Эпидуральное введение что это такое
Эпидуральная анестезия
Кратко о методе лечения
Эпидуральная анестезия один из основных методов обезболивания для операций на артериях нижних конечностей. Это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов: потеря болевой чувствительности. Снижается или практически исчезает общая чувствительность. Наступает расслабление мышц. Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.
Преимущества лечения в ИСЦ
В нашей клинике 100% хирургических вмешательств на нижних конечностях и терминальном отделе брюшной аорты выполняются с помощью регионарной анестезии. 95% оперативных вмешательств проводятся под эпидуральной анестезией. Также эпидуральная анестезия выполняется после проведения оперативных вмешательств, продленная послеоперационная анальгезия, и в предоперационном периоде у пациентов с критической ишемией нижних конечностей для предоперационной подготовки. На сегодняшний день это оптимальный метод анестезии для проведения операций на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости. Кроме проведения анестезии во время операций перидуральное обезболивание применяется с целью купирования болей в ногах при критической ишемии. В нашей клинике пациентам с критической ишемией и гангреной сразу устанавливается эпидуральный катетер и проводится непрерывная инфузия анестетика, чтобы полностью снять болевые ощущения.
Показания и противопоказания к методу лечения
Показания:
Противопоказания:
Абсолютные:
Относительные:
Как проходит метод лечения
Эпидуральная анестезия может проводится на разных уровнях. Для операций на сосудах нижних конечностей чаще всего проводится анестезия на поясничном или грудном уровне.
Для выполнения анестезии пациент укладывается на бок, место пункции обрабатывается антисептическим раствором и изолируется стерильным материалом. Ноги пациента подводятся к животу.
Анестезиолог нащупывает остистые отростки позвонков, проводит местную анестезию кожи в месте предполагаемой пункции и затем специальной иглой медленно пунктирует эпидуральное пространство. После ощущения потери сопротивления доктор проводит ряд проб, чтобы убедиться, что игла находится там где надо. После этого в эпидуральное пространство вводится тестовая доза препарата. Проводится наблюдение за реакцией. Если быстро наступает моторный и чувствительный блок, то это означает, что произведена спинномозговая пункция. Если пробы показывают, что пунктировано эпидуральное пространство, то туда устанавливается специальный тонкий катетер.
Катетер фиксируется специальным пластырем и может использоваться для обезболивания как на операцию, так и после нее.
Возможные осложнения при лечении
Заболевания
Эпидуральная анестезия является основным методом обезболивания при операциях на сосудах нижних конечностях, реконструктивно-пластических операциях и ампутациях. С целью купирования болевого синдрома мы применяем продленную перидуральную анестезию.
Эффективность применения эпидуральных инъекций гормональных препаратов в лечении боли пояснично-крестцового отдела позвоночника
Эпидуральные инъекции стероидов являются распространённым вариантом лечения для многих форм поясничной боли и иррадиирущей боли в ногах.
Опубликован: 11.02.2018 
Эпидуральные инъекции стероидов являются распространённым вариантом лечения для многих форм поясничной боли и иррадиирущей боли в ногах. Данный вид лечения впервые был применён в 1952 году и до сих пор является неотъемлемой частью нехирургического метода лечения радикулита и боли в пояснице. Иногда для избавления от боли достаточно проведение одной эпидуральной инъекции, однако довольно часто медикаментозная терапия используется в сочетании с комплексной реабилитационной программой,для достижения оптимального результата.
Большинство врачей согласятся, что эффективность действия инъекции, как правило, носит временный характер, обеспечивая облегчение от боли в течение отодной недели до одного года. В то же время эпидуральная инъекция может быть очень полезна для снятия острого болевого синдрома в пояснице и/или боли в ноге. Важно отметить, что инъекция может обеспечить достаточное облегчение боли, что позволит пациенту быстрее приступить к программе реабилитации, в частности, к выполнению физических упражнений. Если инъекция применяется впервые, то её эффективность может быть более длительной от трёх месяцев до одного года.
Следует отметить, что эпидуральные инъекции стероидов проводятся не только в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но также довольно часто они используются для облегчения боли в области шеи и грудном отделе.
Эффективность эпидуральных инъекций
Многие исследования свидетельствуют о краткосрочных преимуществах эпидуральной инъекции стероидов. Что касается данных о долгосрочной эффективности эпидуральных инъекций стероидных препаратов при поясничной боли, то вопрос продолжает оставаться предметом дискуссий. Это усугубляется отсутствием должным образом проведённых исследований.
Например, многие исследования не включают в себя обязательного использование рентгенологического контроля (флюроскопа) самой инъекции, который позволяет проверить правильность введения лекарства. Кроме того, во многих проводимых исследованиях пациенты не классифицируются в соответствии с диагнозом, что не позволяет чётко проследить эффективность метода лечения при различных патологиях позвоночника, которые симптоматически проявляются болями в пояснице.Эти методологические недостатки, как правило, затрудняют оценку результатов лечения, или делают это практически невозможным.
Несмотря на это, в большинстве исследований указывается, что более чем у 50% пациентов применение эпидуральной инъекции стероидов оказывает обезболивающий эффект и позволяет решить проблему. Исследователи также подчёркивают, что эффективность процедуры во многом зависит от профессионализма врача, выполняющего манипуляции, а также от необходимости всегда использовать рентгеноскопию для обеспечения точного размещения иглы.
Эпидуральные инъекции стероидов под рентгенологическим контролем позволяют вводить лекарство непосредственно (или очень близко) к источнику генерации боли. В отличие от этого, пероральные стероиды и обезболивающие препараты в малой концентрации попадают к месту поражения, и имеют менее сфокусированное воздействие, что, в последствии, может проявляться побочными эффектами.
Поскольку подавляющее большинство боли появляетсяв результате воспаления, эпидуральная инъекция может помочь контролировать местное воспаление способствуя «вымыванию» химических компонентов, вызывающих воспаление (белки и химические вещества)в области поражения,которые усугубляют боль.
Как работает эпидуральная блокада
Эпидуральной инъекции поставляет гормональный препарат непосредственно в эпидуральное пространство позвоночника. Чаще всего используются дополнительные компоненты – местные анестетики.
Эпидуральное пространство содержит эпидуральный жир и мелкие кровеносные сосуды, и окружает дуральный мешок. Дуральный мешок вмещает спинной мозг, нервные корешки и спинномозговую жидкость (жидкость, в которой расположены нервные корешки).
Как правило, при введении инъекции используют раствор, содержащий гормон (кортизон) с местным анестетиком (лидокаином или бупивакаин) и/или физиологический раствор.
Эпидуральные инъекции часто используются для лечения корешковой боли, которая также называется ишиасом (это боль, которая исходит от места защемления нерва в поясничном отделе, иррадиируя по задней поверхности ноги или отдавая в ступню).
Медиаторы воспаления(например, вещество PLA2, арахидоновая кислота, TNF-α, IL-1, и простагландин Е2) и иммунологические посредники могут генерировать боль и связанные с этим проблемы спины, такими как грыжа межпозвонкового диска или артрит с поражением фасеточных суставов. Эти заболевания, а также многие другие, вызывают воспаление, что в свою очередь может вызвать значительное раздражение нервных корешков, ихотёчность и болезненность.
Гормоны подавляют воспалительные реакции, вызванные химическими и механическими источниками боли. Они также снижают способность иммунной системы реагировать на воспаление, связанное с повреждением нерва или ткани. Типичный иммунный ответ организма – это выработка лейкоцитов и химических веществ, чтобы защитить его от инфекций и посторонних веществ, таких как бактерии и вирусы. Ингибирование иммунного ответа с помощью эпидуральной стероидной инъекции может уменьшить боль, связанную с воспалением.
Показания к назначению эпидуральной инъекции поясничного отдела позвоночника
К основным показаниям можно отнести:
При этих и многих других поражениях, которые могут вызвать боль в пояснице и/или в ногах (ишиас), эпидуральная инъекция стероидных препаратов может быть эффективным вариантом консервативного лечения.
Кто должен избегать процедуры эпидуральной инъекции стероидов
Несколько условий может помешать пациенту в проведении процедуры:
Инъекции можно выполнять, но с осторожностью, для пациентов с другими потенциально проблемными состояниями, такими как:
Проведение процедуры эпидуральной инъекции
Процедура эпидуральной инъекции обычно занимает от 15 до 30 минут и проводится по стандартному протоколу:
Во время процедуры, для обеспечения комфорта пациента могут быть использованы седативные препараты. Тем не менее, седативные средства редко необходимы, поскольку эпидуральные инъекции, как правило, не вызывают значительного дискомфорта. Если все же используется седативный препарат, необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности, в том числе пациент не должен есть или пить в течение нескольких часов до процедуры. Перед проведением процедуры пациент должен быть проинструктирован врачом для получения конкретных инструкций.
Болезненность в месте введения иглы может сохраняться в течение нескольких часов после процедуры. При сохранении болевых ощущений в области инъекции место манипуляций может быть обработано с применением льда в течение от 10 до 15 минут один или два раза в час. Кроме того, пациентам рекомендуется, как правило, соблюдать режим покоя и отдыха в течение оставшейся части дня после проведения процедуры. Привычная деятельность обычно может быть возобновлена на следующий день.Временная болезненность может сохраняться в течение нескольких дней после инъекции из-за давления жидкости, задержавшейся в зоне проведения процедуры или из-за локального химического раздражения.
Пациент должен также посоветоваться с врачом по поводу того, можно ли принимать обезболивающие (или некоторые другие лекарства) в день проведения инъекции.
Количество и частота проведения эпидуральных инъекций гормональных препаратов
Исследований, в которых бы указывалось оптимальное количество процедур и того, как часто следует проводить процедуры, на самом деле, нет. В целом, большинство врачей считает, что следует выполнять до трёх эпидуральных инъекции в год, что в среднем приравнивается к количеству инъекций кортизона, вводимых пациентам, страдающим артритом (плечевого или коленного сустава). Используются различные стратегии:
Если после проведения инъекции, пациент не испытывает облегчение боли вспине или ноге, дальнейшие введение инъекции бесполезно, соответственно следует подобрать другой метод лечения.
Эффективность эпидуральных гормональных инъекций в лечении боли
Хотя обезболивающее действие эпидуральной инъекции, как правило, носит временный характер (продолжительностью от одной недели до года) эпидуральные инъекции стероида является достаточно популярным и эффективным методом лечения для многих пациентов, испытывающих боль в пояснице.
Успешность этого метода может варьироваться в зависимости от состояния пациента, что напрямую взаимосвязано со степенью проявления радикулярного болевого синдрома ноге:
Тем не менее, на сегодняшний день сохраняется некое недоверие по поводу эффективности инъекций и уместности проведения инъекций для большинства пациентов. Как уже отмечалось ранее, большая часть противоречий порождена исследованиями, анализирующими результаты применения инъекций, где отсутствовал рентгеноскопический контроль, соответственно, обеспечение точного введения раствора гормонального препарата на уровне патологии оставалось сомнительным. Соответственно, введение инъекции в зону поражения не контролировалось, из-за чего и могли получиться плохие результаты лечения.
Эпидуральная анестезия при родах
Содержание:
Обезболивание родов — актуальный вопрос, возникший задолго до становления акушерской науки. В разных культурах и цивилизациях были свои методы снижения болей в родах — от ароматерапии эфирными маслами, массажа, талисманов и заговоров до применения экстрактов мака и конопли. У каждого из этих способов есть свои плюсы и минусы, но большинство из них недостаточно эффективны или даже грозят опасными последствиями для матери и ребенка, поэтому сегодня не используются.
В современном акушерстве принято выделять следующие виды обезболивания: немедикаментозные (массаж), медикаментозные (опиаты, ингаляционные анестетики), нейроаксильные или же регионарные методы, к которым относится, в том числе, и эпидуральная анестезия при родах — введение обезболивающего препарата в эпидуральное пространство позвоночника. При этом происходит потеря общей и болевой чувствительности (анестезия и анальгезия).
Несмотря на свою эффективность и хорошие результаты отечественных врачей еще в 19 веке, это регионарное обезболивание по неизвестным причинам было предано забвению до конца 20 века — сказалось влияние западной науки, где обезболивание родов в повседневной практике началось тремя десятилетиями ранее.
В настоящее время, согласно исследованиям Американского общества анестезиологов и Американского колледжа акушеров-гинекологов, нейроаксиальные методы анальгезии в родах являются самыми эффективными и прогрессивными, имеют наименьшие негативные последствия для центральной нервной системы ребенка, что является общепризнанным в масштабах мирового медицинского сообщества. Точка зрения отдельного анестезиолога или акушера, вне зависимости от его регалий и опыта, о негативных последствиях эпидуральной, спинальной или комбинированной анестезии в родах противоречит данным доказательной медицины, полученным в крупных исследованиях.
Когда ставят эпидуральную анестезию при родах?
По данным Всемирной организации здравоохранения, 25–30% рожениц оценивают боль при естественных родах как невыносимую. Согласно законодательству РФ, а именно статье 19 Федерального Закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый пациент имеет право на облегчение боли. Таким образом, при отсутствии медицинских противопоказаний желание женщины на обезболивание во время родов является достаточным показанием для применения эпидуральной анестезии и других современных методов обезболивания. Помимо этого существуют общепринятые показания и противопоказания для проведения регионарных методов анестезии. Абсолютные показания для проведения эпидуральной анестезии в родах — это:
Последствия от отсутствия эпидуральной анестезии после родов для мамы и малыша в вышеуказанных клинических ситуациях могут быть очень серьезными.
Относительными показаниями для проведения эпидуральной анестезии являются:
Эпидуральная анестезия при родах обеспечивает минимальную лекарственную нагрузку на плод и новорожденного, что является огромным плюсом при преждевременных родах, когда нервная система малыша особенно уязвима. Снижается уровень гормонов стресса в крови матери, предотвращается нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода к ребенку при избыточных сокращениях матки. Также, по статистическим данным, отмечается снижение травм родовых путей (разрывов шейки матки, влагалища и промежности) за счет расслабления мышц и более мягкого, плавного течения родового процесса. При максимальном соблюдении технологии обезболивания не происходит ухудшения состояния плода и новорожденного, не увеличивается частота оперативного родоразрешения, риск неврологических последствий минимален.
Чем опасна эпидуральная анестезия во время родов?
Около 3% смертей рожениц в мире связано с осложнениями анестезиологических пособий. Как и любое вмешательство, эпидуральная анестезия имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов, поэтому решение об обезболивании родов определяется индивидуально для каждой женщины и клинической ситуации совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска:
Кроме того, к противопоказаниям следует относить и выраженное ожирение, когда у стандартной иглы не хватает длины. Относительно новым противопоказанием является татуировка в месте пункции. Согласно опросам медицинского сообщества, большинство анестезиологов считают наличие татуажа в поясничной области противопоказанием. Считается, что анаэробные бактерии, живущие под линиями татуажа, могут привести к серьезным последствиям после родов для мамы при попадании в эпидуральное пространство.
Как делается эпидуральная анестезия при родах?
Любое вмешательство в организм женщины во время беременности и родов согласуется с акушером-гинекологом, в комплексе оцениваются показания для проведения данного вида обезболивания, состояние как матери, так и плода для максимальной безопасности процесса. Пациентка укладывается в положение на боку с приведенными ногами, либо сидя с выгнутой спиной. Обязательно устанавливается венозный катетер с последующим капельным введением не менее 500 мл раствора кристаллоидов с целью предотвращения патологического снижения артериального давления после проведения манипуляции.
Место пункции (расстояние между остистыми отростками поясничных позвонков L2-L3) обрабатывается антисептическими растворами, обезболивается местными анестетиками, далее специальной пункционной иглой делается прокол, в эпидуральное пространство вводится катетер, накладывается асептическая наклейка и пациентка укладывается в положение на боку, через катетер вводится первая доза обезболивающего препарата.
В этот момент очень важным является оценка состояния женщины и ребенка — измерение пульса, АД, мониторинг частоты сердечных сокращений плода.
Сколько действует эпидуральная анестезия во время родов?
Во время родов в родзале присутствует врач-анестезиолог, который постоянно наблюдает за состоянием пациентки и готов предпринять все необходимые действия, в частности ввести очередную дозу обезболивающего. Таким образом, ситуация, при которой действие анестезии закончится слишком быстро, исключена.
Что касается активизации пациентки по окончании родов после эпидуральной анестезии, то она возможна не ранее, чем через 2 часа после последнего введения обезболивающего под наблюдением медицинского персонала. Все современные лекарственные вещества, применяемые для анестезии в родах, имеют указания в инструкции о допустимости применения во время беременности и не влияют на последующее грудное вскармливание.
Какие могут быть последствия эпидуральной анестезии?
Как и любая манипуляция, эпидуральная анальгезия имеет целый ряд возможных осложнений. К наиболее распространенным минусам относится постпункционный синдром — головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Самые главные факторы, противостоящие множеству потенциальных осложнений, — опыт и компетентность анестезиолога, современное техническое оснащение, современные препараты, непрерывное наблюдение за состоянием женщины и плода при естественных родах. Возможное повышение температуры и озноб после проведения регионарной анестезии не являются осложнением и не требуют назначения антибактериальных препаратов во время родов или в период восстановления после эпидуральной анестезии.
Список использованной литературы
WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience — 2018;
Oxford Textbook of Obstetric anesthesia/ Edit by V.Clark, M. Van de Velde, R.Fernando — Oxford University Press — 2016;
«Нейроаксиальные методы обезболивания родов», клинические рекомендации (протокол лечения) Министерства здравоохранения РФ от 2018 года;
«Анестезия при операции кесарево сечения», клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от 2018 года;
«Акушерство» под редакцией В.Е.Радзинского, А.М.Фукса — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2016 год;
«Акушерство: учебник» — Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2015 год;
«Акушерская агрессия, v.2.0» — В.Е. Радзинский — StatusPraesens, Москва, 2017 год.
Так ли страшна эпидуральная анестезия?
Поделиться:
В предыдущей статье «Обезболивание при родах» я писал о том, чем хороша эпидуральная анестезия в родах, а теперь давайте поговорим о возможных «побочных эффектах» данной процедуры. Только я не буду запугивать вас ужасами, описанными в книжках по анестезиологии, хорошо? Осложнения бывают даже при уколах в ягодицу, чего уж говорить о такой несомненно инвазивной процедуре, как эпидуральная анестезия, где происходит вмешательство в работу центральной нервной системы.
Однако поверьте: если врач опытный, делает всё аккуратно, выполняет все мероприятия, направленные на борьбу с заносом инфекции, то и осложнений у такого доктора практически не бывает. Зато бывают некоторые, скажем так, распространенные проблемы, которым, на мой взгляд, придают преувеличенное значение. И вот о них я вам сейчас расскажу.
Боли в спине и ногах
Чаще всего пациенты жалуются на неприятные ощущения в месте пункции. Сразу скажу — неприятные ощущения будут, поскольку игла достаточно толстая, это в момент постановки катетера она не чувствуется, но потом боли все же проявляют себя, однако, как правило, длятся не более недели.
Нередко в интернете мне пишут про «долгоиграющие» сильные, стреляющие боли по ходу нерва в ноге. Коллеги акушеры и неврологи сразу готовы утверждать,что это виновато наше обезболивание. Да, такие проблемы могут быть, и они описаны, но… Интересно, что подавляющее большинство наших пациентов с кишечной непроходимостью, которым мы регулярно ставим абсолютно идентичные катетеры, не жалуются ни на что подобное.
Почему так? Видится мне, что в процессе родов отнюдь не только катетеры могут вызывать повреждение нервной ткани. Не говоря уже о том, что современные катетеры абсолютно не влияют на нерв, а современные обезболивающие не обладают нейротоксичным эффектом. Мы уже давно ушли от лидокаина, который в концентрированном виде может вызывать некое нейротоксическое воздействие.
Притом напомню, что естественные роды — это очень активный процесс, и сдавление нерва возможно на любом уровне: как в области поясничных позвонков, так и тазобедренных суставов. Так что, хотя полностью отрицать воздействие анестезии на нервную систему я не могу, тем не менее в каждом случае надо разбираться отдельно, а делать это должен опытный и умный невролог. Именно толковый специалист даст заключение, где именно произошло повреждение.
Головные боли
Еще одна неприятность, которая зачастую может сопровождать послеродовый период, — это головная боль, иногда очень сильная. Опять же и здесь нужно тщательно разбираться. При постановке эпидурального катетера постпункционная головная боль может возникать при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки. Это оболочка, похожая на мешок, где в спинномозговой жидкости (ликворе) плавает спинной мозг. Анестезиолог не должен ее протыкать иглой, но бывают непреднамеренные подобные случаи.
В результате из проколотой оболочки вытекает жидкость. Из-за истечения ликвора возникают сильнейшие головные боли, особо мучительные при вставании. Понятно, что все это значительно омрачает радость рождения малыша.
Впрочем, врачи всеми силами пытаются ускорить процесс восстановления. Женщине назначают обильное питье, капельницы, обезболивание, и боль проходит в течение 7–10 дней. Иногда ставят заплатку из крови: врач набирает кровь пациентки и в том же промежутке, куда вводился катетер, пунктирует эпидуральное пространство и вводит аутокровь женщины. Практически в ста процентах случаев после этого боли проходят.
Но отмечу, что вышеописанное осложнение — весьма редкое, и у опытных анестезиологов такого не бывает (помните, я вам писал в предыдущей статье, что лучше найти доктора заранее?).
У меня самого как-то спросили: «А своей жене вы бы дали подобную анестезию?». На что я ответил: «Моя дочка рождена оперативным методом, маму обезболивали именно через “эпидуру”. Я сам обезболивал».