Фантом это что такое в медицине расшифровка
Фантомные боли после ампутации
Почему несуществующая конечность болит
Механизм возникновения боли в отсутствующей конечности изучен не до конца. Но в медицине существует несколько теорий, объясняющих это явление. Согласно одной из них, фантомные боли являются следствием ошибочной работы мозга. Он помнит тело таким, каким оно было до ампутации, и не хочет ничего менять. Поэтому мозг продолжает управлять тем, чего уже нет. Он посылает болевые сигналы к ампутированной конечности, и становится больно.
Факторы, провоцирующие боль
Согласно медицинской статистике фантомные боли после ампутации возникают чаще, если:
Была ампутирована не вся, но значительная часть конечности. Было замечено, что боли часто появляются при ампутации 1/3 руки или ноги. Если речь идет о пальце или целой конечности, болевой синдром развивается реже.
Пациент испытывал сильную боль в конечности еще до ее ампутации. Ее могли вызвать долго не заживающие раны, сахарный диабет и нарушение кровообращения в результате облитерации кровеносных сосудов.
Пациент страдает хроническим болевым синдромом, который развивается при нарушении работы ноцицептивной системы.
Приступ фантомной боли также могут спровоцировать инфекционные заболевания, сильные эмоциональные переживания, перепады атмосферного давления и смена климатической обстановки. Иногда он возникает при различных манипуляциях с культей.
Как проявляются фантомные боли
Боль в ампутированной конечности носят приступообразный характер. Она может вызывать у пациента следующие ощущения:
Чувство сдавливания. Напоминает сильный мышечный спазм. Пациентам кажется, что их несуществующую руку или ногу сжимают в тисках.
Удары током. Так проявляется боль невралгического типа. Ее можно сравнить с внезапными разрядами тока.
Сильное жжение и покалывание. Этот вид фантомно-болевого синдрома самый сильный. Его называют каузалгическим.
Боль в фантомной конечности часто связана с некоторыми участками тела пациента. Если их касаться, болевые ощущения усиливаются. Они часто сохраняются даже после полного заживления тканей культи. Чаще всего фантомные боли усиливаются в ночное время.
Классификация болей по силе их проявления
Интенсивность фантомной боли в культе классифицируется по 10-балльной шкале:
Медицине также известны случаи безболезненного фантома, которому по 10-балльной шкале соответствует «0». Это состояние характеризуется созданием у пациента впечатления, что его конечность находится на положенном ей месте. Болезненных ощущений он не испытывает, но неосознанно пытается пользоваться ампутированной ногой или рукой. Забывшись, пациент может попытаться взять яблоко или ступить на потерянную ступню.
Диагностика фантомных болей
Прежде чем назначить лечение фантомных болей, пациента обследуют. Это помогает дифференцировать фантомно-болевой синдром с другими состояниями, имеющими схожие симптомы, и установить причины болезненных ощущений. Иногда требуется консультация у невролога, травматолога и аллерголога.
Когда была ампутирована конечность?
Когда случился первый приступ боли?
Какой характер имеет боль?
Дополнительно врач осмотрит культю, чтобы оценить состояние кожи. Краснота кожных покровов указывает на воспаление, которое могло спровоцировать фантомно-болевой синдром. Специалист также оценит чувствительность кожи по специальным методикам и назначит электроэнцефалографию, которая отобразит электрическую активность мозга. Если есть фантомная боль, то в головном мозге будут обнаружены специфические изменения. Если их нет, болезненность вызвана другими причинами. Для их выявления врач назначит другие исследования.
Способы лечения боли
К консервативным методам относят:
Медикаментозную терапию. В зависимости от интенсивности боли ее купируют анальгетиками, нестероидными противовоспалительными или наркотическими средствами. Иногда в терапию включают антидепрессанты и нейролептики.
Физиотерапию. Иногда купированию болей помогает иглоукалывание, массаж, воздействие лазером. Дополнительно пациенту рекомендуют радоновые, хвойные и грязевые ванны, терапию парафином.
Протезирование. Наличие недостающей части тела обеспечивает психологический комфорт, который может вызвать уменьшение или полное исчезновение боли. Для этого пациенту изготавливают индивидуальные протезы ног или рук.
Популярным методом лечения фантомно-болевого синдрома также является хирургическое вмешательство. Оно показано, если консервативная терапия безрезультатна, или во время ампутации были неправильно обработаны нервы культи. Операция помогает купировать боль посредством прерывания болевых импульсов в секциях нервной системы (НС).
Популярные хирургические методики:
Симпатикотония. Подразумевает пересечение симпатического ствола вегетативной НС.
Резекция нервных стволов и корешков в культе. Эта операция подразумевает перерезывание нервов в здоровых тканях, разрушение нейронов задних рогов или высвобождение сдавленных рубцами нервных волокон.
Операция по разрушению таламусовых ядер.
Лечение методом протезирования
Потребность в движении остается даже после удаления конечности. Нервная система продолжает отправлять сигналы, но они не могут быть реализованы. Это вызывает болезненность различной интенсивности.
Современные протезы удовлетворяют потребность организма в двигательной активности. Они представляют собой высокотехнологичные изделия, способные принимать и обрабатывать импульсы, которые посылаются мозгом. Пациент с протезом вместо руки может пользоваться ею так же, как и обычной рукой. Он может брать мелкие предметы и выполнять повседневные дела: умываться, готовить, убираться и даже работать. Протезы нижних конечностей менее функциональны, но они позволяют пациенту ходить и даже бегать.
Протезы необходимы не только для восполнения функций утраченной конечности, но и для психологической разгрузки после ампутации и профилактики фантомной боли: между ней и психологическим состоянием пациента существует некоторая связь. Чтобы ничто не раздражало ткань культи, лучше пользоваться изготовленными протезами на заказ. Они повторяют точную форму культи, ничего не сжимают и не натирают.
Фантомно-болевой синдром
Причины возникновения фантома
Лечение фантомно-болевого синдрома
Фантом появляется в результате удаления любого органа
Впервые фантомно-болевой синдром (ФБС) был описан еще хирургом Амбруазом Паре в 1552 году. Фантомно-болевой синдром проявляется не только болевыми ощущениями в фантомном органе, но и в виде зуда, парестезий, судорог. Фантом будет наблюдаться не только как ощущение в неподвижной конечности. Конечность может восприниматься и как подвижная, причем, её положение может быть не привычным, а скорее неприятным, вычурным. Например, фантомная рука может быть загнута за спину и доставлять пациенту неудобство именно своим положением.
ФБС может проявляться в следующих случаях: — при ампутации конечностей; — при удалении любого другого органа, любой части тела, например, зубов, внутренних органов и т.д.; — у больных с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела; — после инсультов в парализованных конечностях.
В 1992 г. докторами Джегером Х. и Майером К. было проведено исследование, в процессе которого ученые выяснили, что через восемь дней после ампутации у 72 % больных возникали фантомные боли, через шесть месяцев – у 65 %, а по истечении двух лет боль оставалась у 60 % пациентов.
В настоящее время уже экспериментально подтверждено, что показатели фантомной боли и нарушений чувствительности у онкологических больных выше, чем у пациентов, прооперированных по причине неонкологических заболеваний: фантомная боль – 47,7 %, патологические сенсорные ощущения в отсутствующей конечности – 90,7 %, боль в культе – 32 %. То есть после ампутации по онкологическим показаниям разные фантомные симптомы и их сочетание имеют место фактически во всех случаях.
Фантом появляется из-за того, что в головном мозге остается невостребованным представительство того органа, который был удален
В сенсорной коре головного мозга находится карта всего тела. При ампутации конечности происходит освобождение той части карты тела, которую эта конечность занимала.
Например, верхняя конечность занимает большое пространство в головном мозге, куда поступает информация от руки. Если информация не поступает, то освобождается довольно большое пространство в карте тела в головном мозге, ничем не занятое. Нервные клетки должны продолжать получать стимуляцию извне, в противном случае они погибают. Во избежание таких потерь происходит перемещение ближайшей области в карте тела на освободившуюся. В результате у пациентов с ампутированной рукой можно наблюдать ощущение прикосновения к фантомной конечности, если прикасаться к его лицу, так как именно эта область является соседствующей с представительством в карте тела руки.
Фантом остается на всю жизнь
Фантом остается на всю жизнь, так как воспоминание о фантомной боли не забывается и приводит к постоянному возникновению фантома вновь и вновь при появлении любой боли или эмоционального переживания. Фантомные боли всегда сопровождаются сильными эмоциями, которые и являются основой для того, чтобы фантомные боли стали хроническим процессом. Эта эмоциональная реакция хранится в памяти и постоянно воскресает при возникновении любой боли или резком снижении настроения, делая отсылку к воспоминанию о фантоме, что и приводит к его вторичному возникновению.
Чем труднее идут нервные процессы, возникающие по разным причинам, тем сложнее избавиться от фантома
Нарушение рабочего состояния головного мозга приводит к усилению фантомно-болевого синдрома. Известный российский психиатр Р. И. Меерович в своих исследованиях показал, что ФБС у пациентов с психическими нарушениями возникают в момент обострения основного заболевания. При выходе из психотического состояния прекращались и фантомные боли, что подтверждает важность здоровья нервной системы. Внешние воздействия, такие как злокачественные стрессогенные ситуации или избыток препаратов, побочно приводящих к ухудшению работы головного мозга, провоцируют фантомные боли.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение устраняет болезненные процессы нервной ткани в культе. При выполнении операций особое внимание уделяется сохранению максимально возможного объема здоровых тканей для улучшения функции конечности и качества экзопротезирования после операции. Большое значение для нормального функционирования культи имеет соблюдение правил обработки нервов. В процессе оперативного вмешательства для профилактики возникновения ФБС наиболее часто применяется анестезия нерва перед его пересечением.
Зеркальная терапия и нейропсихологическая коррекция
Зеркальная терапия и нейропсихологическая коррекция приводит головной мозг к решению о том, чтобы прекратить существование фантома, так как фантом создает психологический дискомфорт.
Зеркало должно быть достаточных размеров для того, чтобы отразить здоровую конечность. Пациент совершает движения здоровой конечностью, наблюдая за ними в зеркало. Отражение в зеркале создает иллюзию присутствия ампутированной конечности, свободно двигающейся, не причиняющей боли. Так возникает противоречие между наблюдаемым процессом в зеркале и тем, что существует в реальности. Результатом становится отсутствие верного ответа, головной мозг во избежание перегрузки «отключает» фантом. Требуется выключить фантомную конечность из деятельности полностью, показав нервной системе, что возможно справиться и без нее. Для успешности требуется включение в работу еще на этапе подготовки к деятельности, а именно необходимо формирование образа-представления предполагаемого действия. Этот процесс удобно тренировать в момент занятия лечебной физкультурой. То есть пациенту предлагается сначала представить действия, которые он планирует совершить с учетом того, что ампутированная конечность в деятельности не участвует, а затем их совершить.
Профилактика психоэмоционального напряжения
Профилактика психоэмоционального напряжения проводится, чтобы не дать фантому повода вновь появиться при ощущении боли или при эмоциональных переживаниях. Возможны различные виды стабилизации психоэмоционального напряжения, например, аутогенная тренировка – саморегуляция, выработка навыка релаксационно-диафрагмального типа дыхания посредством биологической обратной связи. Аутогенная тренировка введена в практику немецким психотерапевтом Г. Шульцом в 1932 году, применяется в ситуации необходимости повышения уровня самоконтроля, при болевом синдроме, бессоннице, эмоциональной лабильности, запредельном торможении, истощении при стрессе.
Упражнения на выработку навыков саморегуляции
Развитие сознательного контроля над своим поведением происходит посредством речи и в процессе ее совершенствования с детских лет, то есть в соответствии с этапами развития речи. Для уменьшения импульсивности, эмоциональной лабильности пациента требуется вернуться на предыдущие этапы развития речи и контролировать свое поведение через проговаривание всех действий на примере аутогенной тренировки и релаксации. Таким образом, аутогенная формула должна претерпеть ряд изменений в соответствии с этапами развития речи в детском возрасте.
Релаксация
В связи с тем, что у пациентов из-за болевого синдрома наблюдается привычное напряжение мышц от вынужденного положения тела, рекомендуется проводить релаксацию двух видов:
Для удобства предлагается вид релаксации с вызовом в теле пациента различных ощущений. Для усиления эффекта на области диафрагм пациента накладываются ладони: диафрагма малого таза – рука накладывается на низ живота; грудобрюшная диафрагма – на область края реберной дуги;
диафрагма верхней апертуры грудной клетки – на область ключиц.
Биологическая обратная связь
Согласно определению Американской ассоциации прикладной психофизиологии и биологической обратной связи, биологическая обратная связь (БОС) является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, также обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую. При сознательном обучении навыку диафрагмально-релаксационного типа дыхания основными атрибутами терапии являются — врач (тренер), пациент, оборудование. Пациенту на экран компьютерного монитора или в аудио-форме текущих значений его физиологических показателей, определяемых клиническим протоколом. Распространённость БОС-технологий определяется относительной простотой использования, отсутствием побочных эффектов, а также развитием IT-технологий, благодаря которым и появляются новые программы для биоуправления.
Использование физиотерапии для повышения адаптивных возможностей головного мозга
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС)
Многолетний опыт практического использования показывает, что ТЭС-терапия вне зависимости от применения по конкретным показаниям оказывает комплексное базовое оздоравливающее действие, улучшая качество жизни как больных, так и практически здоровых людей. Основными лечебными эффектами ТЭС-терапии являются: – эффективное обезболивание, даже в тех случаях, когда медикаментозное лечение болевого синдрома оказывается неэффективным; – нормализация психофизиологического статуса, антистрессорный и антидепрессивный эффект, повышение работоспособности, нормализация сна, снижение утомляемости, улучшение настроения, повышение качества жизни в целом; – ускорение заживления повреждений различного происхождения всех видов тканей, в том числе дефектов кожи, слизистых, регенерации гепатоцитов, клеток поджелудочной железы, периферических нервов, соединительной ткани, консолидации переломов костей; – нормализация артериального давления; – стимуляция иммунитета; – торможение роста опухолей; – противовоспалительный и противоаллергический эффекты; – повышение эффективности другого лечения, в том числе медикаментозного.
Литература:
Автор:
Бортникова Елена Геннадьевна
к.п.н., клинический психолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Фантомная боль
Фантомная боль — это болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.
МКБ-10
Общие сведения
Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе).
Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода — у 65%, через 2 года — у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации.
Причины
Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обусловливающей нарушение схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:
Патогенез
Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.
На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.
Классификация
Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:
Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.
Симптомы фантомной боли
В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.
В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.
Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке.
У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.
Осложнения
Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.
Диагностика
Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.
На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.
Лечение фантомной боли
Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.
Консервативная терапия
Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:
Хирургическое лечение
Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению. Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.
Прогноз и профилактика
ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.
Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, необходима помощь психолога. Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.