию на вирус Эпштейна-Барра) пробы. Однако нарастание лейкоцитоза с 16•10 9 /л на 7-й день лихорадки до 26,1•10 9 /л при 4% п/я и 64% с/я нейтрофилов и СОЭ – 22 мм/ч на 10-й день, при уровне СРБ – 107 мг/л, поставили вопрос о возможности скрытой бактериемии, несмотря на нормальный уровень прокальцитонина (0,5 нг/мл).
С учетом этого (в ожидании результатов остальных анализов) ребенку внутривенно был введен амоксициллин/клавуланат в дозе 250 мг/кг. Пациент был отпущен домой с периферическим венозным катетером с рекомендацией продолжить лечение в течение 48 часов. Уже через 6 часов после первой инфузии отмечалась нормализация температуры. Поскольку продолжить внутривенное введение препарата не удалось по техническим причинам, введение амоксициллина/клавуланата продолжили внутрь в дозе 600 мг/кг/сут; на его фоне температура оставалась стойко нормальной. Мальчик стал есть, анализ крови нормализовался на 3-й день. Антибактериальную терапию продолжили до 10 суток. Быстрый эффект лечения позволил подтвердить предполагавшийся диагноз скрытой (оккультной) бактериемии.
Взятые на высоте заболевания анализы не давали основания для альтернативного диагноза; напротив, в пользу диагноза бактериемии говорили высокий уровень фибриногена – 8,08 г/л (при норме 1,72–4,00 г/л), РФМК – 280 мкг/мл (30–40 мкг/мл) и D-димера – 399 нг/мл (255 нг/мл).
Наблюдение 4
Ребенок С., 3 года 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (до 39,9 °С) в течение 5 суток без признаков катара или других проявлений. Ранний анамнез без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту.
При поступлении состояние расценено как среднетяжелое за счет лихорадки, ребенок отказывался от еды. Объективно кроме лихорадки и незначительного покраснения в горле других признаков, указывающих на очаг инфекции, не было. В общем анализе мочи – без изменений, рентгенография грудной клетки – без инфильтративных изменений, отоскопия в норме.
Общий анализ крови: лейкоциты – 12,6•10 9 /л, п/я – 4%, с/я – 63,7%, лимф. – 30%, мон. – 6%; гемоглобин – 117 г/л; эритроциты – 4,3•10 9 ; тромбоциты – 376 000; СОЭ – 4 мм/ч, также не давал оснований говорить о бактериальном процессе, однако высокий уровень С-реактивного белка – 68,4 мг/л – послужил основанием для введения внутримышечно дозы цефтриаксона (60 мг/кг). Однако на фоне этой терапии лихорадка сохранялась, а через сутки на нижней губе появилась герпетическая везикула, диагноз первичной герпесвирусной инфекции был подтвержден в РНИФ на ВПГ. Антибиотик больше не вводили, ребенку был назначен ацикловир и местная противовирусная терапия. При выписке – состояние удовлетворительное.
В данном случае в решении вопроса об антибактериальной терапии не были учтены рекомендации по оценке уровня лейкоцитоза, а также не был принят во внимание низкий уровень прокальцитонина – менее 0,5 нг/л (исследование этого индикатора только начиналось). Как указано выше, уровень СРБ – 70 мг/л встречается и у 10% детей с вирусной инфекцией, что и имело место в данном наблюдении.
Наблюдение 5
Ребенок А., 3 месяца, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (39,0 °С) в течение суток. Ранний анамнез без особенностей.
При осмотре состояние расценивалось как среднетяжелое за счет лихорадки и незначительной интоксикации (капризен, аппетит снижен, но пьет охотно). Объективно: катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, кровообращение удовлетворительное, гепатоспленомегалии нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Общий анализ мочи, отоскопия – без патологии.
У ребенка был выявлен нейтрофильный (п/я – 3%, с/я – 78 %) лейкоцитоз – 15•10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч, в связи с чем, несмотря на низкий уровень С-реактивного белка – 6 мг/л, ему была введена внутривенно доза амоксициллина/клавуланата (45 мг/кг/сут) до получения микробиологических анализов.
В мазке из зева патогенная флора выявлена не была, посев мочи – отрицательный, но в РНИФ были обнаружены антигены вируса Коксаки А, что, вместе с нетяжелым состоянием ребенка, несмотря на сохранение фебрильной лихорадки, позволило прекратить введение антибиотика со второго дня. Через четверо суток от начала болезни у ребенка на коже лица и туловища появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь с одновременным снижением температуры тела, что подтвердило диагноз энтеровирусной инфекции.
В данном наблюдении лейкоцитоз и нейтрофилез явились основанием для введения антибиотика; низкий уровень СРБ во внимание принят не был, так как этот показатель повышается позже. Правильный диагноз позволили поставить нетяжелое состояние ребенка и анализ на энтеровирусы.
Наблюдение 6
Список использованной литературы находится в редакции.
Сведения об авторах:
Владимир Кириллович Таточенко, главный научный сотрудник НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д-р мед. наук
Майя Джамаловна Бакрадзе, руководитель отделения диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук