Фибрин что это в пищеводе
Стадии эрозии пищевода
Показания к эрозии пищевода начинаются с симптомов изжоги. При правильном лечении и уходе можно избежать следующей стадии эрозии. В противном случае эрозия пищевода может вызвать серьезные проблемы со здоровьем.
Эрозия пищевода означает постепенное разрушение пищевода, трубки, по которой пища поступает изо рта и доставляется в желудок. Хотя это звучит довольно просто, это не так. Дело не в том, что пища при проглатывании просто падает из пищевода в желудок. Когда пища достигает пищевода изо рта, серия мышечных движений постепенно переносит пищу в желудок. Всегда рекомендуется есть пищу медленно, правильно пережевывать и глотать не спеша.
Как и почему происходит эрозия пищевода?
В большинстве случаев износ пищевода вызван проблемами с пищеварением. Наиболее частой проблемой пищеварения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В этом состоянии содержимое желудка возвращается в пищевод, так как клапан, который закрывает отверстие между пищеводом и желудком, не работает и не закрывается должным образом. Это постоянное накопление желудочного сока в пищеводе приводит к повреждению пищевода, что приводит к устойчивой эрозии слизистой оболочки пищевода. Эта эрозия порождает множество проблем.
Желудочный сок
Кислота, присутствующая в желудке, в основном отвечает за переваривание пищи. Чтобы защитить сам желудок от этой кислоты, природа каждые 4-5 дней создает специальную выстилку для желудка. Это дает представление о том, насколько сильна на самом деле желудочная кислота. Теперь, когда эта кислота проникает в пищевод, у которого нет такой роскоши, как особая оболочка, можно представить себе, какое разрушение она нанесет пищеводу. Когда это случается редко, это терпимо, но когда это становится повседневным делом, трубка пищевода сдается и начинает разрушатся.
Причины ГЭРБ
Нарушение работы мышц нижнего сфинктера пищевода. Вход в пищевод в желудок защищен набором мышц, которые действуют как покрытие. Его основная функция — предотвращать попадание пищи из желудка в пищевую трубку. Когда эта заслонка ослабевает, пища из желудка свободно проходит обратно в пищевод, вызывая серьезные проблемы.
Другие причины:
Стадии эрозии пищевода
Воспаление. На начальных стадиях, когда желудочная кислота начинает поступать в пищевод, результатом является набухание пищевода. Выстилка пищевода становится красной и покрывается синяком, вызывая ощущение жжения в некоторых частях или по всей длине пищевода. Это состояние называется кислотным расстройством желудка или изжогой.
Стриктура. Набухание пищевода может привести к опуханию внутренней оболочки пищевода. Эта опухоль сужает проход пищевода, затрудняя глотание пищи и даже слюны. Этот отек может возникнуть на любом участке пищевода.
Кровотечение. Следующий этап — кровотечение из ушибов пищевода. Когда замечается кровь в стуле или рвоте пострадавшего, это опасный признак.
Что такое эзофагит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверин А. А., эндоскописта со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее под действием инфекций, химических веществ, физических факторов и генетической предрасположенности.
Выделяют три формы эзофагита:
Эзофагит развивается под влиянием внешних и внутренних причин.
Внешние причины воспаления слизистой оболочки пищевода:
1. Инфекционные — воздействие патогенных микробов, например грибов рода Candida и герпесвирусов. Инфекционная форма эзофагита преобладает у людей с иммунодефицитом, но необязательно вызванного ВИЧ-инфекцией. Также высокий риск развития заболевания у пациентов, длительно принимающих стероиды при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лёгких.
2. Химические — влияние агрессивных веществ (кислот или щелочей) и некоторых лекарственных средств:
3. Физические — факторы окружающей среды, такие как температура, излучение, механическое воздействие:
Внутренние причины эзофагита:
Вышеперечисленные факторы приводят к воспалению слизистой оболочки пищевода. В зависимости от интенсивности и продолжительности процесса оно протекает или остро, приводя к развитию острого эзофагита, или длительно, вызывая хроническую форму болезни.
Симптомы эзофагита
Симптомы заболевания различны в зависимости от вида эзофагита. Самый распространённый тип данного заболевания — рефлюкс-эзофагит.
К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся:
Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с воспалением пищевода. В основе ГЭРБ лежит нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и постоянные забросы кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы заболевания делятся на пищеводные и внепищеводные.
Пищеводные симптомы ГЭРБ:
Внепищеводные проявления ГЭРБ:
Основные симптомы инфекционного эзофагита:
Вышеописанные симптомы часто сочетаются с лихорадкой, сепсисом, анорексией и потерей веса. Иногда пациентов беспокоит кашель.
При развитии осложнений добавляются новые симптомы:
Симптомы хронического эзофагита
Все описанные симптомы характерны как для острого, так и для хронического эзофагита. Разница между ними в выраженности и продолжительности болезни:
В дальнейшем при хроническом эзофагите периоды обострения чередуются с ремиссией.
Патогенез эзофагита
Различные формы эзофагита отличаются причинами, вызвавшими заболевание, и механизмами развития воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Рефлюкс-эзофагит
Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием воспаления пищевода. Патогенез рефлюкс-эзофагита:
Инфекционный эзофагит
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит развивается следующим образом:
Классификация и стадии развития эзофагита
В Международной классификации болезней (МКБ-10) эзофагит кодируется как К20.
По этиологии:
По характеру поражения:
По распространённости:
По локализации:
По течению:
По периодам болезни:
По клиническим проявлениям:
По осложнениям:
В клинической практике наиболее распространены две эндоскопические классификации для хронической и острой формы эзофагита.
Классификация H. Basset различает четыре степени острого эзофагита [3] :
В зависимости от выраженности поражения стенки пищевода хронический эзофагит делят на четыре степени (классификация Савари — Миллера) [9] :
При рефлюкс-эзофагите (ГЭРБ) используется Лос-Анджелесская классификация [4] :
Стадии эзофагита:
Стадии повторяются и приводят к развитию осложнений.
Осложнения эзофагита
При длительном течении хронического эзофагита (чаще при рефлюкс-эзофагите) развиваются следующие осложнения:
Одним из наиболее опасных осложнений эзофагита является развитие рака пищевода — аденокарциномы.
Диагностика эзофагита
Общий осмотр пациента не даёт результатов, так как эзофагит не имеет внешних проявлений. Лабораторные методы также неинформативны, они помогут только выявить осложнение заболевания — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При подозрении на иммуносупрессию пациенты сдают развёрнутый клинический анализ крови и тесты на ВИЧ.
Для диагностики эзофагита применяют инструментальные методы:
Вспомогательные методы:
Ведущими методами диагностики является ЭГДС и рентгенологическое исследование пищевода. При этом рентгенографическое исследование пищевода с барием и эндоскопия верхних отделов ЖКТ дополняют друг друга, а не конкурируют.
Лечение эзофагита
Лечение эзофагита зависит от типа и причины заболевания. Чаще применяется медикаментозная терапия.
Консервативное лечение
Лечение рефлюкс-эзофагита:
При лекарственном эзофагите — отмена препарата или замена на лекарства без побочных эффектов. Таблетки следует запивать не менее чем 100-150 мл воды и оставаться в вертикальном положении 30 минут после их приёма.
При лечении эозинофильного эзофагита и подозрении на пищевую аллергию последовательно исключают различные продукты питания — потенциальные аллергены.
Лечение инфекционного эзофагита направлено на подавление возбудителя и зависит от его природы (грибы, бактерии, вирусы):
Лечение других типов эзофагита зависит от основного заболевания, которое привело к патологии. Распространённые варианты лечения:
Диета
При эзофагите нежелательно употреблять жирную и острую пищу, кофе, газировку, шоколад, горячие напитки и блюда с температурой более 40 °С.
Хирургическое лечение
Операции при эзофагите, как правило, не проводятся. Их выполняют, только если не помогло медикаментозное лечение и развились осложнения.
К таким операциям относятся:
При метастатическом раке пищевода с эзофагитом применяется лучевая терапия в сочетании с паллиативным стентированием.
Прогноз. Профилактика
При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз положительный, но на него влияет тяжесть основного заболевания и развитие осложнений.
При появлении осложнений прогноз становится неблагоприятным. Пищевод Барретта является предраковым состоянием и приводит к аденокарциноме пищевода. При развитии стенозов и стриктур пищевода поступление пищи в желудок нарушается, что вызывает истощение и потерю веса с исходом в гипотрофию.
При тяжёлых формах эзофагита могут развиваться такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Прогноз при этом крайне неблагоприятный, возможен летальный исход.
Профилактика эзофагита сводится к исключению или ограничению факторов, повреждающих слизистую оболочку пищевода.
Изменения образа жизни и питания — важные составляющие лечения и профилактики эзофагита [12] :
Эрозия пищевода
Симптомы эрозии пищевода
Самым первым симптомом эрозии пищевода, является изжога. Ни в коем случае не стоит снимать приступ изжоги употреблением соды. Можно купировать приступ изжоги выпив немного молока, либо стакан воды с разведенным медом. Обнаружить эрозию можно только после проведенной гастроскопии. Во время приема пищи у больного появляется за грудиной очень неприятные ощущения.
Очень сильно они проявляются во время приема жесткой пищи. Частым признаком эрозии пищевода, является тошнота в утреннее время, а также отрыжка и рвота.
Очень часто болевой синдром при эрозии пищевода напоминает боль при стенокардии. У человека, имеющего эрозию, постоянное чувство полноты, тяжести и распирания живота. Симптомы уменьшаются, когда принимает человек вертикальное положение тела.
При множественных эрозиях слизистая оболочка пищевода сильно деформируется, и появляются нежелательные рубцы, которые также нарушают проходимость в пищеводе. Зачастую эрозия пищевода проявляется, когда в пищевод попадает желудочный сок, и в результате этого, в пищеводе образовывается щелочная среда. Иногда эрозия образуется в результате химического ожога либо при повреждении слизистой пищевода очень твердой и острой пищей.
Причины эрозии пищевода
Для человека эрозия пищевода — очень опасное заболевание. Оно может вызвать различные серьезные осложнения, если долгое время тянуть с его лечением. Одним из самых опасных, является кровотечение пищевода. Главным симптомом пищевого кровотечения, является кровавая рвота алого цвета. По сравнению с кровотечением пищевода, желудочное кровотечение имеет темно вишневый цвет.
Кровотечение пищевода, зачастую встречается у мужчин молодого возраста, которые злоупотребляют курением и спиртными напитками, неправильно питаются и часто испытывают стрессовые ситуации.
У пожилых людей кровотечение пищевода встречается крайне редко. Однако на месте эрозии пищевода очень часто образуется язва. С появлением эрозий пищевод очень сильно сужается, что в результате приводит к нарушениям проходимости пищевода. Если в пищеводе образуется большое количество эрозий, которые не заживают долгое время, либо проведенное вами лечение не дало положительного результата, вам необходимо провести биопсию пищевода.
Есть большая вероятность, что появившиеся эрозии приводят к очень сильным и глубоким повреждением слизистой оболочки пищевода, к тромбозу либо различным новообразованиям, которые мешают кровотоку. Иногда эти новообразования бывают злокачественными.
При проявлении симптомов, свидетельствующих о появлении эрозии, необходимо сразу же обратиться к врачу-гастроэнтерологу для получения консультации и необходимого лечения. Врач обязательно назначит вам медикаментозное лечение, для того, чтобы блокировать соляную кислоту.
Лечение эрозии пищевода
Для лечения эрозии пищевода применяются препараты группы антацидов, прокинетиков и алгинатов. К антацидам относится препарат альмогель. Он хорошо излечивает симптомы, которые средне выражены. Данный препарат принимается через каждые два часа после употребления пищи, а также перед сном. Алгинаты свое лечебное действие оказывают, образовывая в пищеводе густую пену, в то время, когда в пищевод забрасывается его содержимое.
Прокинетики способствуют опорожнению желудка, сокращая время контакта соляной кислоты с пищеводом, а также повышают в нижнем сфинктере пищевода давление.
К данной группе препарата относится мотилиум. Также для лечения эрозии в пищеводе назначается рабепразол. Он является ингибитором протоновой помпы. Данный препарат назначается в течение десяти недель, по 20 мг в день. Применяется также лечение комбинированными препаратами. Многие для лечения эрозии пищевода применяют рецепты из народной медицины. Во время лечения очень важную роль играет диета пациента.
Вы просто обязаны отказаться от пищи, которая вызывает появление соляной кислоты. Вам необходимо будет отказаться от шоколада, острого, соленого, жирного, копченого, кислого, алкогольных напитков, цитрусовых фруктов и курения.
Не стоит употреблять в пищу очень холодные и слишком горячие блюда. Принимая пищу, не стоит запивать ее простой водой. Чтобы блокировать появление соляной кислоты нужно принимать еду небольшими порциями, ваш режим питания должен быть где-то пять-шесть раз в день.
Чем чаще вы будете питаться в день, тем в вашем желудке будет оставаться меньше соляной кислоты. В самом начале лечения стоит употреблять в пищу только еду, которая будет легко перевариваться.
Во время лечения эрозии пищевода стоит употреблять в пищу протертые супы, различные каши, а также рыбу и мясо приготовленную на пару. В ночное время желательно выпивать стакан молока. Во время обострения заболевания из вашего рациона необходимо будет исключить все свежие фрукты и овощи. Они могут вызвать газообразование. Замечательным средством, снижающим уровень газообразования, является укропная вода и отвар фенхеля.
Схема, которая используется для обследования больных имеющих заболевание пищевода, не имеет отличия от обычной схемы обследования больных другими заболеваниями внутренних органов. Сначала обследование начинается со сбора жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и объективного исследования. Чтобы поставить диагноз, большое значение имеет локализация всех ощущений и симптомов заболевания.
При сборе анамнеза учитывается, какой характер имеет данное заболевание (постоянный либо временный), а также иррадиация боли (шея, позвоночник либо грудина). Если данные ощущения постоянно нарастают, следует задуматься о появлении новообразований злокачественного характера.
Внезапное развитие заболевания очень часто наблюдается, когда в пищевод попадает инородное тело, ожог кислотой либо щелочью, и при неврогенном спазме. Неприятные ощущения по всему пищеводу появляются при нервном и физическом перенапряжении. Иногда эти ощущения наблюдаются во время нарушения коронарного кровообращения. Если больной жалуется на рвоту, необходимо установить связь рвоты и времени употребления пищи, а также характер рвоты.
Очень часто пищеводная рвота бывает при злокачественных новообразованиях кардиального желудочного отдела, а также при кардиоспазме. Рвота бывает обильной, состоящей из не переваренной пищи. Данные рвотные массы не содержат пепсина и соляной кислоты.
Во время объективного исследования систематически изучается состояние пищевода и других органов брюшной полости, центральной нервной системы, а также заболеваний сердца, легких, аорты, бронхов, средостения и желудка. Очень тщательно обследуется область шеи, и хорошо выслушиваются шумы при глотании. Большое внимание обращается на состояние грудной клетки, шеи и кожных покровов.
Во время обследования нередко наблюдается расширение вен, которое вызвано нарушением кровообращения. При пальпации изучается появление отечности и инфильтратов. Объективный метод обследования пищевода заканчивается зондированием, эзофагографией и эзофагоскопией. Для уточнения диагноза проводится биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, общий анализ крови, а также сдается кал для определения скрытой крови.
Чтобы оценить ваше состояние здоровья и дать оценку возникновению различных осложнений, а также совместно с вашим лечащим врачом разработать специальную программу для лечения заболевания желудка, вы можете посетить наш медицинский центр в Отрадном (СВАО Москвы).
Чтобы достичь всех необходимых целей проводятся лабораторные, а также инструментарные методы контроля. Здесь осуществляется очень тщательное наблюдение за здоровьем пациентов.
Острые эзофагиты
Что провоцирует / Причины Острых эзофагитов:
Инициирующими моментами в развитии острого эзофагита могут быть некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, брюшной и сыпной тифы и др.). Особое место в этиологии острых эзофагитов отводится вирусным заболеваниям (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция). Столь пристальное внимание к последним не случайно.
Особое место в этиологии острых воспалений эзофагеальной слизистой отводится массивному забросу желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, как это наблюдается, например, при длительной интубации или упорной рвоте. Данное состояние, называемое «гастроэзофагеальным рефлюксом», в отдельных случаях может самопроизвольно прекратиться. Однако у большинства пациентов оно персистирует в течение довольно продолжительного времени, вызывая уже не острое, а хроническое поражение пищевода.
Неоднородность причинных моментов данного заболевания накладывает свои особенности и на его патогенез. Микроорганизмы или их токсины, способные поражать слизистую пищевода, могут изначально локализоваться непосредственно в стенке органа или быть занесенными из иных очагов инфекции гематогенным путем. Термические, химические и механические агенты оказывают на пищевод прямое патологическое воздействие.
Симптомы Острых эзофагитов:
Морфологически выделяют следующие формы острого эзофагита: катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфолиативный, некротический и флегмонозный. В соответствии с размерами пораженного участка они могут быть очаговыми и диффузными
Это наиболее распространенная форма острого поражения слизистой пищевода. Она является результатом воздействия практически всех вышеназванных этиологических моментов. В качестве ее субстрата следует назвать отечность, гиперемию, лейкоцитарную инфильтрацию эзофагеальной слизистой.
Клинические проявления легких случаев катарального эзофагита складываются из ощущения саднения или жжения за грудиной во время еды. Возможна изжога. Данные симптомы выражены весьма незначительно. Нарастание тяжести процесса характеризуется их усилением, а также присоединением ретростернальных болей. Эти последние воспринимаются пациентами как режущие, жгучие, прокалывающие. Боли иррадиируют в шею, челюсть, межлопаточную область и существенно усиливаются при приеме пищи, что в ряде случаев делает его невозможным. Клиническую картину дополняют саливация, отрыжка, срыгивание слизью. Общее состояние обычно не нарушено.
У подавляющей массы больных клиническая картина катарального эзофагита самопроизвольно нивелируется спустя несколько дней от начала заболевания.
Это заболевание является результатом эволюции предыдущей формы. Как следует из определения, морфологической его особенностью является наличие значительного числа вариабельных по размерам эрозий. Поверхность последних покрыта геморрагическим экссудатом, гноем, налетом фибрина. Эрозии могут проникать в подслизистую оболочку. Окружающая их ткань гиперемирована, отечна, инфильтрирована лейкоцитами.
Клиническая картина эрозивного эзофагита имеет много общего с симптоматикой катаральной формы, однако отличается большей выраженностью. В ряде случаев дефекты слизистой пищевода могут служить источником кровотечения, интенсивность которого бывает довольно значительной.
Прогноз эрозивного эзофагита, как правило, благоприятный. Данное заболевание самопроизвольно излечивается по устранении вызвавшей его причины. Поскольку поверхностные дефекты слизистой оболочки эпителизируются практически без образования рубцов, стенозирования пищевода обычно не наблюдается. Осложнения, к которым в первую очередь относятся массивное кровотечение и медиастинит, встречаются редко.
Эта форма возникает при тяжелых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся бактериемией (сыпной тиф, сепсис, грипп и др.). Характерной особенностью эти формы поражения пищевода является выраженный геморрагический фон: мелкоточечные и очаговые кровоизлияния в слизистую и подслизистую оболочки, геморрагическая экссудация. Последнее и определяет клиническую картину настоящего заболевания. Среди симптомов на первое место выходят мелена, кровавая рвота, срыгивание слизью со значительным количеством крови. Нередко может возникать профузное кровотечение из пищевода, способное в ряде случаев закончиться фатально. На этом фоне классические проявления эзофагита (дисфазия, ретростернальные боли) как бы отходят на второй план.
Острая стадия заболевания длится 5-7 дней, после чего обычно наступает излечение. В качестве осложнений следует назвать массивное кровотечение, острую постгеморрагическую анемию. Прогноз геморрагического эзофагита в значительной степени обусловлен тяжестью основного заболевания
Эта форма может иметь место в процессе течения таких заболеваний, как скарлатина, дифтерия и др., отличительной особенностью которых является наличие фибринозного экссудата. Из фибрина на внутренней поверхности пищевода формируется сероватая пленка. Она легко снимается, поскольку интимно не спаяна с подлежащими тканями. Исключение составляют лишь очень тяжелые случаи псевдомембранозного эзофагита, при которых фибринозный экссудат пропитывает также слизистую и подслизистую оболочки. В дальнейшем на месте отторгнувшихся пленок остаются длительно не рубцующиеся эрозии и изъязвления.
В клинической картине данной формы эзофагита превалируют дисфагия и интенсивная ретростернальная боль, нарастающие во время еды. Выделение пленок фибрина с рвотными массами знаменует собою начало второго этапа в развитии болезни. В это время, помимо вышеперечисленных симптомов, можно наблюдать кровохарканье.
Тяжесть течения псевдомембранозного эзофагита и его прогноз определяются основным заболеванием. Своевременное и квалифицированное лечение последнего способствует полному устранению эзофагита, однако в целом ряде случаев формируется Рубцова я стриктура пищевода.
Эта форма возникает в результате химического ожога слизистой органа концентрированными кислотами или едкими щелочами, а также осложнениями некоторых инфекционных заболеваний (пемфигус, оспа, сепсис).
Эксфолиативный эзофагит сопровождается образованием на внутренней поверхности пищевода многослойных фибриновых пленок, которые в отличие от предыдущей формы заболевания имеют прочную связь с подлежащими тканями. Отторжение этих пленок вызывает обширные изъязвления слизистой, являющиеся в свою очередь морфологическим субстратом эзофагеальных кровотечений различной степени выраженности.
Проявлениями данной формы эзофагита служат дисфагия, за грудинная боль и геморрагический синдром. \
Прогноз заболевания в подавляющем большинстве случаев благоприятный. В качестве осложнений следует назвать абсцесс или флегмону пищевода, перфорацию его стенки с последующим развитием гнойного медиастинита. Исходом эксфолиативного эзо-фагита может быть стриктура пищевода.
Формируется при травматизации стенки органа инородным телом. Симптоматика заболевания складывается из дисфагии и сильных болей, локализующихся чаще всего в области верхней трети пищевода или за грудиной в зоне проекции верхней трети пищевода. Признаки интоксикации выражены незначительно, может иметь место субфебрильная лихорадка.
Клинический анализ крови демонстрирует нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании удается визуализировать выступающий в просвет пищевода округлый дефект наполнения с ровными и четкими контурами диаметром от 0,5 до 4 см. Складки эзофагеальной слизистой огибают это образование, что свидетельствует об интрамуральном его расположении. Перистальтика данного участка не прослеживается.
Посредством эзофагоскопии выявляются локальные гиперемия, отек, выбухание стенки органа. Вскрытие абсцесса в полость последнего определяется по наличию густого гноя, отхождение которого усиливается в результате надавливания на гнойник кончиком эндоскопа.
Течение и прогноз эзофагеального абсцесса благоприятные. Однако если он вскрывается не в просвет пищевода, а в средостение, то неизбежно развивается гнойный медиастинит. Данное осложнение резко утяжеляет состояние больного и требует срочного хирургического вмешательства.
Также является результатом травматизации его стенки инородным телом (рыбья или куриная косточка). Однако в силу недостаточности местных защитных факторов или иммунитета воспаление захватывает соседние участки, а также глубжележащие слои, вследствие чего развиваются периэзофагит и медиастинит.
Общее состояние таких больных тяжелое. Налицо признаки интоксикации. Температура тела повышена. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли загрудинной локализации или в области шеи, повышенное слюноотделение, рвоту. При осмотре обращает на себя внимание припухлость шеи. Подвижность последней ограничена по причине сильных болей. Голова несколько наклонена на здоровую сторону. Пальпаторно отмечается болезненность с одной или двух сторон.
Рентгенография пищевода демонстрирует асимметричное выпячивание одного из его контуров. Слизистая над ним истончена, перистальтика не прослеживается. Функция здоровых участков пищевода не нарушена. Эзофагоскопия позволяет выявить гиперемию, отек и припухлость эзофагеальной слизистой в месте локализации флегмоны, из которой выделяется зловонный гной. Если нагноение пищевода захватывает проксимальные его отделы, то для осмотра входа в орган используется гортанное зеркало.
При клиническом анализе крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Заболевание протекает тяжело. Спонтанное излечение маловероятно. Риск развития гнойного медиастинита очень велик.
Чаще всего обусловлен стрептококками, внедрившимися в зону ранения пищевода инородным телом. В других случаях возможно распространение гнойного воспаления на пищевод со стороны соседних органов средостения или позвоночника, что наблюдается при абсцессе корня легкого, медиастинальном лимфадените, флегмоне полости рта, злокачественной опухоли пищевода или химическом его ожоге концентрированными кислотами и едкими щелочами.
Морфологическим субстратом данного заболевания являются гнойная имбибиция эзофагеальной стенки, расплавление субму-козной основы и как следствие отслоение слизистой оболочки органа. Последняя местами некротизируется и изъязвляется. Обычно процесс разыгрывается в подслизистом слое, однако может проникать вглубь, достигая серозной оболочки.
Диффузный флегмонозный эзофагит начинается остро. Появляются дисфагия, саливация, стойкие ретростернальные боли, усиливающиеся при глотании, кашле. Интенсивность подобных болей зачастую бывает столь значительной, что пациенты стараются избегать приема воды или пищи. Присоединение рвоты может иметь следствием выделение участков отторгнувшейся эзофагеальной слизистой различных размеров.
Выраженная интоксикация приводит к нарушению общего состояния таких больных (озноб, повышение температуры тела, слабость, анорексия).
В связи с угрозой разрыва пищевода рентгенологическое исследование в острой фазе флегмонозного эзофагита не проводится. После стихания интенсивности заболевания его рентгено-семиотика характеризуется изъеденностью контуров пищевода, отсутствием складчатости слизистой. Последняя покрыта множественными язвами, на что указывают дефекты наполнения различной формы и величины. Просвет пищевода неодинаков по своей ширине и заполнен слизисто-гноиным содержимым. Стенки органа гипотоничны, перистальтика вялая или отсутствует совсем.
Клиническая картина последнего напоминает острый сепсис. Внезапно и резко ухудшается общее состояние пациента (гнетущая слабость, озноб, гектическая лихорадка, затемнение сознания), нарастают дисфагия и ретростернальные боли. Обильное газообразование вследствие размножения анаэробной инфекции приводит к образованию подкожной эмфиземы. Процесс может давать экспансию на близлежащие органы (щитовидную железу, аорту, позвоночник, плевру, легкие, пограничный симпатический ствол) и вызывать тяжелые поражения последних.
Медиастинит и медиастинальный абсцесс, как правило, завершается летально. Наблюдаемое в редких случаях спонтанное их излечение посредством прорыва гнойника в просвет пищевода либо в бронхиальное дерево относится к области казуистики. Возможно инкапсулирование абсцесса в средостении, однако это чревато серьезными последствиями для больного. Прогноз данного заболевания неблагоприятный.
Рентгеносемиотика гнойного медиастинита характеризуется расширением тени средостения, увеличением превертебрального пространства, уменьшением подвижности трахеи при дыхании, эмфиземой средостения. Медиастинальные абсцессы диагностируются на основании наличия полости с уровнем жидкости.
В клиническом анализе крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) со сдвигом влево, токсогенная зернистость лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.
Отдельные случаи флегмонозного эзофагита могут сопровождаться аррозией кровеносного сосуда с развитием профузного эзо-фагеального кровотечения.
Несмотря на адекватно проведенное лечение флегмонозного эзофагита, у таких больных обычно наблюдаются остаточные дефекты в виде одной или даже нескольких рубцовых стриктур пищевода. Эти последние в дальнейшем требуют соответствующей коррекции.
Это наиболее тяжелая форма острых воспалительных поражений пищевода. Он развивается у ослабленных больных в качестве осложнения некоторых инфекционных заболеваний или патологических состояний (скарлатина, корь, тиф, сепсис, оспа, кандидамикоз, агранулоцитоз, уремия и некоторые другие).
Отличительной морфологической особенностью некротического эзофагита является омертвение обширных участков слизистой пищевода, сопровождающиеся их отторжением и образованием глубоких, длительно не заживающих язв. Одновременно с этим имеет место обильная экссудация кровянистого или гнойного характера.
Клиническая картина некротического эзофагита характеризуется тем, что на фоне симптомов основного заболевания, которое поначалу определяет тяжесть состояния больного, появляются дисфагия, интенсивные загрудинные боли при глотании, рвота. Нередко в рвотных массах обнаруживаются фрагменты некроти-зированной эзофагеальнои слизистой. В качестве осложнений данной формы острых эзофагитов следует назвать профузное кровотечение, перфорацию пищеводной стенки с развитием гнойного медиастинита или медиастинального абсцесса.
Прогноз некротического эзофагита крайне серьезный. Излечение почти во всех случаях сопровождается рубцовым стенозированием пищевода.
Диагностика Острых эзофагитов:
Рентгеносемиотика катарального эзофагита малоинформативна. Лишь в отдельных случаях удается обнаружить неровность контуров пищевода, отечность складок слизистой, наличие слизи на стенках, а также разнообразные нарушения двигательной функции органа. Уточнить характер последних помогает эзофаго-манометрия. Как правило, при данном заболевании имеют место различные формы эзофагоспазма.
Большую помощь в диагностике катарального эзофагита оказывает эзофагоскопия. Слизистая пищевода при этом отечна, ги-перемирована с налетами слизи. Иногда можно отметить точечные кровоизлияния и небольшие по размерам эрозии. Особо следует подчеркнуть, что проводить эзофагоскопию рекомендуется лишь при стихании острой фазы.
Рентгенологически выявляется некоторое расширение просвета пищевода, что свидетельствует о снижении его тонуса. Слизистая оболочка отечна, утолщена. Иногда можно обнаружить округлые или овальные плоские депо рентгеноконтрастной массы диаметром 0,5-1 см (эрозии).
Эзофагоскопия демонстрирует диффузную гиперемию слизистой оболочки, покрытой серозным, гнойным или геморрагическим экссудатом. На ее поверхности видны различные по размерам дефекты, численность которых увеличивается по направлению к кардии. Иногда можно обнаружить мелкоклеточные кровоизлияния или гнойнички.
Эзофагоскопия демонстрирует при этом наличие обширных кровоточащих дефектов слизистой оболочки пищевода, а также петехий или гематом.
При рентгенологическом исследовании удается визуализировать выступающий в просвет пищевода округлый дефект наполнения с ровными и четкими контурами диаметром от 0,5 до 4 см. Складки эзофагеальной слизистой огибают это образование, что свидетельствует об интрамуральном его расположении. Перистальтика данного участка не прослеживается.
Посредством эзофагоскопии выявляются локальные гиперемия, отек, выбухание стенки органа. Вскрытие абсцесса в полость последнего определяется по наличию густого гноя, отхождение которого усиливается в результате надавливания на гнойник кончиком эндоскопа.
Проведение эзофагоскопии больным диффузным флегмонозным эзофагитом также нежелательно по причине реальной возможности перфорировать стенку органа. В случае крайней необходимости в этой процедуре (серьезные диагностические трудности) производить ее следует осторожно. Эндоскопически в таких случаях удается обнаружить обширные участки изъязвления и некроза эзофагеальной слизистой, различные геморрагические явления.
В анализе крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов.
Лечение Острых эзофагитов:
Медикаментозное лечение острых воспалительных поражений слизистой пищевода базируется на следующих общих принципах:
Конкретизация каждого из 5 выше названных положений зависит от формы острого эзофагита и должна быть по возможности индивидуальной.
Требование по обеспечению наименьшей нагрузки на пораженный пищевод реализуется посредством назначения соответствующей диеты, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Обычно рекомендуется пищеводный стол или стол № 1 по Певзнеру. Особо тяжелые формы острых эзофагитов являются показанием к полному воздержанию от приема воды и пищи сроком на 2-3 дня. Удовлетворение потребностей организма в жидкости и питательных веществах обеспечивается за счет внутривенного их введения (регидратация и парентеральное питание). Из отечественных препаратов для этой цели можно рекомендовать изотонический раствор натрия хлорида, реополи-глюкин, аминопептид, желатиноль и др.
Как правило, этого оказывается достаточно для полного устранения загрудинных болей. В противном случае обезболивание достигается посредством внутримышечного либо внутривенного введения растворов не наркотических анальгетиков.
Коррекция сопутствующих эзофагеальных дискинезий осуществляется в зависимости от их формы.
Описанная выше терапия является адекватной для лечения катарального эзофагита и подавляющего большинства острых эрозивных поражений слизистой пищевода. Множественные и значительные по своим размерам эрозии являются показанием к применению репарантов (инъекции солкосерила).
Острый геморрагический эзофагит, в особенности если он сопровождается кровотечением и анемизацией пациента, нуждается в гемостатической терапии (эпсилонаминокапроновая кислота перорально и внутривенно капельно, кровезаменители, тромбоцтная масса, викасол, дицинон).
Неосложненные формы псевдомембранозного и эксфолиативного эзофагита лечатся по общим правилам.
Особого внимания требуют больные с гнойными и деструктивными поражениями слизистой пищевода. Таким пациентам на несколько дней категорически запрещают прием пищи или жидкости. Назначают парентеральное питание, внутривенное введение кровезаменителей, а также массивную терапию антибиотиками широкого спектра действия. Помимо этого, необходимо осуществить дренирование гнойника и удаление из пищевода инородного тела, если таковое имеется. Санацию эзофагеального абсцесса можно провести посредством эзофагоскопии: после небольшого разреза в области наибольшего выбухания слизистой пищевода кончиком эндоскопа следует надавить на основание припухлости и тем самым выпустить гной. При необходимости подобную процедуру повторяют несколько раз.
Поскольку флегмона пищевода не имеет четких, очерченных границ, рассекать слизистую органа необходимо на большем протяжении. Эзофаготомию можно проводить через эндоскоп либо наружным доступом с последующим дренированием параэзофа-геальной клетчатки.
Коррекция стриктур пищевода осуществляется посредством их бужирования. При неэффективности последнего проводят резекцию суженного участка с последующим наложением эзофагофундоанастомоза, а также эзофагопластику в различных ее модификациях. В эксквизитных случаях (неэффективность всех вышеназванных способов коррекции, наличие абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству) накладывается гастростома.