что означает кровоток в яичнике
Что означает кровоток в яичнике
Целью работы явилось произвести оценку ультразвуковых характеристик яичникового кровотока в зависимости от типа кровоснабжения яичников после удаления матки с различной хирургической тактикой в отношении оставленных яичников в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.
Сравнительный анализ показал, что изменения кровотока яичника с повышением сосудистого сопротивления носят достоверно более выраженный характер у пациенток с III типом кровоснабжения яичников. В то же время у больных 1-й основной группы с I типом кровоснабжения яичников все показатели кровотока через 6 мес пришли в норму. У больных 1-й основной группы со II типом кровоснабжения яичников исходные дооперационные значения кровотока были достигнуты через 1 год после операции. Следовательно, степень и стойкость гемодинамических нарушений овариального кровотока прямо зависели от типа кровоснабжения яичника. Так, у больных с I типом кровоснабжения яичников лигирование яичниковой ветви маточной артерии при гистерэктомии вызывало существенные сдвиги в экстраорганных сосудах яичника лишь в первые послеоперационные сутки. Следовательно, при равной гемодинамической мощности яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии перерезка маточной артерии при гистерэктомии сказывается в меньшей мере на послеоперационном кровоснабжении половой железы. При преобладании кровотока в яичниковой артерии такое лигирование приводит к уменьшению пульсового давления в результате подьема минимального давления в артериальной сети, превращая импульсный кровоток в непрерывный. При кровоснабжении яичника преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое снижение кровотока в его экстраорганных сосудах.
Таким образом, равная гемодинамическая мощность яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии в дооперационный период, особенно при выполнении фиксации яичника, сопровождается быстрой нормализацией кровотока в послеоперационный период.
Работа представлена на заочную электронную конференцию, 15-20 февраля 2006г. «Современные наукоемкие технологии». Поступила в редакцию 16.06.2006 г.
Роль допплеровских методов в дифференциальной диагностике опухолей матки и яичников
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Введение
С внедрением в клиническую практику новых неинвазивных методов исследования, в том числе цветового допплеровского картирования (ЦДК), стало возможным более раннее выявление опухолей 6. Этот метод является простым, доступным, высокоинформативным, позволяющим провести эхографическую дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников, а также различных видов онкопатологии матки 9.
A. Kurjak [11], Т. Bourne [12] одними из первых сообщили, что при проведении трансвагинальной цветовой допплерографии была обнаружена выраженная разница допплерометрических показателей в доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Данные об информативности пороговых значений индексов при проведении дифференциального диагноза доброкачественного и злокачественного новообразования остаются противоречивыми. Одни авторы [5, 10, 11] высоко оценивают их диагностические возможности, не признавая эффективности показателей скорости, другие предлагают все делать наоборот [12]. Большая группа исследователей склоняется к тому, что только комплексное использование анамнестических данных, различных ультразвуковых методов, а также биохимических онкомаркеров и маркеров ангиогенеза приводит к реальному повышению точности диагностики [7-10, 13, 14]. Тем не менее исследование кровотока в сосудах новообразований имеет свои характерные особенности, что позволяет считать метод ЦДК важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей [15].
ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер потока (однородность и турбулентность). Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического допплера визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [4, 8, 9]. Исследование характера васкуляризации опухолей внутренних половых органов допплеровскими методами открывает большую перспективу в их неинвазивной дифференциальной диагностике по степени злокачественности, а также в прогнозировании быстроты роста опухоли [9, 10, 14].
Материалы и методы
Основными клиническими проявлениями заболевания были болевой синдром у 41 (20,5%) женщины, нарушение менструальной функции у 38 (19,0%), нарушение функции соседних органов у 5 (2,5%), и бесплодие у 8 (4%) пациенток.
Результаты исследования
Рис. 1. Значения ИР (а) и МАС, см/с (б), в маточной артерии и внутриопухолевом образовании при миоме, саркоме и карциноме шейки матки.
Дифференциальным диагностическим критерием между саркомой и миомой матки в режиме ЦДК является визуализация нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов с показателями низкой резистентности как внутри, так и вокруг опухоли. Предлагается использовать пороговое значение ИР внутриопухолевого кровотока, равное 0,4, а максимальная систолическая скорость более 45 см/с.
Как и при саркоме матки у больных с раком шейки матки значения ИР в ветви маточной артерии и внутри опухоли были достоверно ниже (0,57 ± 0,14 и 0,37 ± 0,05 соответственно) как по отношению к контролю, так и к значениям, полученным при миоме матки. Скорость кровотока внутри опухоли недостоверно превышала скорость в маточной артерии (58,8 ± 8,64 против 51,9 ± 7,17 и см/с).
Сравнительная характеристика резистентности и скорости кровотока у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями на уровне эндометрия представлена на рис. 2а,б. Рак эндометрия является довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов [2]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эхо [6].
Рис. 2. Значения ИР (а) и МАС, см/с (б), в маточной артерии и внутриопухолевом образовании при гиперплазии, полипе и карциноме эндометрия, а также в трофобластических опухолях.
В менопаузе этот показатель, превышающий 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак данной патологии, что требует комплексного обследования для уточнения диагноза.
Таким образом, применение допплеровских методов позволяет выявить вполне отчетливую зависимость опухолевого кровотока от клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки. Однако требуется дальнейшее изучение зависимости показателей кривых скоростей кровотока от гистологического строения и степени дифференцировки опухолей.
При допплерографической оценке патологических состояний яичников имеют большое значение такие особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности в фазу расцвета желтого тела [8].
Рис. 3. Допплерометрические показатели (ИР, ПИ, МАС) внутриопухолевого кровотока в опухолевидных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях яичников.
У женщин с фолликулярными кистами (15 наблюдений) визуализировался достаточно бедный сосудистый рисунок в стенках кисты, напоминающий интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла. Полученные значения MAC, ПИ и ИР составили 12,4 ± 3,67 см/с, 0,76 ± 0,07 и 0,52 ± 0,04 соответственно. Надежных эхографических дифференциальнодиагностических критериев между фолликулярными кистами и однокамерными гладкостенными цистаденомами при помощи допплеровских методов получено не было.
Значение допплерографии в дифференциации эндометриоидных кист или кист желтого тела и злокачественных новообразований яичников очевидно.
Эхографически опухоли представляли собой кистозно-солидные образования с множественными перегородками различной толщины и плотным компонентом средней или повышенной эхогенности (папиллярные разрастания по внутренней поверхности опухоли и на ее перегородках). Во всех наблюдениях образования содержали мелкодисперсную взвесь.
Трансвагинальное УЗИ и цветовая допплерография при опухолях яичников
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.
Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.
Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.
Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота, иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи, олигоменореи или гиперполименореи.
В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.
Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.
Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.
В связи с общностью эхографических проявлений выделено два типа внутриопухолевого кровотока
Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.
При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.
Пациенты с периферическим внутриопухолевым кровотоком
У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.
У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.
При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).
У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.
При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.
Цветовая допплерография регистририрует «бедный» периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).
Пациенты с неоваскуляризацией опухолевого образования
Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.
Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.
Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.
У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке. Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.
При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.
Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.
Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.
Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НАРУШЕНИЙ ОВАРИАЛЬНОГО ЦИКЛА
Резюме. Представлены возможности ультразвукового метода исследования с применением допплеровского картирования в диагностике нарушений овариального цикла. Приведены данные эпидемиологии бесплодных браков. Показана высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике причин бесплодия.
Высокая частота расстройств менструальной функции, которые в структуре гинекологической патологии составляют 60–70%, обусловливает
актуальность диагностики нарушений менструального цикла. Нарушение овариального цикла часто является причиной бесплодия, которое в настоящее время стало острейшей проблемой для всех стран. По данным ВОЗ, количество бесплодных супружеских пар ежегодно увеличивается на 10 млн. Частота бесплодия супружеских пар с каждым годом растет, негативно влияет на генофонд Украины. В структуре причин бесплодия в Украине нарушения овариального цикла составляют 35,8%, что свидетельствует об актуальности поиска методов диагностики этой патологии (Чайка В.К. и соавт., 2004).
К нарушениям овариального цикла относятся синдром поликистоза яичников (СПКЯ), синдром истощения яичников (СИЯ), отсутствие доминантного фолликула, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (LUF-синдром), недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, мультифолликулярные яичники, синдром гиперстимуляции яичников. Наиболее распространенной патологией являются СПКЯ и СИЯ.
СПКЯ — это патология структуры и функции яичников, основными проявлениями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%. СИЯ характеризуется вторичной аменореей с вегетативно-сосудистыми нарушениями у женщин в среднем в возрасте до 38 лет с ранее нормальной менструальной и генеративной функцией. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи — до 10% (Жмакин К.Н., 1980; Манухин И.Б. и соавт., 2003).
В диагностике нарушений овариального цикла значительную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрическим картированием.
Для оценки морфофункционального состояния яичников УЗИ начинают с определения их величины. В репродуктивный период размеры яичников варьируют в зависимости от фазы менструального цикла, однако максимальная длина в норме не превышает 40 мм, ширина — 30 мм, толщина — 25 мм. При этом объем составляет не более 9–10 см3. Допустимая разница между объемами правого и левого яичников достигает в среднем 9–9,5% (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998).
Эхографическое сканирование яичников позволяет наиболее точно и неинвазивно оценить динамику развития фолликулярного аппарата, определить момент овуляции, стадии формирования желтого тела.
Появление совокупности вышеперечисленных признаков связывают с выбросом лютеинизирующего гормона (ЛГ), что свидетельствует о возможности наступления овуляции. Вместе с тем наличие данных эхографических признаков не позволяет точно предсказать время овуляции, а лишь свидетельствует о ее приближении и вероятном наступлении в течение 24 ч.
В целом ультразвуковая эхография позволяет в динамике оценить морфологические изменения овулирующего яичника. Однако для полноценного анализа его функционального состояния необходимо исследование яичникового кровотока с помощью цветовой и импульсной допплерографии, так как адекватный уровень артериальной перфузии обеспечивает необходимые условия для роста, созревания фолликула и адекватного синтеза половых гормонов.
Изменения, происходящие в овулирующем яичнике, прямо коррелируют с динамикой внутрияичникового кровотока в течение всех фаз менструального цикла.
В норме перифолликулярный кровоток начи-
нает регистрироваться в фолликулах диаметром более 10 мм с 8–10-го дня 28-дневного менструального цикла. Динамика изменений допплерометрических показателей в данных сосудах может служить критерием для оценки роста, созревания фолликула и его овуляции. К примеру, пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) перифолликулярных артерий овулирующего яичника постепенно снижаются с 1,59 и 0,55 в фазу ранней пролиферации до 1,18 и 0,48 в преовуляторный период. При этом максимальная скорость кровотока (МСК) значительно возрастает приблизительно за 29 ч до разрыва фолликула с 13–14 см/с до 20–25 см/с. Выраженные изменения перифолликулярного кровотока связаны с пиком ЛГ и свидетельствуют о зрелости фолликула и приближении овуляции.
Далее, в течение 4–5 дней после овуляции (период расцвета желтого тела), высокая МСК и самый низкий ИР (0,44) сохраняются. Однако к концу менструального цикла сосудистая резистентность внутригонадного кровотока постепенно возрастает и возвращается к уровню ранней пролиферативной фазы. Об этом свидетельствует повышение ИР в среднем до 0,50.
Следует отметить, что в последние годы с развитием методов вспомогательных репродуктивных технологий исследователями предпринята попытка оценить функциональную зрелость фолликула перед введением разрешающей дозы хорионического гонадотропина (ХГ) у пациенток с бесплодием, исходя из гемодинамических показателей перифолликулярного кровотока. Так, несмотря на установленную прямую корреляцию между размером фолликула и МСК, не выявлено взаимосвязи между скоростью перифолликулярного кровотока и частотой наступления беременности. Также не подтвердилось прогностическое значение показателей перифолликулярной гемодинамики для оценки зрелости яйцеклетки. Однако для определения времени введения разрешающей дозы ХГ исследователи предложили использовать индекс перифолликулярной васкуляризации (общее число фолликулов/число фолликулов с перифолликулярным кровотоком), который коррелировал с количеством аспирированных яйцеклеток (Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003).
Вместе с тем доказана прямая зависимость максимальной скорости перифолликулярного кровотока как косвенного показателя степени зрелости яйцеклетки с частотой успешного развития беременности. МСК более 10 см/с достоверно увеличивала качество полученных эмбрионов и их имплантацию. Во многочисленных исследованиях также подтверждены высокое качество и хорошая способность к оплодотворению яйцеклеток, полученных из обильно васкуляризированных фолликулов.
LUF-синдром. Факт персистенции доминантного фолликула устанавливается на основании данных динамического УЗИ в течение периовуляторного периода менструального цикла. Данный синдром характеризуется прогрессивным ростом доминантного фолликула до состояния преовуляторного с дальнейшим сохранением таких размеров и формы до конца второй фазы цикла. При этом лютеинизация неовулировавшего фолликула проявляется утолщением и повышением эхогенности его стенки на фоне циклических изменений толщины и эхогенности эндометрия, характерных для двухфазного цикла.
При допплерометрическом исследовании у пациенток с LUF-синдромом регистрируют бедный сосудистый рисунок вокруг фолликула наряду с отсутствием динамических изменений интраовариального кровотока в периовуляторный период. При этом высокий ИР (более 0,50) и низкая скорость перифолликулярного кровотока во вторую фазу соответствуют показателям ранней фолликулярной фазы менструального цикла.
Основными ультразвуковыми признаками НЛФ следует считать отсутствие характерного гетерогенного изображения внутренней структуры желтого тела и истончение стенки. Однако ряд исследователей предлагают использовать уменьшение толщины эндометрия во вторую фазу цикла в качестве единственного надежного критерия диагностики НЛФ в В-режиме.
СИЯ характеризуется уменьшением размеров матки и яичников. У большинства пациенток отсутствует изображение фолликулярного аппарата. При цветном допплеровском картировании внутрияичниковый кровоток не визуализируется либо выявляются единичные цветовые сигналы с низкой скоростью кровотока и ИР более 0,60.
Традиционно критериями ультразвуковой диагностики СПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2 до 8 мм. Строму при СПКЯ описывают как утолщенную с повышенной эхогенностью. В зависимости от характера локализации фолликулов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип СПКЯ.
В клинической практике при СПКЯ достаточно часто величина яичников не отличается от нормальной или даже меньше нормы. Поэтому данный эхографический критерий нельзя считать высокоспецифичным для диагностики СПКЯ. Равным образом, оценка другого дополнительного признака — утолщения и повышения эхогенности стромы — носит субъективный характер. По всей видимости, измерение объема стромы яичника при трехмерном сканировании может позволить более точно оценить строение измененной гонады.
Следует отметить, что при динамическом УЗИ в течение менструального цикла в поликистозных яичниках не визуализируются доминантный фолликул и желтое тело. При цветовом допплеровском картировании выявляют богатый интраовариальный кровоток уже на 3–5-й день менструального цикла, тогда как в норме до 8–10-го дня сосуды стромы не визуализируются.
По данным допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при СПКЯ по сравнению с физиологическим менструальным циклом ПИ повышается, причем возрастание данного показателя в этих сосудах прямо коррелирует с уровнем андростендиона в крови.
Следует отметить, что степень выраженности всех вышеописанных гемодинамических изменений при СПКЯ определяется уровнем тонической гиперсекреции ЛГ и соответствующим изменением соотношения ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Поэтому чем выше показатели сосудистой резистентности интраовариального и маточного кровотока у пациенток со СПКЯ, тем более выражены эндокринные расстройства и тяжелее степень нарушений менструального цикла.
Эхографическая картина мультифолликулярных яичников характеризуется наличием множественных (обычно более 10) эхонегативных включений диаметром 5–10 мм в нормальных или несколько увеличенных в размерах яичниках. Как правило, при динамическом наблюдении в течение нескольких менструальных циклов отмечается нормализация эхографической картины. Чаще всего мультифолликулярная трансформация визуализируется в пубертатный период, в случае гормональной контрацепции, нестойкой ановуляции, хронических воспалительных заболеваний и других состояний. При этом отсутствуют клинические и лабораторные признаки СПКЯ.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой информативности УЗИ, особенно с применением допплерометрического картирования, в диагностике нарушений овариального цикла, что позволяет широко использовать данный метод для исследования причин бесплодия и контроля его лечения.
Адрес для переписки:
Шевчик Елена Евгеньевна
03115, Киев, просп. Победы, 119
Научный центр радиационной медицины АМН Украины, поликлиника радиационного регистра, отделение диагностики
ЕХОГРАФІЧНІ КРИТЕРІЇ ПОРУШЕНЬ ОВАРІАЛЬНОГО ЦИКЛУ
Шевчик Олена Євгеніївна, Кокоткова Т Ф
Резюме. Наведені можливості ультразвукового методу дослідження з використанням допплєрівського картування в діагностиці порушень оваріального циклу. Наведені дані епідеміології безплідніх шлюбів. Показана висока інформативність ультразвукового дослідження в діагностиці причин безпліддя.
Ключові слова:безпліддя, порушення оваріального циклу, ультразвукове дослідження, допплєрівське картування
SONOGRAPHIC CRITERIA OF OVARIAN CYCLE DISTURBANCES
Shevchik E E, Kokotova T F
Summary. The possibilities of ultrasonic method along with Doppler mapping in diagnostics of ovarian cycle disturbances are presented in the article. Data on the infertile marriage epidemiology are given. A high diagnostic value of ultrasonic research in diagnostics of the infertility reasons is demonstrated.
Key words: infertility, ovarian cycle disturbance, ultrasonic research, Doppler mapping