Эссенциальная тромбоцитемия что это такое
Эссенциальная тромбоцитемия что это такое
Эссенциальная тромбоцитемия (первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз) — хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, которое первично поражает мегакариоцитарный росток, характеризуется тромбоцитозом в крови, увеличением количества зрелых мегакариоцитов в костном мозге и клинически проявляется тромбозами и/или геморрагическим синдромом.
Первичная заболеваемость эссенциальной тромбоцитемией составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год. Заболевание имеет два пика: в возрасте 30 лет (женщины болеют в 1,5-2 раза чаще) и основной пик — в возрасте 50-60 лет (частота у мужчин и женщин одинакова). У детей заболевание встречается редко.
Этиология и патогенез первичной тромбоцитемии
Этиология тромбоцитемии неизвестна. Описаны редкие случаи семейного тромбоцитоза. Патогенез тромбоцитоза при эссенциальной тромбоцитемии обусловлен повышенным образованием тромбоцитов, а не увеличением продолжительности их жизни. Клональный характер заболевания доказывается выявлением клональной мутации JAK2V617F у 50% пациентов. Кроме того, выявляется повышенный синтез тромбоксана А2, что служит обоснованием применения малых доз ацетилсалициловой кислоты.
Клиническая картина тромбоцитемии
Более чем у половины больных значительное увеличение количества тромбоцитов обнаруживается случайно с помощью клинического анализа крови при отсутствии клинических проявлений. У 30-40% пациентов на момент диагностики могут быть сосудистые (головная боль, головокружения, сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке) и тромботические проявления или кровотечения.
Возможно развитие общих для всех хронических миелопролиферативных заболеваний симптомов — снижения массы тела, потливости, субфебрильной температуры тела, кожного зуда.
Тромбозы мелких сосудов могут приводить к транзиторной ишемии головного мозга, развитию преходящих нарушений зрения, стенокардии, ишемии пальцев с развитием парестезии. В ряде случаев возникает эритромелалгия — приступ острых болей в пальцах нижних или верхних конечностей, сопровождающийся чувством жара, багровым покраснением кожи и отеком. Преходящие боли и акроцианоз могут стать постоянными и приводить к гангрене пальца.
В основе эритромелалгии лежит повышенная агрегация тромбоцитов в артериолах с вторичным воспалением артериол, что подтверждается данными лабораторных исследований (активацией тромбоцитов и укорочением продолжительности их жизни). Для эритромелалгии характерен высокий терапевтический эффект ацетилсалициловой кислоты.
Возможно развитие приапизма, вызванного массивной агрегацией тромбоцитов в кавернозных синусах полового члена. Тромбозы магистральных сосудов могут приводить к инфаркту миокарда, тромбозам сосудов нижних конечностей, вен печени или селезеночной вены. Часто встречается кровоточивость слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей.
На момент диагностики умеренная спленомегалия отмечается у 50% больных, гепатомегалия — у 15-20%. Экстрамедуллярные ткани редко вовлекаются в пролиферацию мегакариоцитов. Возможен экстрамедуллярный гемопоэз в селезенке, в которой происходит разрушение тромбоцитов (селезеночные тяжи окружены большим количеством тромбоцитов, агрегаты тромбоцитов в синусах селезенки).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тромбоцитемия
ЧТО ТАКОЕ ТРОМБОЦИТЕМИЯ?
Тромбоцитемия (эссенциальная тромбоцитемия, хроническая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическиая тромбоцитемия) – один из вариантов хронических миелоидных лейкозов при котором происходит бесконтрольное накопление опухолевых клеток (тромбоцитов) в костном мозге и периферической крови сопровождающееся нарушением вязкости крови и развитие тромбозов.
Впервые заболевание описано в 1939 году врачами Эпштейн и Годел.
Заболевание преимущественно встречается у лиц пожилого возраста (50-60 лет), но может встречаться в более молодом возрасте. У детей встречается в исключительных случаях.
Как и для большинства лейкозов природа заболевания остается неизвестной.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ТРОМБОЦИТЕМИИ
Длительное время заболевание протекает бессимптомно, и первые признаки заболевания регистрируются при случайно проведенном анализе крови, в котором выявляется повышение уровня тромбоцитов > 600000.
Острые или рецидивирующие тромбозы (головного мозга, сетчатки глаза, легких, сосудов конечности).
Увеличение печени и селезенки.
Выбор метода лечения проводится специалистом гематологом в зависимости от стадии заболевания, имеющихся осложнений, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Целевой уровень тромбоцитов, при котором риск развития тромбозов минимальный составляет 600х10 9 /л. Обсуждение вопросов лечения с пациентом его близкими является неотъемлемой и обязательной частью лечения.
Эссенциальная тромбоцитемия
Эссенциальная тромбоцитемия – это миелопролиферативное заболевание с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (> 450 x 109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений.
Причины заболевания не известны.
С заболеванием связаны гены и мутации:
— JAK2, мутация V617F;
— MPL, мутации W515L, W515K;
Синонимы: первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия.
Кодирование по МКБ 10:
D47 Другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
D47.3 Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия.
Материал по ЭТ подготовлен под редакцией
зав. 52 Гематологическим отделением ГБУЗ г. Москвы
«Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева
Департамента здравоохранения г. Москвы,
члена профильной комиссии Минздрава РФ по гематологии,
члена Европейской гематологической ассоциации (EHA),
члена Американского общества гематологов (ASH)
У многих больных эссенциальная тромбоцитемия протекает бессимптомно и обнаруживается при случайном исследовании крови.
В большинстве случаев опухоль связана с возникновением мутации V617F в гене янускиназы JAK2, реже – мутаций в гене многофункционального белка кальретикулина CALR или гене рецептора к тромбопоэтину MPL.
Микроциркуляторные осложнения проявляются болезненными покраснениями в области пальцев рук и ног, отеком и жжением (эритромелалгия).
Нарушения микроциркуляции головного мозга (транзиторные ишемические атаки) представляют собой периодические проходящие нарушения зрения, речи (дизартрия) или походки, головные боли, нарушение ясности сознания, головокружения или мигрени.
Диагноз эссенциальная тромбоцитемия ставят, если у человека находят длительное, стойкое повышение количества тромбоцитов в крови и есть характерные изменения в анализах костного мозга.
Пациента всесторонне обследуют:
— Общий (клинический) развернутый анализ крови с визуальным исследованием мазка для
морфологической характеристики миелоидного ростка (нарушение созревания нейтрофилов со сдвигом формулы влево, патология размеров и формы тромбоцитов, эритроцитов, наличие внутриклеточных включений, нормобластов);
— Биохимические маркеры крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор);
— Молекулярно-генетическое исследование крови: качественная ПЦР на наличие мутации JAK2 V617F;
— Цитогенетическое исследование клеток костного мозга;
— Трепанобиопсия костного мозга с гистологической оценкой и гистохимическим исследованием для выявления ретикулиновых и коллагеновых волокон;
— УЗИ органов брюшной полости (размеры и плотность печени и селезенки, диаметр воротной вены).
Некоторым пациентам могут назначить дополнительные исследования, потому что очень важно при постановке диагноза исключить другие причины, которые могут привести к похожим изменениям крови, в первую очередь дефицит железа, хронический воспалительный процесс в организме (туберкулез и др.), различные опухолевые болезни.
Важным аспектом в лечении эссенциальной тромбоцитемии является:
— предупреждение возникновения тромботических или геморрагических осложнений;
— минимизация риска прогрессирования заболевания с исходом в пост-ЭТ МФ или ОМЛ;
— контроль симптомов интоксикации;
— предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических манипуляций.
Для всех пациентов с эссенциальной тромбоцитемией важна профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (устранение факторов риска), а также рисков развития побочных явлений (язвы, эрозии ЖКТ).
На сегодняшний день эссенциальную тромбоцитемию лечат препаратами, постоянный прием которых разжижает кровь и значительно уменьшает риск тромбоза.
Но если риск тромбоза велик, то назначают минимальные дозы препаратов, которые останавливают размножение больных клеток. Очень важно, что такие лекарства оказывают минимальное побочное действие.
Самочувствие пациента улучшается, а риск развития тяжелых осложнений существенно снижается.
Планирование беременности и для здоровых людей непростой вопрос, а для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией этот вопрос требует ответственного решения.
Такое решение должно приниматься только при участии лечащего врача гематолога, т.к. может быть связано с серьезными рисками и всегда потребует корректировки лечения. В ходе беременности обязательно необходимо совместное наблюдение у акушера-гинеколога и гематолога. С учетом наличия заболевания системы крови могут понадобиться более частые обследования и дополнительное профилактическое введение препаратов для профилактики тромбозов. В случае незапланированной беременности необходимо связаться с лечащим врачом гематологом и принять решение о возможности сохранения беременности или нет.
Без надлежащего лечения при эссенциальной тромбоцитемии может случиться выкидыш, преждевременные роды, повышение артериального давления (преэклампсия), преждевременное отделение плаценты от стенки матки (отслоение плаценты), а также замедление развития плода. Риск осложнений можно значительно снизить путем регулярного прохождения обследований и приема соответствующих препаратов.
После родоразрешения продолжение лечения, согласно рекомендаций лечащего врача гематолога.
Трепанобиопсия костного мозга с гистологическим исследованием и оценкой степени фиброза назначается по медицинским показаниям при установлении диагноза, далее при появлении признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания (анемия, развитие лейкоцитоза, сдвига влево в лейкоцитарной формуле, повышение уровня сывороточного ЛДГ, появление спленомегалии).
Повышение уровня тромбоцитов очень часто может быть обусловлено причинами, не связанными с болезнью крови (ЭТ). Для точной и безошибочной постановки диагноза необходимо полноценное обследование (клинический анализ крови, молекулярно-генетическое исследование крови, трепанобиопсия с гистологическим исследованием костного мозга). При наличии всех диагностических критериев диагноз ЭТ сомнений не вызывает.
Обследование для постановки диагноза эссенциальная тромбоцитемия назначает врач гематолог или онколог, в зависимости от маршрутизации по профилю «гематология» в субъекте РФ по месту жительства и \ или прикрепления пациента.
Пациенту с установленным диагнозом эссенциальная тромбоцитемия при наличии определённых критериев, прописанных в соответствующих нормативно-правовых актах, может быть присвоена инвалидность. Группа инвалидности (I, II или III) при эссенциальной тромбоцитемией определяется не самим диагнозом, а степенью тяжести заболевания и наличием осложнений.
При соблюдении рекомендаций по наблюдению и лечению продолжительность жизни не отличается от популяции, то есть такая же, как у одноклассников пациента. Чаще всего образ жизни больных ЭТ при эффективном лечении практически не отличается от обычного и позволяет сохранить полноценное качество жизни.
При соблюдении рекомендаций отдых на морских и других курортах вполне возможен, индивидуальные ограничения необходимо обсудить с лечащим врачом, обычно рекомендуется избегать обезвоживания и избыточного пребывания на солнце, загар под прямыми солнечными лучами вообще вреден для здоровья и приводит к ожогам.
Наличие заболеваний крови раньше было противопоказанием к любым прививкам, сейчас все определяется риском инфекций с учетом образа жизни и работы пациента, перед вакцинацией, если она носит обязательный характер или пациент имеет желание привиться, необходимо обсудить с гематологом индивидуальные риски и противопоказания и получить справку о возможности/невозможности проведения прививки.
Абсолютных противопоказаний при ЭТ для косметологических процедур нет, но их прохождение нужно обсудить с гематологом, так как могут быть индивидуальные риски образования гематом (синяков), связанных с показателями крови и лечением.
Причины развития ЭТ до сих пор неизвестны, заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, наиболее вероятно, что стресс, солнечные ожоги или другие события явились поводом для обследования, при котором были выявлены признаки ранее уже имевшегося заболевания.
Занятия фитнесом, йогой, активный образ жизни. Индивидуальный план с учетом особенностей конкретного пациента лучше составить с лечащим врачом.
Категорически нельзя самостоятельно устраивать «выходные» или «каникулы» от лечения, все изменения дозы и перерывы в приеме препарата должны происходить только по назначению врача-гематолога.
Такие процедуры не входят в методы лечения ЭТ.
Необходимо срочно обратиться за комментарием к врачу-гематологу, при ЭТ появление бластов в крови может вызвать необходимость дополнительного обследования и изменения лечения.
Нужно проконсультироваться с врачом, так как это могут быть не только побочные эффекты лечения, но и проявления заболевания, при необходимости может быть изменена схема лечения и назначены дополнительные препараты.
Необходимо обсудить с гематологом, пройти обследование у трихолога для выяснения причины, при необходимости может быть назначена дополнительная общая и местная терапия, откорректировано лечение ЭТ.
Абсолютных противопоказаний при ЭТ для физиотерапии, в том числе УВЧ, если она необходима, нет, но для допуска физиотерапевт может потребовать справку от гематолога.
Можно, также как и другие хирургические и косметологические манипуляции, но обязательным условием является согласование с лечащим врачом-гематологом подготовки к плановым медицинским вмешательствам, часто для снижения рисков кровотечения во время медицинских процедур необходимо заблаговременно делать перерыв в приеме антиагрегантов (тромбо-АСС, кардиомагнил и др.), подробные рекомендации нужно получить у своего гематолога.
Только врач может определить причину ухудшения состояния. Например, температура м.б. из-за инфекции, зуд кожи м.б. связан с аллергией, с патологией печени и т.д., слабость м.б. связана с низким гемоглобином и другими заболеваниями. Поэтому ведение дневника поможет врачу более адекватно оценить тяжесть состояния.
При лечении эссенциальной тромбоцитемии самочувствие может быть обманчиво. Изменения в состоянии могут протекать незаметно. И только регулярное наблюдение позволит врачу правильно оценить течение заболевания, установить диагноз осложнений или распознать начало других заболеваний, а в случае необходимости вовремя начать, изменить лечение или скорректировать схему лечения.
В течение жизни пациент с эссенциальной тромбоцитемией может сталкиваться и с другими сопутствующими заболеваниями. Но есть ряд состояний, при которых важно вызвать скорую помощь или связаться со своим лечащим врачом.
— Боли любой локализации, особенно в животе или грудной клетке;
— Одышка, ощущение нехватки воздуха;
— Кровотечения, появление синяков;
— Температура более 38 и озноб;
— Головокружение, чувство онемения, звон в ушах;
— Онемение или слабость лица, руки, ноги, особенно с одной стороны;
— Спутанная речь или проблемы с пониманием других людей, изменение походки, сильная головная боль;
— Резкое ухудшение зрения;
— Нарастающая слабость, падение АД, учащение пульса.
Эссенциальная тромбоцитемия что это такое
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) является клоновым хроническим миелопролиферативным заболеванием (ХМПЗ) с преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов (более 400*109/л). Синонимы — первичная тромбоцитемия, идиопатическая тромбоцитемия, геморрагическая тромбоцитемия. В классификации хронических гемобластозов, предложенной А. И. Воробьевым и М. Д. Бриллиант, данное заболевание обозначается как хронический мегакарио-цитарный лейкоз.
Эссенциальная тромбоцитемия — сравнительно доброкачественное заболевание с нормальной продолжительностью жизни больных, если она не прерывается фатальными сосудистыми осложнениями.
Истинная частота эссенциальной тромбоцитемии неизвестна, поскольку соответствующие эпидемиологические исследования не проводились. Принято считать, что это одно из самых редких ХМПЗ. Оно встречается в 4 раза реже, чем истинная полицитемия. В классификации ВОЗ (2001) указывается, что ежегодная заболеваемость эссенциальной тромбоцитемии составляет 1—2,5 на 100 000 населения.
Пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет, но не является редкостью заболевание в молодом и даже детском возрасте. Связь частоты болезни с полом неясна. Некоторые авторы указывают на более частую заболеваемость лиц женского пола по сравнению с мужчинами (2,9:1)]. Известны случаи семейной эссенциальной тромбоцитемии в нескольких поколениях.
К настоящему времени установлено, что семейная тромбоцитемия — это самостоятельное, неклональное заболевание, связанное с мутациями гена рецептора тромбопоэтина — Mpl, приводящими к повышенной чувствительности метакариоцитов к тромбопоэтину (ТРО) [70]. Установлены 4 различные мутации гена рецептора тромбопоэтина при семейной тромбоцитемии, в 3 из них механизм возникновения тромбоцитоза исследован на молекулярном уровне.
Обнаружено увеличение трансляционной способности мРНК в связи с мутацией в домене гена ТРО, осуществляющем в норме физиологическое ингибирование трансляции. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, тромбоцитоз обнаруживается уже у новорожденных. Клиническое течение заболевания мягкое. Сосудистые осложнения возможны, но не часты, лейкемической трансформации не наблюдается. Следует отметить, что тромбоцитоз у детей может быть и проявлением врожденного ХМПЗ.
Патогенез эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ)
Клональная неопластическая природа заболевания была доказана вначале при исследовании типов Г-6-ФДГ у гетерозиготных по этому ферменту женщин-мулаток, больных эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ), а позднее подтверждена при изучении инактивации Х-хромосомы.
С самого начала исследований было обнаружено, что гемопоэз при эссенциальной тромбоцитемии моноклонален лишь у части больных. Так, в исследовании P. Chiusolo и соавт. моноклональный гемопоэз был обнаружен у 39,2 % из 56 исследованных больных, у остальных он был поликлональным.
Не установлено перехода поликлонального гемопоэза в моноклональный при длительном наблюдении. На этом основании высказывается предположение, что эссенциальная тромбоцитемия — гетерогенное заболевание с различными молекулярными механизмами у больных с моно- и поликлональным гемопоэзом, приводящими к избирательному увеличению числа тромбоцитов в обеих подгруппах. Эту концепцию подтверждают и результаты исследования гена PRV-1, экспрессия которого повышена лишь у больных при постоянном тромбоцитозе с моноклональным гемопоэзом, и спонтанного образования эритроидных колоний, также отмечаемого лишь у больных с моноклональным гемопоэзом.
Выявлены различия и в частоте сосудистых осложнений: значительной у больных с моноклональным гемопоэзом и небольшой — с поликлональным. Тромбозы в системе чревных сосудов, портальной и надпеченочной вен встречаются, например, только в группе больных с моноклональным гемопоэзом. Молекулярные механизмы, лежащие в основе тромбоцитоза в обеих подгруппах эссенциальной тромбоцитемии, пока не известны.
Когда констатируется моноклональность, она касается клеток-предшественников всего гемопоэза (С34+), а не предшественников лишь мегакариоцитарного ростка.
При эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) в крови обнаружено статистически достоверное увеличение содержания тромбопоэтина и фактора роста гепатоцитов (HGF). Этот фактор, по всей вероятности, играет существенную роль в пролиферативной активности мегакариоцитов. В то время как корреляции между числом тромбоцитов, лейкоцитов и уровнем ТРО в сыворотке больных ЭТ не установлено, найдена достоверная корреляция между указанными показателями и уровнем HGF.
При эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) в культуральной среде, содержащей сыворотку крови, мегакариоциты растут без добавления ТРО, в средах без сыворотки демонстрируют гиперчувствительность к тромбопоэтину, а также близкому к нему фактору роста и развития тромбоцитов (MGDF). Показано, что тромбоциты при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) в 50 раз более чувствительны к MGDF, чем тромбоциты здоровых людей.
При эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) нередко наблюдается также спонтанное образование эритроидных колоний, свойственное истинной полицитемии, что, вероятно, является отражением общности дефекта клеток-предшественников при обоих заболеваниях. Патогенетическая близость эссенциальной тромбоцитемии, истинной полицитемии и хронического идиопатического миелофиброза следует и из факта частого обнаружения экспрессии гена PRV-1 при всех 3 заболеваниях, в 77, 86 и 100 % соответственно. Имеются различия в уровне экспрессии этого гена: при истинной полицитемии (ИП) он самый высокий.
Сравнительное изучение роста мегакариоцитарных и эритроидных предшественников в культуре, экспрессии гена PRV-1 и клональности гемопоэза при эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии показали, что при ИП эндогенный рост эритроидных колоний наблюдается в 100 % случаев, мегакариоцитарных колоний — у 4 из 11 больных; моноклональность обнаруживается в 50 %, а повышенная экспрессия гена PRV-1 — y 91 % больных. При эссенциальной тромбоцитемии эти показатели составляют соответственно 29, 53, 43 и 59 %.
Обнаружено снижение уровня экспрессии Mpl более чем у 90 % больных эссенциальной тромбоцитемией по сравнению со здоровыми и больными с реактивным тромбоцитозом, однако корреляции между уровнем экспрессии рецептора и количеством тромбоцитов, а также клиническим течением эссенциальной тромбоцитемии не было обнаружено. В то же время роль рецептора Mpl в развитии гипертромбоцитоза подтверждена следующим фактом: обнаружено, что при замене одного нуклеотида в результате точечной мутации у некоторых больных рецептор Mpl изменен и представляет собой K39N-Mpl.
Гетерозиготность, когда один из генов Mpl является нормальным, а второй — K39N-Mpl, сопровождается статистически достоверным более высоким уровнем тромбоцитоза по сравнению с количеством тромбоцитов у 100 пациентов с другим типом гена Mpl. У двух больных была обнаружена гомозиготность, оба аллеля гена тромбопоэтинового рецептора являлись K39N-Mpl, у обоих больных был постоянный высокий тромбоцитоз со средним количеством тромбоцитов 850*109/л.
Исследование уровня ИЛ-6, который участвует в созревании мегакариоцитов, показало, что он всегда снижен у больных эссенциальной тромбоцитемией и значительно повышен у 80 % больных с реактивными тромбоцитозами.
Недавно было установлено, что уровень экспрессии определенных генов, кодирующих тромбоцитарные гликопротеины, у здоровых лиц и у больных эссенциальной тромбоцитемией различен и может служить тестом для разграничения моно- и поликлонального гемопоэза при заболеваниях с увеличенным количеством тромбоцитов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эссенциальный Тромбоцитоз
(эссенциальный тромбоцитоз; первичная тромбоцитемия)
, MD, James P. Wilmot Cancer Institute, University of Rochester Medical Center
Этиология эссенциальной тромбоцитемии
Патофизиология эссенциального тромбоцитоза
Тромбоцитемия может привести к:
Окклюзии мелких сосудов (обычно обратимы)
Тромбозу крупных сосудов
Остается неясным, повышен ли риск тромбоза крупных сосудов, вызывающего тромбоз глубоких вен или легочную эмболию у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, частично из-за того, что тромбоциты в первую очередь участвуют в артериальном тромбозе, и нет корреляции между количеством тромбоцитов и тромбозом крупных сосудов.
Симптомы и признаки эссенциальной тромбоцитемии
К частым симптомам относятся:
Кровоподтеки и кровоизлияния
Парестезии кистей рук и стоп
Тромбоз может вызывать симптомы в пораженном участке (например, неврологический дефицит при инсульте или транзиторных ишемических атаках).
Кровотечения, как правило, небольшие, редко спонтанные и проявляются эпистаксисом, желудочно-кишечными кровотечениями или склонностью к образованию гематом. Однако в небольшом проценте случаев тяжелого тромбоцитоза может возникнуть тяжелое кровотечение.
Может появиться эритромелалгия (жгучие боли в руках и ногах, сопровождающиеся приливом жара, эритемой и, иногда, дигитальной ишемией). Селезенку можно пропальпировать, но значительная спленомегалия не характерна для данной патологии и может предполагать наличие другого миелопролиферативного новообразования.
Диагностика эссенциального тромбоцитоза
Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови
Исключение причин вторичного тромбоцитоза
JAK2 мутации диагностируют с помощью полимеразной цепной реакции и, если результат отрицательный, исследуют на мутации CALR или MPL
Возможно исследование костного мозга
Количество тромбоцитов> 450 000/мкл ( > 450 000 × 10 9 /л), но может составлять > 1 000 000/мкл ( > 1 000 000 × 10 9 /л). Уровень тромбоцитов может снижаться во время беременности. В мазке периферической крови могут обнаруживаться гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов.
При подозрении на идиопатическую тромбоцитемию следует провести общий анализ крови, мазок периферической крови, исследования железа и генетические исследования, включая количественный анализ на JAK2 V617F и анализ на BCR-ABL. Это следует сделать для исключения хронического миелолейкоза Хронический миелолейкоз (ХМЛ) Хронический миелолейкоз (ХМЛ) развивается в результате злокачественной трансформации и клональной пролиферации плюрипотентных стволовых клеток, приводящей к гиперпродукции зрелых и незрелых. Прочитайте дополнительные сведения (ХМЛ, который может проявляться только тромбоцитозом). Если анализы на JAK2 и BCR-ABL отрицательные, должны быть проведены анализы на мутации CALR и MPL. Диагноз эссенциальной тромбоцитемии предполагают на основании нормального гематокрита, количества лейкоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV) и исследования уровня железа, а также отсутствия транслокации BCR-ABL
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, для диагностики эссенциальной тромбоцитемии необходимо, чтобы биопсия костного мозга показывала повышенное количество увеличенных, зрелых мегакариоцитов, но этот критерий никогда не подлежал перспективной валидации, и исследование костного мозга не может дифференцировать эссенциальную тромбоцитопению от истинной полицитемии. Тем не менее, биопсия костного мозга выполняется для определения выраженности фиброза.
Прогноз при эссенциальном тромбоцитозе
Продолжительность жизни близка к нормальной. Хотя заболевание часто сопровождается симптомами, его течение обычно доброкачественное. Серьезные осложнения, обусловленные тромбозом артерий, встречаются редко, но могут представлять угрозу для жизни. Трансформация в лейкоз отмечается у 2% пациентов, но её вероятность может возрастать после применения цитотоксических препаратов, в том числе гидроксимочевины. У некоторых пациентов развивается вторичный миелофиброз, который чаще наблюдается у мужчин с мутацией JAK2V617F или CALR 1 типа.
Лечение эссенциального тромбоцитоза
Препараты, снижающие уровень тромбоцитов (например, гидроксимочевина (в РФ не зарегистрирована), анагрелид)
В редких случаях, цитотоксическое средство
В редких случаях, интерферон
Редко, пересадка гемопоэтических стволовых клеток
При незначительно выраженных вазомоторных симптомах (таких как головная боль, легкая степень ишемии пальцев, эритромелалгия) с целью снижения риска тромбоза у пациентов из группы низкого риска обычно достаточно применения аспирина в дозе 81 мг/день перорально, но при необходимости могут применяться большие дозы. Для контроля тяжелой мигрени может потребоваться снижение количества тромбоцитов. Польза аспирина в период беременности не доказана, его прием может спровоцировать кровотечение у пациенток с эссенциальной тромбоцитемией и мутацией CALR.
Использование аминокапроновой или транексамовой кислот является эффективным в борьбе с кровотечением, вызванным приобретенным синдромом Виллебранда во время проведения незначительных вмешательств, таких как стоматологические процедуры. Проведение более серьезных процедур требует оптимизации количества тромбоцитов.
Снижение количества тромбоцитов
Поскольку прогноз обычно благоприятен и нет корреляции между степенью тромбоцитоза и тромбозом, потенциально токсичных препаратов, снижающих уровень тромбоцитов, следует избегать, чтобы нормализовать количество тромбоцитов у пациентов с отсутствием клинических симптомов. К общепризнанным показаниям для снижения уровня тромбоцитов относятся:
Факторы сердечно-сосудистого риска
Транзиторными ишемическими атаками
Необходимость хирургического вмешательства у пациентов с тяжелым тромбоцитозом и низкой активностью кофактора ристоцетина
Иногда тяжелая мигрень
Тем не менее нет никаких данных, которые подтверждают, что использование цитотоксической терапии для уменьшения количества тромбоцитов снижает риск образования тромбов или улучшает выживаемость. JAK2-положительные и/или пациенты возрастом старше 65 лет подвергаются наибольшему риску развития тромбоэмболических осложнений.
К препаратам, которые снижают уровень тромбоцитов, относятся анагрелид, интерферон альфа-2b и гидроксимочевина. В целом гидроксимочевина считается препаратом выбора для кратковременного использования. Поскольку гидроксимочевина (в РФ не зарегистрирована) и анагрелид проходят через гематоплацентарный барьер, они не используются во время беременности. При необходимости беременным может назначаться интерферон альфа-2a. При условии неэффективности средств для мигрени, самой безопасной терапевтической стратегией для лечения мигрени является применение интерферона. Анагрелид необходимо с осторожностью использовать у пожилых пациентов из-за его влияния на сердечно-сосудистую систему (например, сердцебиение, аритмии) и почки (например, задержка жидкости).
Гидроксимочевину следует назначать только тем специалистам, которые знакомы с особенностями ее использования и мониторинга. Его назначают в начальной дозе от 500 до 1000 мг перорально 1 раз/день. Пациентам еженедельно выполняют общий анализ крови. Если количество лейкоцитов снижается 4000/мкл ( 4 × 10 9 /л), прием гидроксимочевины останавливают и повторно вводят в половинной дозе до нормализации количества лейкоцитов. При достижении стабильного состояния, интервал между проведением ОАК удлиняется до 2 недель, а затем до 4 недель. Целью проводимого лечения является облегчение симптомов, а не нормализация количества тромбоцитов. Слишком резкая отмена приема гидроксимочевины может привести к быстрому скачку количества тромбоцитов.
Действие руксолитиниба, препарата, который используется при истинной полицитемии и первичном миелофиброзе, было изучено на пациентах с эссенциальной тромбоцитемией, резистентной к другим видам лечения.
Удаление тромбоцитов (тромбоцитоферез) применяли в редких случаях у больных с серьезными внутренними кровоизлияниями, при рецидивирующих тромбозах или перед неотложной хирургической операцией, для того чтобы быстро уменьшить количество тромбоцитов. Однако тромбоцитоферез редко необходим. Эти эффекты транзиторные с быстрым восстановлением количества тромбоцитов. Гидроксимочевина или анагрелид не дают немедленный эффект, но начать использовать их необходимо одновременно с тромбоцитоферезом.
Ключевые моменты относительно эссенциального тромбоцитоза
Эссенциальная тромбоцитемия представляет собой клональную аномалию мультипотентных гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к увеличению количества тромбоцитов.
Пациенты находятся под угрозой тромбоза микрососудов, кровоизлияний, и редко макрососудистого тромбоза.
Эссенциальная тромбоцитемия диагностируется методом исключения, в частности, должны быть исключены другие миелопролиферативные неоплазии и реактивный (вторичный) тромбоцитоз.
Для пациентов с асимптоматическим течением болезни терапия не требуется. Аспирин, как правило, эффективен при микрососудистых нарушениях (глазной мигрени, эритромегалии и транзиторных ишемических атаках).
Чтобы контролировать количество тромбоцитов для некоторых пациентов с тяжелым тромбоцитозом может потребоваться более агрессивное лечение; такие меры включают использование гидроксимочевины, анагрелида, интерферона альфа-2b и тромбоцитофереза.