Феномен ариас стеллы в гистологии что это
Феномен ариас стеллы в гистологии что это
Чрезвычайно редко у беременных выявляют рак эндометрия (РЭ). Диагностируют его во время выскабливания при искусственном или самопроизвольном аборте. Морфологический анализ операционного материала помогает выявить лейомиосаркомы (включая миксоидную лейомиосаркому), эндометриальную стромальную саркому и карциносаркому.
При эндометриоидных аденокарциномах рекомендуют проводить обширную гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией, при необходимости — адъювантную ЛТ.
В 1972 г. Karlen и соавт. проанализировали опубликованные данные с 1900 г. и обнаружили 6 случаев РЭ у беременных. В 2004 г. Itoh и соавт. обследовали 29 больных, 11 из которых были старше 35 лет. У 21 женщины либо не было вовсе, либо была лишь минимальная инвазия в миометрий.
У 18 женщин опухоль была G1 по классификации FIGO, у 3 — G2. В этой группе была женщина в возрасте 28 лет, получавшая высокие дозы медроксипрогестерона ацетата после выскабливания слизистой оболочки матки и выявления диффузной сложной гиперплазии с атипией и очагами высокодифференцированной аденокарциномы со стромальной инвазией.
Впоследствии у нее наступила беременность, после родов была проведена тотальная абдоминальная гистерэктомия. При гистологическом исследовании выявили высокодифференцированную аденокарциному, не выходящую за пределы эндометрия. Поскольку большинство женщин при инвазивных злокачественных новообразованиях стараются сохранить фертилыюсть, можно ожидать увеличение риска рецидива во время беременности.
Все больные с минимальной инвазией (n = 21) имели благоприятный прогноз и продолжительность жизни от 3 мес. до 10 лет (на момент публикации). Большинство злокачественных новообразований эндометрия у беременных характеризуется высокой дифференцировкой, минимальным или полным отсутствием инвазии в миометрий и благоприятным прогнозом. Такую же морфологическую и клиническую картину обнаруживают при раке эндометрия (РЭ) I типа у полных женщин.
Полагают, что повышение уровня сывороточного прогестерона во время беременности ингибирует рост рака эндометрия (РЭ). Это вызвало предположение о том, что, вероятно, все сообщенные случаи аденокарциномы у беременных на самом деле феномен Ариас-Стеллы (наличие в эндометрии атипических клеток, характеризующихся набуханием, вакуолизацией протоплазмы).
Остальные 8 из 29 больных имели глубокую инвазию в миометрий или прорастание опухолью стенки матки. По степени дифференцировки (FIGO) пациентки распределились следующим образом: G1 — 3, G2 — 2 и G3 — 3, включая 1 случай ссрозно-папиллярного РЭ; по стадиям FIGO — от Iс до IV. Из 8 больных с глубокой инвазией в миометрий и отрицательной экспрессией ЭР и ПР 2 женщины умерли.
Неэндометриоидные аденокарциномы и высокодифференцированные опухоли эндометрия часто отрицательны по экспрессии ЭР и ПР. Такие опухоли имеют плохой прогноз и сходны с РЭ II типа, наблюдаемого у больных, не страдающих ожирением. Таким образом, РЭ не всегда имеет благоприятный прогноз у беременных.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Феномен ариас стеллы в гистологии что это
Гиперплазия базального слоя (базальная гиперплазия) эндометрия — редкий вариант гиперплазии, встречающийся преимущественно после 35 лет, чаще имеет очаговый характер. Гиперплазированный утолщенный базальный слой имеет густую строму, в которой лежат клубками кровеносные сосуды с утолщенными склерозированными стенками.
При данной патологии отмечают замедленное отторжение части гиперплазированного базального слоя эндометрия, и потому для нее характерны длительные, обильные и болезненные менструации. При подозрении на замедленное отторжение эндометрия диагностическое выскабливание его рекомендуется делать на 6—7-й день менструальной фазы.
Малигннзация рассмотренных вариантов гиперплазии явление исключительно редкое, и нет оснований относить указанные процессы к предраку.
Атипическая гиперплазия и очаговый аденоматоз, как и аденоматозные полипы, относятся к предраковым процессам. Предрак эндометрия встречают в любом возрасте, чаще до 50 лет. Клинически проявляется, почти как правило, ановуляторными кровотечениями.
Атипическая гиперплазия (диффузный аденоматоз, атипическая железистая гиперплазия) функционального и/или базального слоя эндометрия в отличие от железистой гиперплазии, подобно аденоматозным полипам, характеризуется более выраженными пролиферативными процессами эпителиального компонента. В практике патологоанатома чаще обнаруживают очаговые разрастания с интенсивной пролиферацией желез и/или их эпителия (очаговый аденоматоз).
Очаговый аденоматоз обычно встречают на фоне железистой или железисто-кистозной гиперплазии, реже в полипах или в малоизмененном эндометрии.
Различия предраковых изменений в структурном отношении и в отношении степени риска малигнизации служат основой для выделения нерезкой и выраженной форм. Данную работу на высоком уровне выполняют гистологи Казани, поэтому работа в патологистолических отделениях больниц считается перспективной работой. Нерезкая форма предрака характеризуется наличием многочисленных мелких и более крупных желез, которые разделены сравнительно тонкими прослойками стромы. Цилиндрический эпителий нередко многорядный, ядра его чаще всего гиперхромны, палочковидной и овоидной формы.
Термин «аденокарцинома in situ» (преинвазивная карцинома, нулевая стадия рака) эндометрия следует оценивать критически. Критерии для постановки такого диагноза на основании исследования соскоба эндометрия отсутствуют в отличие от хорошо известных критериев преинвазивпой карциномы шейки матки. Неудачен и термин «аденоакантома in situ», используемый по отношению к выраженной форме предрака эндометрия с участками плоскоклеточной метаплазии различной формы и величины.
Строма предрака нередко богата клетками; в некоторых наблюдениях среди них обнаруживают в разном количестве крупные пенистые светлые клетки, содержащие липиды. Существует мнение, что эти клетки (они могут встречаться в строме рака и при различных гиперпластических процессах, но чаще при предраке) содержат вещества эстрогенной природы. Неблагоприятная прогностическая роль их (чем больше таких клеток, тем быстрее развивается рак) не доказана. Эти клетки следует отличать от пенистых клеток (гисгиоцитов), содержащих гемосидерин и выполняющих роль макрофагов.
Развитие рака на фоне предракового процесса наблюдают в 12—14%. В трудных случаях дифференциальной диагностики отдельных форм предрака и рака эндометрия следует рекомендовать повторное его диагностическое выскабливание. В дифференциальной диагностие учитывают атипические изменения железистого эпителия, наблюдаемые во время беременности-— феномен Ариас-Стеллы.
— Вернуться в оглавление раздела «гистология»
АРИАС-СТЕЛЛЫ ФЕНОМЕН (реакция)
АРИАС-СТЕЛЛЫ ФЕНОМЕН (реакция) — атипические изменения клеток эндометрия, возникающие при беременности, пузырном заносе и хорионэпителиоме и характеризующиеся наличием гипертрофированных ядер с фрагментацией. Описаны Ариас-Стеллой (J. Arias-Stella) в 1954 году. При Ариас-Стеллы феномене наблюдается набухание клеток, вакуолизация протоплазмы, полиморфизм, гиперхромазия, гипертрофия ядер с фрагментацией. Измененные одиночные клетки или группы их встречаются в единичных или во многих железах эндометрия. Нередко отмечаются митозы и многоядерность в эпителиальных и соединительнотканных клетках эндометрия. Подобные изменения Ариас-Стелла наблюдал при нарушенной беременности (маточной или внематочной), при пузырном заносе, хорионэпителиоме. Некоторые авторы связывали появление Ариас-Стеллы феномена с воспалительными, регрессивными изменениями при аборте. Однако позже было установлено, что Ариас-Стеллы феномен появляется практически постоянно и при нормально протекающей беременности. По мнению Ариас-Стеллы, атипические изменения в ядрах эпителиальных клеток эндометрия обусловлены сочетанным гормональным воздействием хориального гонадотропина и половых гормонов. Это положение подтверждено автором в эксперименте. Введение небеременным крысам хориального гонадотропина и эстрадиола-пропионата вызывало атипические изменения в клетках эндометрия, аналогичные наблюдаемым при Ариас-Стеллы феномене. У кастрированных животных подобные изменения не наблюдались.
Обнаружение изменений в эндометрии в ряде случаев позволяет установить наличие нарушенной беременности малых сроков, нарушенной внематочной беременности (см.). Атипически измененные клетки эндометрия при Ариас-Стеллы феномене могут быть ошибочно приняты за злокачественные. Поэтому при подозрении на злокачественную опухоль у женщин детородного возраста необходимо помнить о Ариас-Стеллы феномене и провести особенно тщательное обследование и наблюдение с тем, чтобы тщательно отдифференцировать Ариас-Стеллы феномен от злокачественной опухоли.
COVID-19
Обычно встречается в эндометрии выскабливаний после аборта (20–70%) при внутриутробной или внеутробной беременности, родинках и хориокарциноме; также при аденомиозе и аденомиоматозных полипах матки или эндоцервикса; при эндоцервикальных полипах, эпителии маточной трубы, очагах эндометриоза, параовариальных и паратубальных кистах, аденозе влагалища
Исследование реакции Ариас-Стелла может помочь в изучении возникновения внематочной беременности
Псевдонеопластический железистый ответ женских половых путей, впервые описанный Хавьером Ариас-Стеллой в 1954 году как атипичные изменения эндометрия, связанные с присутствием хорионической ткани
Часто встречается как реакция в эндометрии женщин репродуктивного возраста с внутриутробной / внеутробной беременностью и гестационным трофобластическим заболеванием
Обнаружение эффекта Ариас-Стеллa в секреторном эндометрии не является диагностикой внутриутробной/ внеутробной беременности.
Редко можно наблюдать у небеременных пациентов, получающих гормональную терапию (оральные контрацептивы, препараты, вызывающие овуляцию, заместительную гормональную терапию и фитоэстрогены) и реже у пациентов без гормонального лечения.
Обнаруживается также во внеэндометриальных участках: эндоцервикс, маточная труба, эндометриоз (шейка матки, яичник, брюшина, подкожная клетчатка, пупок, мочевой пузырь), параовариальные и паратубальные кисты, влагалищный аденоз, кисты зародышевого включения яичников, кисты лютеиновой полости в некоторых послеродовых и гестационных периодах и гестации слизистые новообразования яичников
Обычно легко распознается, потому что это в основном влияет на молодых и беременных пациентов; однако, это может иногда вызывать беспокойство по поводу карциномы при обнаружении у небеременных или пожилых пациентов.
Нет необходимости в лечении, так как это доброкачественное состояние, которое обычно регрессирует после родов
Синонимы : феномен Ариаса-Стеллы / Изменение Ариаса-Стеллы / Эффект Ариаса-Стеллы
Относительно распространенное явление
Может наблюдаться до 50% серьезных гистерэктомий
Изменения Ариас-Стелла в железах эндометрия наблюдаются в 80% случаев внутриматочных абортов
Может произойти уже через 17 дней после зачатия
Чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста на фоне беременности; однако это может быть замечено у женщин всех возрастов и при любом типе гормональных изменений (экзогенных и эндогенных)
Обычно встречается в эндометрии ( распространение очаговое или значительной части эндометрия): пораженные железы расположены в спонгиозе, но иногда в базалике; поверхностный эпителий также может быть затронут
Также в эндоцервикса, в том числе эндоцервикальных полипах; в этом месте часто видна картина гипертрофированных клеток (гигантские и причудливые ядра с частыми псевдо включениями)
Представляет собой процесс «клеточной трансдифференцировки»: преобразование дифференцированного типа клеток в другой тип клеток
Связано с гормональной атипичной эндометриальной реакцией, заключающиеся в одновременном действии эстрогенов и прогестерона
Гестационной трофобластической болезни
Использовании пероральных контрацептив и препаратов, индуцирующих овуляцию
У женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию
При использовании фитоэстрогенов
Очень редко может возникать при отсутствии беременности или при приеме гормонов, в том числе при очагах эндометриоза
Изменения желез Ариас-Стеллы могут присутствовать также в цитологическом материале, полученном из шейки матки и влагалища с помощью теста Папаниколау во время беременности и после родов
УЗИ может выявить беременность (внутриутробную или внеутробную)
Отличный прогноз (доброкачественное состояние)
Обычно не образует массового поражения
Может широко включать ранее существовавший полип
Микроскопическое (гистологическое) описание
Внутричелюстные папиллярные эпителиальные пучки
В некоторых случаях наблюдается характер роста хобикта с ядрами, расположенными в выпуклой форме апикальной части цитоплазмы
Внутри этих пучков образуются вакуоли, где происходит потеря клеточной полярности
Доктор Ариас-Стелла классифицировал гистологические варианты на пять типов:
Минимальная атипия: характеризуется умеренным расширением ядер
Ранний секреторный паттерн: заметное расширение ядер, субъядерные и сверхядерные вакуоли
Секреторная или гиперсекреторная картина: увеличенные ядра, интенсивная и диффузная цитоплазматическая вакуолизация
Регенеративный, пролиферативный или несекреторный паттерн: ядра с везикулярной конфигурацией с железами, не проявляющие / минимальную секреторную активность
Аномальные клетки: ядра имеют гигантские и причудливые формы с гомогенным хроматином и частыми псевдо включениями
Микроскопические (гистологические) изображения
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная (эктопическая) беременность относится к разряду гинекологической патологии, для которой кровотечение является одним из непременных компонентов клинической картины. Внематочная беременность приводит к нарушению репродуктивной функции, развитию бесплодия. У 10-25% женщин, перенесших внематочную беременность, последующая беременность также оказывается внематочной, что в 7-13 раз чаще, чем у женщин, не имевших этой патологии ранее. В России за последние 5 лет внематочная беременность в структуре материнской смертности составляет 5-8,9%.
Введение
По данным одних авторов, ВБ случается в возрасте от 20 до 40 лет, ее максимальная частота наблюдается в 26-35 лет. Другие считают, что возраст больных с ВБ охватывает период от 15 до 40 лет и частота ВБ у данной возрастной категории составляет 4,2-9,9 на 1000 женщин.
По данным Центра по контролю заболеваемости (США), ВБ наиболее часто встречается в возрасте 35-44 года (27,2 на 1000 беременностей). У негритянок и представительниц национальных меньшинств риск развития ВБ в 1,6 раза выше, чем у представительниц белой расы (20,8 и 13,4 на 1000 беременностей соответственно). Риск умереть от ВБ выше у подростков, чем у взрослых. В США в структуре материнской смертности ВБ составляет 15% и периодически занимает первое место. В Великобритании среди причин материнской смертности ВБ занимает третье место и становится причиной смерти в одном из 100 случаев.
Таким образом, ВБ остается одной из важных проблем современного здравоохранения, так как непосредственно оказывает влияние на частоту материнской смертности. Дать индивидуальный прогноз при ВБ зачастую бывает трудно, поскольку он зависит от локализации и срока ВБ, анатомических изменений внутренних половых органов, методов диагностики, лечения и ряда других факторов.
Этиология
Основными причинами имплантации плодного яйца вне матки являются воспалительные заболевания придатков матки, недоразвитие и нарушение сократительной способности маточных труб, повышенная активность трофобласта, эндокринные расстройства. Задержке плодного яйца способствуют длинные, извитые маточные трубы с узким просветом и пониженной проходимостью у женщин с половым инфантилизмом.
Среди причин ВБ следует прежде всего отметить изменения маточных труб в результате операции или инфекции. Развивающееся и в том и в другом случае воспаление приводит к повреждению слизистой и частичному или полному закрытию просвета одной или обеих маточных труб. В этиологии ВБ воспалительные процессы составляют 45-80%. Ряд авторов выделяют хронические сальпингиты как ведущий фактор в развитии ВБ.
Частой причиной ВБ является хламидийная инфекция. По разным данным, хламидиозом страдают 7-30% женщин, перенесших ВБ. Нарушение проходимости маточных труб наблюдается также после стерилизации, неудачных реконструктивных операций по поводу трубного бесплодия. Врожденное нарушение проходимости маточных труб встречается при их атрезии. Повреждением слизистой маточных труб и бахромок обусловлена практически половина случаев ВБ.
Риск ВБ повышается при дивертикулах маточных труб, в которых может задерживаться и имплантироваться эмбрион. ВБ может наступать в маточной трубе, не сообщающейся с маткой. В этом случае для оплодотворения яйцеклетки сперматозоиды должны пройти через другую маточную трубу и брюшную полость. Перистальтика маточных труб облегчает перемещение сперматозоидов, яйцеклетки и эмбриона. Эстрогены повышают способность маточных труб к перистальтике, а гестагены, напротив, снижают. Гормональными влияниями на перистальтику маточных труб объясняется высокий риск ВБ после индукции овуляции, при неэффективности посткоитальной гормональной контрацепции, приема мини-пили.
По мнению Дж.Берека, И.Адаши, П.Хиллард (2002), повышение частоты ВБ в возрасте 35-44 года объясняется возрастным угнетением перистальтики маточных труб. При ВБ яйцеклетка чаще, чем при маточной беременности, оказывается неполноценной, хотя частота хромосомных аномалий при ВБ не повышается. При использовании внутриматочных контрацептивов (ВМК) частота ВБ составляет 4% от всех случаев возникновения беременностей на фоне приема контрацептивов. По некоторым данным, риск развития ВБ увеличивается в 4 раза после использования ВМК более двух лет, однако он сохраняется только в течение первого года после удаления ВМК.
В настоящее время выделяют следующие наиболее часто встречающиеся факторы, способствующие развитию ВБ:
наличие воспалительных заболеваний внутренних половых органов малого таза (диагноз должен быть подтвержден при проведении лапароскопии);
наличие внематочной беременности в анамнезе;
наступление беременности на фоне использования ВМК;
операции на маточных трубах по поводу бесплодия в анамнезе;
Морфогенез
При ВБ, где бы плодное яйцо ни прикрепилось, оно не находит таких благоприятных условий для своего развития, как в слизистой оболочке матки. Поэтому ворсины хориона начинают разрушать те ткани, где произошла имплантация плодного яйца.
Патогномоничным признаком трубной беременности является обнаружение ворсин хориона в просвете маточной трубы. В 60-70% случаев макро- или микроскопически определяется эмбрион. При развивающейся трубной беременности маточная труба неравномерно расширена, синюшная (за счет кровоизлияния в просвет трубы или в ее стенку). Иногда беременность перестает развиваться, эмбрион погибает, менструальный цикл восстанавливается, хотя плодное яйцо продолжает оставаться в маточной трубе. Ворсин хориона в этом случае мало, поэтому, чтобы правильно поставить диагноз, необходимо тщательное гистологическое исследование. ВБ обычно сопутствует хронический сальпингит или сальпингоофорит в 45% случаев.
При гистологическом исследовании эндометрия у больных с ВБ выявляют следующие морфологические признаки:
незавершенная гравидарная трансформация;
ускоренные инволюционные процессы;
персистенция нефункционирующих структур;
снижение местных сосудисто-клеточных реакций.
При ВБ может выявляться феномен Ариас-Стеллы. Он состоит в том, что в эпителии желез эндометрия, находящихся в фазе секреции, появляются резко увеличенные, набухшие клетки с крупными полиморфными гиперхромными ядрами. Феномен Ариас-Стеллы неспецифичен, он наблюдается не только при ВБ, но и при маточной беременности.
Дифференциальная диагностика между маточной беременностью и ВБ по соскобам эндометрия относится к разряду наиболее сложных задач, которые стоят перед практическими патоморфологами. В подобных случаях необходимо определиться в отношении наличия беременности, ее локализации, инфекционных осложнений. Для компетентного ответа на эти вопросы патоморфологу необходимо иметь подробные сведения о клинической картине заболевания, особенностях менструального цикла, имеющейся гинекологической патологии, а также данные результатов дополнительных методов обследования (УЗИ, определение хорионического гонадотропина (ХГ), пункция заднего свода и т.д.).
Классификация и клинические проявления
ВБ наиболее часто (99%) развивается в маточной трубе (graviditas tubaria), в одном из ее отделов: ампулярном (graviditas tubaria ampullaris), интерстициальном (graviditas tubaria interstitialis), истмическом (graviditas tubaria istmica), в фимбриальной зоне. Реже встречаются яичниковая (graviditas ovarica) и брюшная (graviditas abdominalis) беременности. Крайне редко наблюдаются беременность в рудиментарном роге и шеечная беременность.
По клиническому течению различают развивающуюся и прервавшуюся ВБ. При развивающейся ВБ в организме наблюдаются такие же изменения, как и при нормальной (маточной) беременности: задержка менструации, тошнота, утренняя рвота, изменение аппетита, нагрубание молочных желез, синюшная окраска слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. Чрезвычайно редко беременность (брюшная, яичниковая, трубная) достигает сроков, когда появляются ее достоверные признаки (определение частей и сердечных тонов плода, его движений).
В большинстве случаев ВБ прерывается в ранние сроки (6-8 недель). Прерывание ВБ (трубной) происходит двумя путями: разрыв маточной трубы и трубный аборт. При разрыве маточной трубы возникают симптомы острого живота: резкие боли внизу живота, наличие положительных симптомов раздражения брюшины, рвота, понос, головокружение, обморок, снижение артериального давления, учащение пульса, резкая слабость и анемизация. Кровянистых выделений из матки при разрыве маточной трубы может и не быть.
На 2-3-й день после возникновения болей из половых путей появляются мажущие кровянистые выделения. Кровотечение при трубном аборте бывает незначительным, и кровь изливается главным образом внутрь плодовместилища и в просвет трубы, вследствие чего образуется трубный или «кровяной занос». Последний постепенно увеличивается и в конце концов в результате перистальтики трубы выталкивается в брюшную полость; происходит трубный аборт (abortus tubarius), кровь скапливается у ампулярного отдела трубы, образуя вокруг нее околотрубную кровяную опухоль (haematocele peritubaria).
Эти явления могут стихать и опять повторяться через разное время. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной. При значительном кровотечении кровь скапливается в свободной брюшной полости, появляются френикус-симптом, признаки анемии и шока; образуется позадиматочная гематома (haematocele retrouterina) или гематома в переднем своде (haematocele anteuterina); плодное яйцо обычно погибает.
Основным клиническим симптомом при ВБ является кровотечение, которое бывает внутренним (внутрибрюшное) и наружным. Принято считать, что источником кровянистых выделений при нарушенной трубной беременности является эндометрий, подвергающийся деструктивным изменениям. Однако этой точке зрения противоречит гистологическая картина соскобов эндометрия (Б.Глуховец, Н.Глуховец, 2000), в которой явно преобладают процессы «обратного развития» и отсутствуют признаки «самоотторжения». Более реальным источником наружного кровотечения служит сама труба, которая, по-видимому, может «истекать кровью» в две стороны: в брюшную полость и в полость матки.
Преобладание брюшинного или маточного направления тока крови из разрушенного плодовместилища, очевидно, во многом зависит от формы нарушения трубной беременности и локализации плодного яйца в пределах маточной трубы. Маточное кровотечение бывает особенно интенсивным при прерывании беременности по типу неполного трубного аборта, когда плодное яйцо располагается в перешеечном или интерстициальном отделе маточной трубы. При локализации беременности в фимбриальной зоне или наружных разрывах стенки трубы, происходящих в любом ее отделе, преобладает брюшинное кровотечение, а кровянистые выделения из половых путей приобретают «мажущий» характер или полностью отсутствуют.
Интерстициальная трубная беременность составляет чуть меньше 1% от всех трубных беременностей. Больные с интерстициальной трубной беременностью обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической трубной беременностью. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертей, обусловленных ВБ вообще, поскольку она часто осложняется разрывом матки.
Частота яичниковой беременности колеблется от 1 на 7 тыс. родов до 1 на 40 тыс. родов. Она составляет 0,5-1% всех ВБ и занимает по частоте 2-е место после трубной беременности. В отличие от трубной беременности к развитию яичниковой беременности не предрасполагают ни воспалительные заболевания гениталий, ни бесплодие. Единственным фактором риска данного варианта ВБ является использование ВМК. В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно ставится диагноз апоплексии яичников. Наличие яичниковой беременности описано у женщин, перенесших экстирпацию матки.
Брюшная беременность бывает первичной и вторичной. Вторичная брюшная беременность встречается значительно чаще, так как она возникает при имплантации плодного яйца, попавшего в брюшную полость вследствие трубного аборта. Частота брюшной беременности колеблется от 1 на 372 до 1 на 9714 новорожденных. Брюшная беременность сопровождается высоким риском осложнений и материнской смертности, которая в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной беременности. Встречаются случаи доношенной брюшной беременности. При этом остается высоким риск перинатальной гибели плода. В большинстве случаев она связана с задержкой внутриутробного развития плода или врожденными пороками развития, частота которых достигает 20-40%.
Частота шеечной беременности, по данным различных литературных источников, колеблется от 1 на 2,4 тыс. до 1 на 50 тыс. беременностей. Риск возникновения шеечной беременности повышается, если ей предшествовали искусственные аборты, кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и экстракорпоральное оплодотворение.
Помимо вышеуказанных форм ВБ ряд исследователей выделяют самопроизвольное выздоровление при ВБ, персистирующую ВБ, хроническую ВБ, интралигаментарную беременность, сочетание маточной беременности и ВБ, многоплодную ВБ, беременность после экстирпации матки.
Самопроизвольное выздоровление при ВБ возникает тогда, когда в некоторых случаях она прекращает развиваться, а плодное яйцо постепенно исчезает или происходит трубный аборт. Хирургического лечения при этом не требуется. Частота данной формы ВБ неизвестна.
Персистирующая ВБ наблюдается после органосохраняющих операций на маточных трубах (сальпинготомия и искусственный трубный аборт). При гистологическом исследовании эмбрион, как правило, отсутствует, а в мышечном слое обнаруживаются ворсины хориона. Имплантация обычно происходит медиально от рубца на маточной трубе. В последнее время частота персистирующей ВБ возросла, что объясняется широким распространением органосохраняющих операций на маточных трубах.
Интралигаментарная беременность возникает с частотой 1 случай на 300 ВБ. Обычно она развивается вторично, при разрыве маточной трубы по брыжеечному краю и проникновении плодного яйца между листками широкой маточной связки. Интралигаментарная беременность возможна также при свище, соединяющем полость матки и параметрий. Плацента может располагаться на матке, мочевом пузыре или стенке таза. Если удалить плаценту невозможно, то ее целесообразно оставить. В литературе имеются данные об успешном родоразрешении доношенных интралигаментарных беременностей.
Сочетание маточной беременности и ВБ встречается с частотой от 1 на 100 до 1 на 30 тыс. беременностей. Вне всякого сомнения, возникновение данной патологии обусловлено индукцией овуляции. После определения плодного яйца в матке (по данным УЗИ) медицинский персонал нередко не обращает внимания на наличие второго плодного яйца вне матки.
Многоплодная ВБ встречается еще реже, чем сочетание маточной беременности и ВБ. В литературе описано около 250 случаев ВБ двойней. В большинстве случаев плодное яйцо располагается в ампулярном, истмическом отделах трубы, встречаются яичниковые и брюшные ВБ. ВБ двойней или тройней возможны после резекции маточной трубы и экстракорпорального оплодотворения.
Самым редким видом является ВБ после влагалищной или абдоминальной экстирпации матки. Имплантация эмбриона в маточной трубе происходит незадолго до операции. Развитие ВБ возможно в любые сроки после операции при наличии сообщения брюшной полости с влагалищем.
Таким образом, всех больных с ВБ, поступающих в гинекологические стационары, можно разделить на три группы: с явными признаками внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока, с кровянистыми выделениями из половых путей и болевым синдромом; поступившие в стационар с другими диагнозами; больные с повторной ВБ. Наиболее часто поступают в стационар с развивающейся ВБ на фоне воспалительных заболеваний половых органов.
Алгоритм обследования и лечения
Поскольку ВБ характеризуется многообразием клинических проявлений, то диагностика (дифференциальная диагностика) данной патологии зачастую бывает затруднена. Иногда больные могут вообще не предъявлять жалоб или поступить в стационар с клиникой острого живота и геморрагического шока. Поэтому чем раньше женщина обратится к гинекологу (или врачу другой специальности), тем своевременнее будет выявлено заболевание и, если ВБ будет диагностирована до разрыва маточной трубы, тем выше вероятность выполнения органосохраняющей операции, которая снижает риск бесплодия. При позднем обращении женщины на первый план выходит задача по остановке кровотечения и сохранению жизни больной.
Важную роль в диагностике играют данные анамнеза и гинекологического осмотра. Наличие триады симптомов (задержка менструации, боли в животе и мажущие кровянистые выделения) всегда является подозрительным в отношении ВБ. К сожалению, наличие классической триады имеет место только у 50% больных с ВБ. Кроме того, классическая триада в большинстве случаев характерна для прервавшейся беременности.
При изучении анамнеза больной в первую очередь необходимо обращать внимание на задержку менструации, либо на характер их изменений (скудные менструации, особенно после ее задержки). Важно обращать внимание не только на характер менструального цикла, но и на репродуктивную функцию в целом (наличие предшествующих беременностей и их исход), а также на используемые методы контрацепции.
В большинстве случаев больные предъявляют жалобы на боли в животе, которые могут быть одно- или двухсторонними, локализоваться в любом отделе живота, носить схваткообразный характер, быть тупыми или острыми, постоянными или приступообразными. При разрыве маточной трубы боль на короткий промежуток времени уменьшается, так как исчезает натяжение брюшины. При кровотечении в брюшную полость и раздражении брюшины интенсивность боли возрастает, она иррадиирует в диафрагму и плечо (френикус-симптом).
Обычно вышеописанных данных бывает достаточно для того, чтобы правильно поставить диагноз и приступить к неотложным мероприятиям для спасения жизни женщины.
Если данные анамнеза и физикального исследования позволяют диагностировать прервавшуюся ВБ, то развивающуюся ВБ по данным объективного осмотра и собранного анамнеза можно диагностировать в 50% случаев. В этой связи требуется проведение дополнительных методов обследования.
Уровень эстрадиола в сыворотке крови до 6 недель беременности повышается медленно, затем нарастает очень быстро. При ВБ уровень эстрадиола значительно ниже, чем при развивающейся маточной беременности, однако четко провести дифференциальную диагностику между ВБ и маточной (нормальной и патологической) беременностью по уровню эстрадиола в сыворотке крови невозможно.
Источник синтеза гликопротеида СА-125 во время беременности неизвестен. Уровень СА-125 в сыворотке крови повышается в I триместре беременности, а затем снижается. Во II и III триместрах он остается в пределах нормы и вновь повышается после родов. Некоторые авторы предлагают использовать уровень СА-125 для диагностики самопроизвольного аборта. Высокий уровень СА-125 на 18-22-й день беременности свидетельствует о повышенном риске самопроизвольного аборта.
С-реактивный белок относится к белкам острой фазы воспаления, так как его уровень повышается при повреждении тканей и воспалении. При ВБ уровень С-реактивного белка ниже, чем при остром сальпингоофорите, что позволяет использовать данный метод для проведения дифференциальной диагностики между ВБ и воспалительным процессом в придатках матки.
Раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием производят, когда при УЗИ не удается установить локализацию плодного яйца. Чувствительность и специфичность данного метода составляет 95%.
Пункция заднего свода (кульдоцентез) производится для диагностики ВБ. Положительным результатом является получение жидкой крови, что традиционно считается признаком разрыва маточной трубы и служит показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства. Жидкую кровь при пункции заднего свода получают у 70-90% больных с ВБ, а разрыв маточной трубы обнаруживается только в 50% случаев; у 6% женщин диагноз ВБ не подтверждается; у 10-20% пункция заднего свода является неинформативной.
Лапароскопия относится к эталонному методу диагностики ВБ, поскольку возможно непосредственно произвести осмотр маточных труб. Тем не менее, в 3-4% случаев ВБ при лапароскопии диагностировать не удается из-за слишком маленьких размеров плодного яйца или имеющихся трудностей, обусловленных наличием спаечного процесса.
При ВБ возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. Однако в нашей стране предпочтение отдается хирургическому методу лечения. Хирургический доступ при ВБ можно осуществлять как посредством лапаротомии (абдоминальный), так и лапароскопически. Объем оперативного вмешательства зависит от клинической картины, локализации беременности и возможностей лечебного учреждения. В отсутствии разрыва маточной трубы больным, которые в последующем планируют иметь беременность, производят операцию в объеме сальпинготомии. Механическое удаление (выдавливание) плодного яйца из маточной трубы с целью вызвать трубный аборт эффективно при фимбриальной трубной беременности. В случае ампулярной трубной беременности при механическом удалении плодного яйца риск возникновения повторной ВБ в 2 выше, чем после сальпинготомии. Разрыв маточной трубы является показанием для выполнения сальпингоэктомии.
Лапароскопические операции по поводу ВБ имеют ряд преимуществ по сравнению с абдоминальными операциями (меньше величина кровопотери и продолжительность пребывания больной в стационаре). После лапароскопической сальпинготомии проходимость маточной трубы сохраняется в 84% случаях. Однако риск наступления повторной ВБ и бесплодия остается таким же, как и при абдоминальном доступе.
Таким образом, ВБ относится к неотложным состояниям, требующим проведения оперативного вмешательства, в том числе и по экстренным показаниям. Наличие ВБ сопровождается нарушением репродуктивной функции больных. Росту ВБ, по мнению ряда авторов, способствуют процессы урбанизации населения, раннее начало половой жизни, наличие инфекций, передающихся половым путем.
Вопрос о своевременной диагностике ВБ остается актуальным, а уровень оказания медицинской помощи при данной патологии должен быть адекватным, направленным на сохранение не только репродуктивной функции женщины, но в некоторых случаях и ее жизни.
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета, главный внештатный акушер-гинеколог Дальневосточного Федерального округа, профессор.