Эрготоминовая группа что за препарат
ЭРГОТАМИН (ERGOTAMINE) ОПИСАНИЕ
Фармакологическое действие
Алкалоид спорыньи. Влияет на различные органы и системы организма, в т.ч. на ЦНС. Одним из важных свойств эрготамина является его стимулирующее действие на мускулатуру матки. Повышает тонус матки, в связи с этим оказывает терапевтическое действие при атонии и гипотонии матки и связанных с ними маточных кровотечениях. Эффект при маточных кровотечениях обусловлен механическим сжатием кровеносных сосудов при сокращении миометрия. Ускоряет инволюцию матки в послеродовом периоде.
Для эрготамина характерна альфа-адреноблокирующая активность в сочетании с выраженным прямым сосудосуживающим действием на гладкую мускулатуру периферических и мозговых сосудов. В связи с этим на фоне действия эрготамина, несмотря на альфа-адреноблокирующую активность, преобладает тонизирующее влияние на периферические и мозговые сосуды (последнее имеет терапевтическое значение при мигрени).
Эрготамин обладает также антисеротониновой активностью. Оказывает депримирующее влияние на сосудодвигательный центр, на фоне действия эрготамина повышается тонус блуждающего нерва. Оказывает успокаивающее действие; понижает основной обмен, уменьшает тахикардию при гиперсимпатикотонии, гипертиреозе.
Фармакокинетика
Подвергается интенсивному метаболизму в печени. Основные метаболиты (некоторые из них фармакологически активны) выделяются с желчью. Около 4% выводится с мочой в неизмененном виде.
Показания активного вещества ЭРГОТАМИН
Гипо- и атонические маточные кровотечения (в т.ч. в раннем послеродовом периоде, после ручного отделения последа); субинволюция матки после родов и аборта, меноррагии (в т.ч. связанные с миомой матки).
Преимущественно в составе комбинированных препаратов: предупреждение и купирование приступов мигрени и других головных болей сосудистого генеза.
В составе комбинированных препаратов: лечение НЦД и неврозов, климактерических расстройств.
Общие принципы лечения мигрени
К сожалению, терапия мигрени до сих пор недостаточно эффективна, несмотря на разработанные в последнее время новые диагностические методы и лекарственные препараты. Лечение должно подбираться индивидуально, включает два основных направления: купирование приступа (абортивное) и межприступное – профилактическое с исключением действия любых возможных триггерных факторов. Основным критерием стратегии терапии мигрени является частота приступов. При частых пароксизмах (2 и более в месяц со снижением работоспособности в эти дни) рекомендуется превентивная (профилактическая) терапия, при более редких – целесообразно абортивное лечение, при частых и тяжелых приступах – смешанная терапия. При лечении мигрени врач должен руководствоваться следующими общими принципами:
Абортивная терапия мигрени
Наши древние коллеги, как и мы сегодня, задавались вопросом: как снять мучительный приступ мигрени. Куском полотна с именами богов облегчали боль, плотно перевязав им голову, так как заболевание считалось «небесной карой». На самом деле облегчающий эффект скорее всего был связан с компрессией скальпа, вазоконстрикцией. Похожий рецепт предлагает Шекспир: чтобы облегчить головную боль у Отелло, Дездемона перевязывала его голову своим носовым платком. В настоящее время лечение приступов условно можно разделить на неспецифическое и специфическое. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных купировать приступ мигрени (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как другая группа (неспецифическая терапия) снижает интенсивность собственно болевого синдрома. К средствам неспецифического действия относятся простые (препараты ацетилсалициловой кислоты, парацетамол) и комбинированные анальгетики, другие нестероидные противовоспалительные средства, к специфическим – алкалоиды спорыньи, их производные, селективные агонисты серотониновых рецепторов. Рекомендуются болеутоляющие препараты одновременно или лучше через 20 минут после применения противорвотных средств (метоклопрамид – таблетки или свечи 10-30 мг; левомепромазин – 10-50 мг внутрь или внутримышечно – 12,5-25 мг; домперидон или мотилиум – таблетки 20-30 мг или свечи 30-60 мг), которые ускоряют опорожнение желудка, а тем самым и всасывание анальгетика в моменте, когда проявляется головная боль. В 34-35% случаев применения такой анальгетико-противорвотной комбинации отмечается прекращение головной боли, особенно на начальном этапе заболевания, когда для купирования боли используют неспецифические простые анальгетики. Традиционно широко с этой целью прежде всего применяются препараты ацетилсалициловой кислоты. Их анальгетический эффект объясняется следующим: 1) ингибированием высвобождения серотонина и гистамина из тучных клеток; 2) антагонистическим вытеснением кининов; 3) блокированием периферических ноцицепторов; 4) инактивацией синтеза простагландинов; 5) снижением проницаемости клеточных мембран; 6) активацией серотонинергических антиноцицептивных механизмов ствола мозга; 7) антиагрегантным действием. Необходимо помнить о возможных побочных эффектах при назначении ацетилсалициловой кислоты: обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к кровотечениям, аллергия, развитие абузусной головной боли при длительном и бесконтрольном ее применении, др. Ацетилсалициловую кислоту (АСК – 500 мг) можно использовать для профилактики и лечения легких приступов мигрени, а в виде лизин-ацетилсалицилата внутривенно – для купирования тяжелых пароксизмов.
С 1963 года ацетоминофен (парацетамол) был включен в Британскую фармакопею. С тех пор он используется в медицинской практике как болеутоляющее и жаропонижающее средство. Клинический опыт свидетельствует, что головная боль при мигрени лучше поддается лечению АСК. Вероятно, это связано с тем, что парацетамол обладает очень слабым противовоспалительным эффектом. Рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения разовая доза высокоочищенного парацетамола для взрослых составляет 500-1000 мг, суточная – 2-4 г. Специалистами не раз обсуждался вопрос о применении безрецептурных анальгетиков при хронических заболеваниях печени, включая алкогольные. Результаты использования ацетоминофена у больных с хроническими гепатитами показали, что прием препарата в высоких дозах может привести к развитию печеночной и почечной недостаточности (Schiodt F.V., Lee W.M. et al., 2002). Действие препарата в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (индометацина, др.) на синтез простагландинов ограничивается центрами боли, терморегуляции в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани, не вызывает эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов, не увеличивает частоту госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. Возможны случаи возникновения тромбоцитопении, лейкопении, нейтропении, аллергии, токсического гепатита при длительном применении парацетамола. В настоящее время наряду с традиционными таблетированными формами ненаркотических анальгетиков существуют растворимые формы, которые дают значительно более быстрый терапевтический эффект, например, «алька-прим» (330 мг АСК и 100 мг глицина), за счет ускоренного всасывания в желудке которого максимальная его концентрация в плазме крови достигается в 2 раза быстрее по сравнению с обычными таблетированными формами. Для снятия головной боли применяются и такие комбинированные неспецифические средства, как аскофен, цитрамон, другие, содержащие анальгетики и кофеин, так как кофеин облегчает всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте, усиливает сосудосуживающий эффект, оказывает антигистаминное и антиагрегантное, сглаживает его побочное действие.
Механизм болеутоляющего действия нестероидных противовоспалительных препаратов (диклопол 100 ретард, мелоксипол, индометацин, напроксен, диклофенак, толфенамовая кислота, др.) складывается из двух компонентов: центрального (влияние на таламические центры передачи афферентной болевой импульсации; снижение содержания простагландинов в ЦНС) и периферического (противовоспалительная антиэкссудативная активность; уменьшение альгогенного действия медиаторов воспаления). В целом, анальгетический эффект многих НПВП в отношении воспаленной ткани не уступает активности наркотических анальгетиков. НПВП действуют на многие органы и ткани, чем обусловлены их побочные эффекты, которые указаны выше. Хорошим обезболивающим эффектом обладает «ибуфен». В его состав входит ибупрофен (100 мг в 5 мл), оказывающий выраженные анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. В последнее время предпочитаются пролонгированные препараты из этой группы, более безопасные в плане побочных вышеуказанных эффектов (мелоксипол, диклопол 100 мг ретард, пироксикам, теноксикам, другие оксикамы).
Среди широкого круга медикаментов, обладающих анальгетическим эффектом, в настоящее время в лечении хронических форм головной боли внимание специалистов привлек новый класс препаратов – селективных активаторов калиевых каналов нейронов. Первый прототип этого класса флупертина малеат (катадолон) некоторые авторы рекомендуют при хронической мигрени, сочетании ее с головной болью напряжения, особенно при сопутствующей дисфункции перикраниальных мышц. Это неопиоидный анальгетик центральнока ионов кальция, торможением активности NMDA-рецепторов, что приводит к стабилизации потенциала покоя клеточной мембраны нейрона с торможением его возбуждения в ответ на болевой стимул. Блокада передачи возбуждения на мотонейроны спинного мозга приводит к снятию мышечного спазма, что оправдывает применение препарата при дисфункции перикраниальных мышц. Таким образом, в терапевтических дозах катадолон активирует потенциалнезависимые каналы ионов калия, блокирует нейрональные ионные кальциевые каналы, тормозит возбуждение нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы. При выраженном болевом синдроме рекомендуется 100-200мг (в одной капсуле – 100 мг). Среди побочных эффектов катадолона отмечаются: слабость, головокружение, изжога, тошнота, рвота, запор или жидкий стул, метеоризм, боли в животе, сухость во рту, потеря аппетита, нарушение зрения, аллергические реакции, повышение активности «печеночных» трансаминаз (менее 0,01%; после отмены препарата возвращаются к норме), гепатит. Побочные действия в основном зависят от дозы препарата. Во многих случаях они исчезают сами по себе во время проведения или после окончания лечения. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг, у больных со сниженной функцией печени – 200 мг. Удачное сочетание вышеизложенных эффектов оправдывает его применение при хронических формах головной боли, в том числе при мигрени.
Учитывая значительную роль серотонина в реализации приступа мигрени, широкое клиническое применение во многих странах нашли средства, которые в медицинской литературе получили название «триптаны». Их называют триптанами, поскольку все они – производные серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ). Это новый класс препаратов, которые действуют как агонисты 5-НТ1B/1D-рецепторов, наиболее эффективны среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность. Основные механизмы действия триптанов при мигрени сводятся к сужению расширенных экстрацеребральных сосудов, ограничению высвобождения нейропептидов и выхода протеинов плазмы крови за пределы сосудов мозговых оболочек, а также к подавлению распространения импульсов по тройничному пути к болевым центрам. Побочными эффектами агонистов серотониновых рецепторов являются чувство покалывания, давления в разных частях тела, гиперемия лица, сонливость, общая слабость. Низкая их эффективность отмечена у лиц старше 50 лет, при возникновении приступа в ночное время, при приеме лекарства позже 4-х часов от начала приступа. Учитывая вышеизложенное, для эффективной терапии триптанами требуется соблюдение следующих правил:
Первый препарат этой группы – суматриптан, который был создан в начале 80-х годов, значительное достижениее в лечении мигрени. В практической медицине его применяют с 1990 года. На сегодняшний день благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям, суматриптан является самым изученным среди агонистов 5-НТ1B/1D-рецепторов и служит препаратом сравнения в исследованиях новых противомигренозных средств. В настоящее время зарегистрирован в Республике Беларусь и широко представлен в аптечной сети сумамигрен (суматриптан), который производится на современном фармацевтическом заводе III-его поколения «Polpharma» в Республике Польша. Рекомендуемая разовая доза суматриптана (сумамигрена) в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента составляет 50 или 100 мг. Если приступы мигрени повторяются или эффект при приеме начальной дозы был недостаточным, препарат принимают повторно через 2-4 часа. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Сумамигрен выпускается в виде 4-х лекарственных форм – таблеток (25, 50, 100 мг), раствора для подкожных инъекций (6 мг), назального спрея (20 мг), суппозиторий (12,5; 25; 50 мг). Эффективность суматриптана (сумамигрена) при использовании любой лекарственной формы равна 74-83%. Работоспособность пациентов восстанавливается через 1-2 часа при подкожном применении и через 2-4 часа при приеме внутрь. Препарат снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние. В сосудах сердца также имеются 5-НТ1В-рецепторы, опосредующие сосудосуживающие эффекты серотонина. По данным ангиографических и экспериментальных исследований суматриптан так же, как и другие препараты этой группы, сокращает коронарные сосуды на 10-20%, при этом сосудосуживающий эффект является кратковременным. Тем не менее, у больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, применение триптанов может ассоциироваться с ишемией миокарда. Согласно рекомендациям Tracy L., Skaer (1996), его назначение нежелательно детям до 16 лет, лицам с патологией сердечно-сосудистой системы, пациентам пожилого возраста и больным с нарушениями мозгового кровообращения. Накапливаются результаты собственных исследований по изучению эффективности сумамигрена при купировании приступов мигрени. Обследовано 16 больных, страдающих мигренью без ауры, в возрасте от 16 до 46 лет (средний возраст пациентов составил 27 лет). Средняя длительность болезни – 10,8 года (от одного года до 25 лет). В большинстве случаев (80%) отмечались еженедельные приступы. Средняя длительность атак колебалась от 45 минут до трех суток. У подавляющего большинства пациентов (82%) преобладали дневные атаки. В значительной степени в период приступа были снижены физическая активность и работоспособность. Больные получали сумамигрен перорально в виде таблеток по 100 мг при приступе. Все больные оценили головную боль во время приступа как значительную, чрезвычайно интенсивную, приближающуюся к невыносимой. Эффективность лечения считалась полной, если через 1-4 часа после приема таблетки боль отсутствовала, частичной, если болевые ощущения сохранялись, но были менее интенсивными по сравнению с исходными, отрицательными, если через 4 часа после приема препарата пациент не отмечал никакого облегчения. На уменьшение интенсивности болевой фазы и длительности приступа указали все пациенты. Полный эффект через 4 часа после приема сумамигрена отмечен у 77% больных, частичный – у 23%, при этом у всех этих 23% больных интенсивность цефалгии снизилась от значительной до слабой. Уменьшение болевой фазы приступа на 50% и более по сравнению с исходным периодом отмечалось у всех этих 23% больных. При купировании мигренозных атак сумамигреном эффект наступал в среднем через 1 час после приема (с колебаниями от 30 до 120 минут). При приеме препарата более чем через 1 час после начала приступа пациентам требовалось более 2 часов для возвращения к нормальной деятельности, его эффективность была менее выраженной. Анализ частоты побочных эффектов показал, что непривычные для пациентов симптомы отсутствовали. Рецидив приступа отмечен лишь у одной больной в течение 1 суток, но повторный приступ также успешно купирован сумамигреном.
Таким образом, результаты этого исследования полностью согласуются с опубликованными ранее данными международных испытаний препарата и подтверждают его высокую эффективность при приступах мигрени. Показано, что сумамигрен способен быстро купировать или значительно облегчить приступ мигрени, а также восстановить работоспособность и общее самочувствие пациентов, нарушенные вследствие болевой атаки, наиболее эффективен у молодых пациентов без выраженной артериальной гипертензии, кардиальной патологии при приеме в течение 1 часа приступа мигрени.
Препарат второго поколения из этой группы – золмитриптан – появился на фармакологическом рынке весной 1997 года (таблетки 2,5 мг). Эффект наступает через 20-30 минут. Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение первого часа. Обычно золмитриптан принимают в самом начале приступа мигрени, однако он эффективен и при отсроченном приеме, когда головная боль продолжается 4 часа и более. Оптимальная доза препарата – 2,5-5 мг. При повторном приеме через 4 часа 2,5-5 мг золмитриптан приводит к улучшению у 90-95% больных. Преимуществами препарата, по сравнению с другими триптанами, являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови [быстро всасывается при приеме внутрь, имея при этом большую биодоступность (40%)]; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Механизмы его влияния различны: 1) блокирование нейрогенного воспаления за счет ингибирования выделения в сосудистую стенку нейропептидов, что происходит в результате связывания зомига с пресинаптическими серотонинергическими ауторецепторами волокон тригеминального нерва; 2) вазоконстрикция; 3) препятствие деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации; 4) ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли; 5) меньшая эффективная доза (2,5 мг); по эффективности 2,5 мг зомига соответствует 100 мг суматриптана.
Наратриптан – таблетки 2,5 мг. Поскольку у наратриптана период полувыведения равен 5 часам, препарат может быть эффективен при купировании продолжительных мигренозных атак. «Возврат головной боли» в ближайшие 24 часа наблюдается в меньшем проценте случаев, чем при приеме суматриптана. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, к тому же по сравнению с последним реже вызывает побочные эффекты.
Ризатриптан – 10 мг – эффективнее, чем применение суматриптана в дозе 100 мг после 2-часовой оценки отсутствия боли, хотя только с 95%-ной пользой покрывает терапевтические задачи по лечению мигрени (Ferrari M., Goadsby P., 2001). Принятый внутрь, ризатриптан хорошо всасывается в кишечнике. Биодоступность в среднем составляет 45%. Абсорбция не зависит от приема пищи. Период максимального накопления в плазме колеблется от 40 минут до 1,5 часов. Период полувыведения – около 2-х часов. Элиминируется с мочой после биотрансформации в печени, при этом не отмечается метаболитов с фармакологической активностью. Это препарат с высокой селективностью к краниоцеребральным артериям, оказывает незначительное влияние на тонус коронарных и периферических сосудов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Совместное назначение с ингибиторами обратного захвата серотонина увеличивает период полувыведения ризатриптина. Бета-блокаторы не влияют на параметры фармакокинетики препарата.
Алмотриптан – 12, 5 мг – более эффективен, чем суматриптан 100 мг, однако его терапевтический эффект составляет также только 95% (T. Hansen P., Saxena P.R., 2000). Накапливается клинический и экспериментальный опыт применения и других триптанов (новейших селективных агонистов серотониновых рецепторов). Основное различие между триптанами состоит в биодоступности и периоде полувыведения. Имеется ограниченное число исследований по сравнительной оценке этих препаратов.
В нижеследующей таблице 1 показаны результаты сравнительных исследований эффективности триптанов.
Эрготамин
Химическое название
Химические свойства
Вещество относится к семейству алкалоидов, биохимически и структурно близко к эрголину. Впервые Эрготамин был синтезирован в лаборатории Сандоз Артуром Стоулом, в 1918 году. Молярная масса соединения = 581,6 грамм на моль. Плавится вещество при 213 градусах.
Алкалоид спорыньи оказывает влияние на разные системы органов и органы, в том числе на центральную нервную систему и матку.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика и фармакокинетика
Вещество оказывает стимулирующее действие на мускулатуру матки, повышает ее тонус, устраняет маточные кровотечения, связанные с гипотонией и атонией органа. Стимулирование происходит благодаря способности Эрготамина механически сжимать кровеносные сосуды во время сокращения миометрия.
Также средство влияет на гладкую мускулатуру мозговых и периферических сосудов, сужает их, оказывает альфа-адреноблокирующее действие. Поэтому его можно использовать для устранения мигрени.
Эрготамин повышает тонус блуждающего нерва, оказывая депримирующее действие на сосудодвигательный центр. Средство успокаивает, снимает тахикардию, снижает интенсивность основного обмена, обладает серотонинблокирующим действием.
После приема таблеток вещество незначительно всасывается через стенки ЖКТ и проникает в кровоток. Из-за интенсивного метаболизма в печени средство обладает низкой биологической доступностью (менее 5%). При введении ректально или ингаляционно абсорбционная способность повышается, но биодоступность остается на прежнем уровне.
Основные метаболиты вещества выводятся с желчью и мочой. Выводится лекарство в 2 этапа. Продолжительность первого – 2 часа, второго – 21 час.
Показания к применению
Противопоказания
Побочные действия
Эрготамин, инструкция по применению (Способ и дозировка)
В акушерстве и гинекологии препарат назначают внутрь. По 1 мг, 2 или 3 раза в сутки. Если используется препарат в виде капель 0,1 %, то принимают по 10-15 капель, если раствор 0,025% — 40 капель, 1-3 раза в день. Максимальная разовая дозировка – 2 мг, суточная – 4 мг.
Внутримышечно или подкожно вводят 0,5-1 мл раствора 0,05%. При острой необходимости допускается введение 500 мкг средства внутривенно. Максимальное количество вещества, которое можно ввести пациенту в сутки – 2 мг.
Эрготамин при мигрени назначают в различной дозировке и по разным схемам, в зависимости от лекарственной формы.
0,1% раствор рекомендуется принять в количестве 15-20 капель, за 2-3 часа до предполагаемого приступа.
В начале приступа можно принять сублингвально 2 ли 4 мг средства. Через 120 минут рекомендуется принять еще 2 мг. Максимальная суточная дозировка составляет 10 мг.
Также показано внутримышечное введение раствора 0,05%, по половине или 1 мл, разово.
Передозировка
При передозировке развивается эрготизм, который сопровождается спазмами сосудов по периферии, потерей чувствительности, цианозом, болезненными ощущениями в конечностях, головокружением, ступором, комой, выраженным уменьшением пульсации.
В качестве лечения необходимо промыть желудок (после приема таблеток), принять энтеросорбенты, устранить неприятные и угрожающие жизни пациента симптомы.
Взаимодействие
Вазоконстрикторное действие Эрготамина усиливается под влиянием никотина, симпатомиметиков и бета-адреноблокаторов.
При сочетании с макролидными антибиотиками, эритромицином увеличивается вероятность развития эрготизма.
С осторожностью вещество сочетают с агонистами серотонина (суматиптан), так как повышается риск возникновения вазоспазма.
Условия продажи
Условия хранения
В зависимости от лекарственной формы вещество имеет различные условия и сроки хранения.
Особые указания
Во время лечения средством необходимо строго придерживаться рекомендованных врачом дозировок. При злоупотреблении веществом может развиться эрготизм. Данное явление характеризуется потерей чувствительности в конечностях, покалыванием и болью, цианозом, судорогами, головокружением.
При беременности и лактации
Препарат противопоказан к приему беременными женщинами.
Эрготамин может повлиять на процесс лактации, вещество, его активные и неактивные метаболиты выделяются с грудным молоком, в связи с этим его не рекомендуется принимать во время кормления грудью.