инфекционная желтуха что это
Публикации в СМИ
Желтуха
Желтуха — симптом различных заболеваний: окрашивание в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них жёлчных пигментов.
Классификация • Надпечёночная • Печёночная (печёночноклеточная) • Подпечёночная (холестатическая).
Обмен билирубина • Непрямой билирубин (несвязанный, неконъюгированный) образуется при распаде Hb в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (80%) и других гемсодержащих белков (миоглобина, цитохромов и др.) в печени (20%) •• Непрямой билирубин нерастворим в воде, липотропен, почками не выводится, токсичен, в крови связан с альбумином •• Печёночные клетки поглощают непрямой билирубин из крови и конъюгируют его с глюкуроновыми кислотами (с помощью фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы [УДФГТ]) с образованием прямого (связанного, конъюгированного) билирубина •• Прямой билирубин водорастворим, не растворяется в жирах, нетоксичен, может выводиться почками (при циркуляции в крови в больших концентрациях) •• Прямой билирубин выводиться с жёлчью •• В кишечнике под воздействием ферментов бактерий прямой билирубин преобразуется в уробилиногены, которые придают характерную окраску калу. Уробилиногены частично всасываются и по воротной вене попадают в печень, где разрушаются гепатоцитами до ди- и трипирролов. Через средние и нижние прямокишечные вены, анастомозирующие с системой нижней полой вены, уробилиногены попадают в системный кровоток и затем выводятся почками •• У здоровых лиц общий билирубин сыворотки крови в основном представлен непрямым билирубином (не более 20 мкмоль/л), прямой билирубин составляет не более 25% от общего, кал окрашен, в моче присутствуют следы уробилина.
ЭТИОЛОГИЯ
• Надпечёночная желтуха обусловлена усиленным гемолизом эритроцитов •• Отравления веществами, вызывающими гемолиз (например, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом) •• Переливание несовместимой крови •• Крупные гематомы •• Гемолитическая болезнь новорождённых •• Аутоиммунная гемолитическая анемия •• Наследственные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского–Шоффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и т.д.).
• Печёночная желтуха •• Повреждение гепатоцитов: инфекционный, токсический (лекарства, алкоголь) гепатит, цирроз печени •• Низкая активность УДФГТ у новорождённых (транзиторная желтуха новорождённых) •• Печёночная желтуха может быть наследственной ••• Нарушение транспорта билирубина из гепатоцитов в жёлчь (синдром Дубина–Джонсона) ••• Отсутствие УДФГТ — синдром Криглера–Найара I типа ••• Значительная недостаточность (менее 10% от нормы) УДФГТ — синдром Криглера–Найара II типа ••• Недостаточная активность УДФГТ (синдром Жильбера–Мейленграхта).
• Подпечёночная желтуха развивается при наличии препятствия оттоку жёлчи в двенадцатиперстную кишку •• Камни в жёлчных путях •• Рак желчевыводящих путей и рак головки поджелудочной железы •• Паразитарные поражения печени •• Атрезии желчевыводящих путей.
ПАТОГЕНЕЗ • Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонного оттенка до оранжево-жёлтого и зелёного или оливково-жёлтого цвета •• Пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л •• Пропитывание кожи пигментом требует времени: при экспериментальной перевязке общего жёлчного протока гипербилирубинемия нарастает через 24 ч, но кожа окрашивается лишь 5–8 дней спустя • Существует 4 основных механизма развития желтухи •• Повышение образования непрямого билирубина (гемолиз) •• Нарушение захвата непрямого билирубина гепатоцитами и его транспорта внутри гепатоцита •• Нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина в гепатоцитах •• Нарушение экскреции прямого билирубина из гепатоцита в жёлчный капилляр или обструкция на уровне более крупных желчевыводящих путей.
• Гемолиз •• Концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови повышена умеренно (обычно в 2–3 раза), т.к. функции печени не нарушены •• Кал окрашен очень интенсивно (образуется много прямого билирубина и он выводится в жёлчь) •• В моче повышена концентрация уробилина (т.к. уробилиноген в большом количестве всасывается через прямокишечные вены и фильтруется в мочу).
• Гепатиты •• В сыворотке крови повышена концентрация непрямого (нарушение захвата, транспорта и конъюгации) и прямого (нарушение экскреции, разрушение гепатоцитов, нарушение оттока вследствие сдавливания жёлчных протоков в портальных трактах воспалительными инфильтратами) билирубина •• В большинстве случаев в большей степени повышена концентрация прямого билирубина (внутрипечёночный холестаз); нарастание концентрации непрямого билирубина указывает на преобладание некроза гепатоцитов •• Кал обычно обесцвечен, но может быть и не изменен •• Моча тёмная за счёт прямого билирубина (фильтруется в мочу) и уробилиногена (не разрушается в печени, поступает в системный кровоток и фильтруется в мочу).
• Холестаз •• В сыворотке крови повышена концентрация прямого билирубина •• Кал обесцвечен •• Моча тёмная (за счёт фильтрации в мочу прямого билирубина), уробилин в моче отсутствует (т.к. прямой билирубина не поступает в кишечник).
• Изолированные нарушения конъюгации или экскреции билирубина характерны для наследственных синдромов.
Патоморфология при холестазе • Жёлчный пигмент в гепатоцитах • «Жёлчные озёра» • Расширение жёлчных канальцев • Признаки повреждения жёлчных протоков • Образование новых жёлчных протоков.
Анамнез • Отягощенный семейный анамнез в отношении анемии, любых проявлений заболеваний печени и желчевыводящий путей • Контакт с больными инфекционным гепатитами, пребывание в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 мес, парентеральные вмешательства, введение наркотиков, случайные половые связи в течение последних 6 мес • Работа с гепатотоксичными веществами • Злоупотребление алкоголем • Лечение гепатотоксичными препаратами • Жёлчная колика, желчнокаменная болезнь • Ухудшение общего состояния, уменьшение массы тела.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Начало заболевания: с продромального периода (синдром интоксикации, тошнота, рвота, диспепсия — при инфекционных гепатитах), после жёлчной колики (при желчнокаменной болезни), постепенное (при опухолях), после инфекции или переохлаждения (при гемолитических анемиях) • Желтуха при гемолизе неяркая, больной скорее бледен, чем желтушен, при обструкции желтуха с зелёным оттенком, при гепатитах — с оранжевым (при холестатических формах — с зелёным).
• Надпечёночная желтуха •• Спленомегалия преобладает над увеличением печени •• Интенсивная окраска кала •• Проявления анемии.
• Печёночная желтуха •• Увеличение и уплотнение печени с начала заболевания •• Возможен кожный зуд •• Селезёнка иногда увеличена •• При тяжёлых формах могут быть проявления геморрагического синдрома, печёночной энцефалопатии •• Кал обесцвечен на высоте заболевания, моча тёмная •• При хроническом гепатите и циррозе печени — внепечёночные знаки (телеангиэктазии, печёночные ладони), признаки портальной гипертензии, асцит.
• Подпечёночная желтуха •• Кожный зуд, как правило, резко выражен •• Жёлчный пузырь увеличенный и безболезненный при опухолях, при желчнокаменной болезни он может не пальпироваться, однако в его проекции обнаруживают болевую точку •• Печень увеличена •• Кал обесцвечен, моча тёмная •• Признаки основного заболевания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• ОАК • Функциональные пробы печени • Определение прямого билирубина и уробилина в моче • Протеинограмма • Подсчёт ретикулоцитов, определение осмотической резистентности эритроцитов, исследование мазка крови, проба Кумбса, пункция костного мозга показаны при подозрении на гемолитическую анемию • Маркёры вирусных гепатитов при печёночной желтухе.
• Надпечёночная желтуха •• Концентрация билирубина в сыворотки крови повышена преимущественно за счёт непрямого билирубина •• Другие показатели функциональных проб печени не изменены •• Ретикулоцитоз •• Осмотическая резистентность эритроцитов может быть снижена •• Возможные изменения формы и размеров эритроцитов •• Признаки раздражения костного мозга.
• Печёночная желтуха •• Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена преимущественно за счёт прямого билирубина •• Активность АЛТ в сыворотке крови значительно повышена при остром гепатите, незначительно или умеренно — при хроническом •• При холестатических формах острого гепатита повышены концентрации холестерина, -глутамил транспептидазы, ЩФ •• При тяжёлых формах острого гепатита, циррозе печени содержание альбумина, протромбиновый индекс, результаты сулемовой пробы снижены •• Концентрация иммуноглобулинов и результаты тимоловой пробы могут быть повышены.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • УЗИ, КТ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы позволяет диагностировать механическую желтуху, а также выявить пустой жёлчный пузырь (механические препятствия отсутствуют) при холестатической форме острого вирусного гепатита • Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить опухоли и их метастазы • При ФЭГДС можно оценить состояние большого дуоденального сосочка и возможность оттока жёлчи через него • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспечёночная холангиография показаны при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей.
ЛЕЧЕНИЕ определяется этиологией заболевания, вызвавшего желтуху — см. Анемия гемолитическая, Анемии гемолитические аутоиммунные, Анемия серповидноклеточная, Гепатит вирусный острый, Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени, Болезнь желчнокаменная.
МКБ-10 • P58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом • P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточнёнными причинами • D58 Другие наследственные гемолитические анемии • D59 Приобретённая гемолитическая анемия • A27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический •• E80 Нарушения обмена порфирина и билирубина • P55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого • B15 Острый гепатит A • B16 Острый гепатит B • B17 Другие острые вирусные гепатиты • B18 Хронический вирусный гепатит • B19 Вирусный гепатит неуточнённый
ПРИЛОЖЕНИЯ
Желтуха новорождённых семейная — транзиторная наследственная ( r ) форма гипербилирубинемии, начинающаяся с желтухи через 4 дня после рождения и развивающаяся из-за транзиторного дефекта глюкуронилтрансферазы, связанного с наличием ингибиторов его активности в крови матери; может приводить к билирубиновой энцефалопатии и церебральным параличам. Лечение: своевременные заменные переливания крови и фототерапия. Синонимы: негемолитическая транзиторная желтуха новорождённых, Люцея–Дрисколла синдром, Люцея негемолитическая желтуха. МКБ-10. P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточнёнными причинами.
Желтуха при кормлении грудью (желтуха от материнского молока) — спонтанно преходящая гипербилирубинемия неизвестной этиологии у здоровых детей в неонатальном периоде. Может быть ранней (появляется в течение 3–4 сут после рождения) или поздней (в течение 4–5 дней после рождения) с максимумом проявлений на 10–15 сут. Максимальная концентрация билирубина может достичь 20–30 мг% (340–510 мкмоль/л). Случаев развития билирубиновой энцефалопатии не описано. Диагностический тест: временное прекращение кормления грудью на 24–48 ч. Лечение: фототерапия, фенобарбитал, адсорбенты билирубина. МКБ-10. P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточнёнными причинами.
Жильбера синдром (#143500, дефекты гена УДФГТ UGT1A1, 1q21 q23, Â ) — доброкачественная неконъюгированная гипербилирубинемия умеренной выраженности. Распространённость — 5–7%, синдром чаще развивается у лиц мужского пола в юношеском возрасте • В сыворотке крови периодически повышается концентрация непрямого билирубина до 17–85 мкмоль/л. Желтуха непостоянная, может появляться или усиливаться после инфекций, голодания и уменьшаться после приёма фенобарбитала (пробы с фенобарбиталом и голоданием используют в диагностике). Функция печени не нарушена, гистологическая картина не изменена. Прогноз благоприятный, лечения не требуется. Синонимы: синдром Жильбера–Мейленграхта, Мейленграхта желтуха, гипербилирубинемия врождённая, гипербилирубинемия конституциональная, Жильбера–Лербуйе синдром. МКБ-10. E80.4 Синдром Жильбера
Криглера–Найяра синдром (тип I, 218800, r ; тип II, 143500, Â ) — редкое наследственное нарушение, связанное с недостаточностью УДФГТ и проявляющееся неконъюгированной гипербилирубинемией.
Сокращения: УДФГТ — уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы. Синонимы: желтуха врождённая негемолитическая I типа, гипербилирубинемия негемолитическая с ядерной желтухой. МКБ-10. E80.5 Синдром Криглера–Найара.
Дубина–Джонсона синдром (*237500, дефект гена канальцевого транспортёра органических анионов CMOAT, 10q24 [*601107], r ) — наследственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта билирубина из гепатоцитов в жёлчь вследствие мутации гена белка, ответственного за гепатобилиарный перенос различных органических анионов; клинически проявляется желтухой с умеренным увеличением содержания в крови прямого билирубина и появлением его в моче; при биопсии печени в гепатоцитах обнаруживают тёмный, буро-оранжевый пигмент (липохром). Лечение: уменьшение билирубинемии фенобарбиталом. Синонимы: Дубина–Джонсона желтуха, желтуха негемолитическая конституциональная с липохромным гепатозом, конъюгационная гипербилирубинемия типа II. МКБ-10. E80.6 Другие нарушения обмена билирубина.
Ротора синдром (*237450, конъюгированная гипербилирубинемия типа I, r ) клинически сходен с синдромом Дубина–Джонсона; в отличие от последнего, при синдроме Ротора отсутствует накопление патологического пигмента в клетках печени, пероральная холецистография часто нормальна, отмечают увеличение экскреции с мочой копропорфирина. МКБ-10. E80.6 Другие нарушения обмена билирубина.
Холестазы редкие • Холестаз с жёлчными камнями, атаксией и нарушением зрения (214980, r ). Клинически: врождённый холестаз, жёлчные конкременты, мозжечковая атаксия, двусторонний птоз, повреждения сетчатки, атрофия зрительного нерва, камптодактилия, желтуха, пруриго. Лабораторно: гигантоклеточный гепатит по результатам биопсии печени • Холестаз внутрипечёночный с нарушением метаболизма тригидроксикопростановой кислоты (*214950, r ). Клинически: врождённая желтуха, внутрипечёночный холестаз, недостаточность жёлчного протока. Лабораторно: отсутствие жёлчных кислот в жёлчи, обнаружение тригидроксипростановой кислоты в жёлчи. Синоним: дефект аллигатора. Примечание. Обычно жёлчные кислоты синтезируются в печени путём гидрогенизации и гидроксилирования стероидного ядра холестерина с окислением боковых цепей. У некоторых низших позвоночных боковые цепи окисляются без гидроксилирования (у аллигаторов тригидроксикопростановая кислота — главный компонент жёлчи) • Холестаз прогрессирующий внутрипечёночный 2 типа (*601847, 2q24, дефект гена PFIC2, r ) — форма тяжёлой холестатической болезни печени; проявляется в грудном возрасте интермиттирующей желтухой и холестазом, быстро прогрессирует к терминальной стадии печёночной недостаточности и смерти в детстве. Клинически: прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз, перемежающаяся желтуха.
Желтухи. Когда симптомы налицо
Желтуха – один из немногих медицинских терминов, известных с древнейшего периода медицины и не утративших своего значения по сей день. Желтушное окрашивание кожных покровов, склер глаз и ротовой полости описывали в своих трудах не только Авиценна и Гален, практически все известные эскулапы прошлого пытались объяснить не только причину появления желтухи, но и почему цвет и интенсивность желтушной окраски могут отличаться у разных пациентов. Впрочем, окончательно это удалось сделать лишь в XX веке. И, как оказалось, на сегодняшний день существует не менее 30 заболеваний, симптомом которых является желтуха.
В основе формирования желтухи лежит нарушение обмена билирубина. Уровень билирубина повышается, а возможности его выведения из организма, наоборот, снижаются. В результате чего происходит отложение билирубина в тканях, что и придает желтую окраску коже и слизистым оболочкам.
Из чего образуется билирубин? Как это не покажется парадоксальным, но прародителем билирубина является гемоглобин, без которого невозможен обмен кислорода в организме. Но продолжительность жизни гемоглобина около 120 суток, после чего начинается процесс его разрушения клетками макрофагами, в результате чего и образуются аминокислоты и пигмент билирубин, имеющий желто-красную окраску. Билирубин не растворим в крови, может свободно циркулировать в крови с помощью молекул транспортных белков. Билирубин может легко проникать в различные ткани нашего организма, но в норме он не задерживается в них, а достаточно быстро транспортируется с током крови непосредственно в клетки печени – гепатоциты. Где и начинается процесс изменения, или скорее даже превращения “свободного билирубина” в несвободный. Под воздействием специфических ферментов и целого каскада химических реакций формируется фракция билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой. Теперь он водорастворимый и неспособен передвигаться с током крови по всему организму. Его путь теперь строго регламентирован – он транспортируется в желчный пузырь, чтобы в составе желчи попасть в 12-перстную кишку, трансформироваться в стеркобилин и уробилиноген, и покинуть организм вместе с калом и мочой. В норме, в течение суток, для последующих трансформаций в организме могут образовываться от 100 до 300 мг билирубина.
Но это в норме. В том случае, когда в организме происходит повышенное образование билирубина и организм не в состоянии его полностью транспортировать в гепатоциты для последующего связывания и выведения, происходит фатальный момент. Свободный билирубин устремляется в ткани нашего организма, скапливаясь и откладываясь там. Интересен тот факт, что в первую очередь появляется желтушность ротовой полости, склер, кожных покровов на лице и теле, а ладони и ступни желтеют с меньшей интенсивностью и в последнюю очередь.
Какие виды желтух существуют
К сожалению, с желтухами не все так просто. Хоть пусковым механизмом в развитии желтухи и является избыток свободного билирубина, но причин, которые могут привести к этому состоянию, несколько. По этим причинам и разделяют желтухи на 3 типа.
Гемолитическая желтуха, этот тип желтухи еще называют «надпеченочной», тем самым указывая, что причина развития патологического процесса не связана с повреждением печени, а происходит в результате повышенного разрушения (гемолиза) зрелых эритроцитов или незрелых клеток красного кровяного ростка. Как правило, циркуляция эритроцитов в организме около 120 суток, но на фоне гемолитических состояний продолжительность их жизни сокращается и может составлять всего несколько дней или часов. И повышенное разрушение эритроцитов приводит к тому, что в кровь выделяется слишком большое количество билирубина, а полноценно вывести его из организма невозможно. У пациентов с гемолитической желтухой кожные покровы имеют специфическую бледно лимонно-желтую окраску. Стул и моча становятся интенсивно окрашенными. Темная окраска стула объясняется повышенным содержанием стеркобилиногена и стеркобилина. И темный цвет мочи обусловлен большим количеством билирубина, который не успел «связаться» с белками. Повышенный уровень билирубина опасен еще и тем, что он способен проникать через гематоэнцефалический барьер, повреждая головной мозг, вызывая энцефалопатию.
Гемолитическая желтуха может развиться как осложнение инфекционных заболеваний, таких как малярия, лептоспироз; при переливании несовместимой группы крови, после укуса змей, при отравлении грибами, на фоне приема лекарственных препаратов, таких как сульфаниламиды, некоторые антибиотики, хинин. Гемолитическая желтуха еще может быть проявлением хронических заболеваний, при которых имеются патологии оболочки, или биохимические дефекты в самом эритроците, например талассемия, гемоглобинурия, болезнь Минковского — Шоффара.
Отдельно необходимо выделить гемолитическую болезнь новорожденных, которая развивается в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, системе АВО и системе эритроцитарных антигенов – KELL, Даффи, Кид.
При лабораторном обследовании выявляется повышенный уровень билирубина
При единовременном выполнении билирубина общего и билирубина прямого рассчитывается билирубин непрямой (неконъюгированный).
Обнаружение повышения стеркобилина в общем анализе кала
Обнаружение повышения уробилиногена в общем анализе мочи
Паренхиматозная желтуха, ее еще называют «печеночной» или «печеночно-клеточной». Этот тип желтухи развивается из-за повреждения клеток печени. Мембрана гепатоцитов становится проницаемой для билирубина, он не может связаться с белками и транспортироваться из организма. Билирубин свободно проникает в сосудистое русло, проникает в ткани, в результате чего у пациентов появляется яркая желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек. Стул, наоборот, светлеет, становясь светло-серым или обесцвеченным при тяжелом течении заболевания. У многих пациентов появляется кожный зуд. Моча становится насыщенного оттенка, приобретая цвет «темного пива».
Паразиты тоже могут вызывать синдром желтухи. Как правило, это характерно для описторхоза (кстати, в настоящее время доказана связь между этим заболеванием и развитием рака печени). Но и такие паразиты, как фасциоллы, токсокары, шистосомы, эхинококк могут быть связаны с нарушением функции печени и желтухой.
Паренхиматозная желтуха может развиться и на фоне воздействия алкоголя, гепатотоксичных лекарственных препаратов, таких как статины, НПВС, антибактериальные препараты, сульфаниламиды, гормональные препараты, в том числе оральные контрацептивы.
При лабораторном обследовании у пациентов с паренхиматозной желтухой выявляют повышенный уровень билирубина:
Отмечается повышение уровней специфических ферментов, биохимических маркеров процессов, происходящих в клетках печени.
На фоне заболевания происходит нарушение основных функций печени, особенно функция синтеза белков и факторы свертывания крови.
В общем анализе мочи повышается уровень уробилиногена
Генетическое обследование на синдром Жильбера может потребоваться, если периодически возникают эпизоды желтухи и повышается уровень свободного/непрямого билирубина. Особенно после перенесенных инфекций, приема алкоголя, длительной дегидратации, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, а у женщин и во время менструации.
Ну и осталось рассказать еще о том, что существуют так называемые «псевдожелтухи». В этом случае кожа приобретает оранжевый оттенок. Но склеры не желтеют, общее самочувствие не страдает, стул и моча не меняют свою окраску, а при лабораторном обследовании нарушений билирубинового обмена нет.
«Ложная желтуха» не связана с каким-либо заболеванием. Оранжевую окраску коже придает избыток каротина в рационе питания. Как правило, этот тип желтухи встречается у детей, но и взрослые не исключение. Каротин содержится в моркови, тыкве, персиках, оранжевом болгарском перце. И если рацион содержит избыточное количество этих продуктов, то избыток каротина, откладываясь в кожных покровах, приводит к ложной желтухе.
Но, в любом случае. Появление желтухи – не повод для самодиагностики. Желтуха – это повод обязательно проконсультироваться с врачом.
Источники:
Желтуха как синдром при острых инфекционных болезнях
Е.А. Климова
Многие инфекционные заболевания сопровождаются развитием желтухи, которая является признаком высокой концентрации билирубина в крови в связи с нарушением динамического равновесия между скоростью его образования и выделения. В результате этого происходит отложение пигмента в тканях и окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек и кожи. Желтушное окрашивание кожи и склер появляется, когда уровень билирубина по крайней мере в 2 раза превышает верхнюю границу нормы.
В организме человека в норме ежедневно образуется около 250-350 мг билирубина, основная часть которого (80–90%) – из гемоглобина при распаде эритроцитов в тканях ретикулоэндотелиальной системы (в физиологических условиях в организме взрослого человека за 1 ч разрушается 1–2х10 8 /л эритроцитов), 10–20% – из гемсодержащих веществ, особенно микросомальных ферментов печени, а также других гемсодержащих ферментов и миоглобина. Это так называемый ранний меченый билирубин, который входит в состав непрямой, неконъюгированной фракции билирубина, циркулирующей в крови в связи с альбумином. Эта фракция билирубина водонерастворима, поэтому не способна преодолеть почечного порога и не попадает в мочу. На васкулярном полюсе гепатоцита происходит захват билирубина, его транспорт в эндоплазматический ретикулум гепатоцита, где происходит его конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами с участием фермента UDP-глюкуронилтрансферазы, в результате чего образуется прямой билирубин – водорастворимая фракция, которая может появляться в моче. Через билиарный полюс гепатоцита конъюгированный билирубин при участии механизмов активного транспорта секретируется в желчь, в составе которой поступает в тонкую кишку с дальнейшим пассажем по кишечнику. В области подвздошной и толстой кишок билирубин гидролизуется специфическими бактериальными ферментами, вырабатываемыми кишечной микрофлорой, превращается в уробилиноген, его небольшое количество реабсорбируется, вновь захватывается гепатоцитами и попадает в желчь. Пигментированные метаболиты уробилиногена выделяются с калом, придавая ему характерную окраску.
Нарушение обмена билирубина на любом из этапов его метаболизма может привести к развитию синдрома желтухи. При некоторых острых инфекционных болезнях наблюдается нарушение образования билирубина, в результате чего развивается гемолитическая, надпеченочная желтуха; возможно также вовлечение в патологический процесс ткани печени, сопровождающееся нарушением обмена билирубина на этапе его конъюгации и экскреции (паренхиматозная, печеночная желтуха). Степень повреждения гепатоцитов может быть различной – от незначительного изменения их функционального состояния до глубоких расстройств белково-синтетической и барьерной функции печени, вплоть до развития острой печеночной недостаточности и летального исхода. В некоторых случаях развитие желтухи при острых инфекционных заболеваниях может иметь смешанный механизм развития (гемолитический и паренхиматозный), а инфекционные агенты, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразны – от бактерий и вирусов до простейших и грибов.
Исключительно важную роль играет своевременная постановка диагноза острой инфекционной болезни, поскольку этим определяется стратегия ведения пациента, выбор терапевтической тактики, а также объем противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекционной болезни. Для правильной и быстрой постановки диагноза большое значение имеет эпидемиологический анамнез. При осмотре пациента с желтухой следует выяснить следующие данные: возраст, профессию, условия жизни пациента, характер трудовой деятельности, наличие в окружении нездоровых лиц, факт и дату выезда за пределы города, страны, континента, нахождение в эндемическом очаге, употребление в пищу термически не обработанных продуктов и продуктов быстрого приготовления, нарезки в вакуумной упаковке, употребление некипяченого молока, продуктов, приобретенных на рынке и недостаточно промытых, употребление воды из открытых водоемов, колодцев, цистерн и др. Необходимо узнать, были ли факты присасывания клеща, контакты пациента с дикими и домашними животными. Исключительно важное значение имеет факт наличия грызунов и контакт с ними, контакт с птицами, почвой, сеном, сведения о полевых работах и работе на рисовых полях, о купании в водоемах, рыбной ловле и употреблении сырой рыбы, охоте и разделке туш животных и др. Обязательным является уточнение сведений о наличии в течение последних 6 мес переливаний крови и ее препаратов, манипуляций, связанных с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек как медицинского, так и немедицинского характера, о появлении новых половых партнеров и др.
Наиболее часто развитие синдрома желтухи наблюдается при следующих острых инфекционных заболеваниях.
Возбудитель ГА – устойчивый к факторам внешней среды РНК-содержащий вирус семейства Picornaviridae. ГА – антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. ГА – типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Вирус выделяется больными во внешнюю среду с фекалиями, наиболее интенсивно – в конце инкубационного и в преджелтушном периодах, с появлением желтухи заразительность больных существенно уменьшается. Пути передачи – водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи – различные пищевые продукты, не подвергающиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах вирус может передаваться через грязные руки и различные предметы обихода (игрушки, посуду, белье и т.д.). Заподозрить ГА можно на основании острого начала болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткого преджелтушного периода, увеличения печени, улучшения самочувствия, нормализации температуры тела при появлений желтухи, значительного повышения активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемии, высокого показателя тимоловой пробы, указания на контакт с больным желтухой или пребывание в эндемичных очагах в сроки, соответствующие инкубационному периоду (7–50 дней) и др. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу ГА класса М (анти-HAV IgM). Прогноз при ГА благоприятный, в подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление, формирования хронического гепатита не происходит.
Острый гепатит В (ОГВ)
Возбудитель – чрезвычайно устойчивый к факторам внешней среды ДНК-содержащий вирус семейства Hepadnaviridae. ОГВ – антропоноз с контактным и вертикальным механизмом передачи возбудителя. Источником вируса являются больные с различными формами ГВ, в основном с хроническими формами инфекции (преимущественно вирусоносители). Пути передачи возбудителя – естественный (вертикально – при передаче вируса от матери к ребенку, контактно – при использовании предметов быта и половых контактах) и искусственный (артифициальный). Искусственный путь может реализовываться посредством гемотрансфузий инфицированной крови или ее препаратов и при любых парентеральных манипуляциях (медицинского и немедицинского характера), сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей вирус ГВ. Заподозрить ОГВ можно на основании постепенного начала болезни: с появления астеновегетативных и диспепсических явлений, артралгии, экзантемы (чаще всего – крапивницы), преджелтушного периода, продолжающегося от 2 до 4 нед, увеличения печени, существенного повышения активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемии, указаний на наличие факторов риска инфицирования вирусом ГВ в сроки, соответствующие инкубационному периоду и др. Специфическими маркерами ОГВ являются HBsAg и анти-HBcIgM. Прогноз при ОГВ в целом благоприятный, более 90% больных выздоравливают, вместе с тем возможны летальные исходы (около 1%). Хронический ГВ формируется у 5% больных, у части из них возможно формирование цирроза печени и первичного рака печени.
Острый гепатит Д (ОГД)
Возбудитель – РНК-содержащий вирус рода Deltavirus, особенностью которого является отсутствие в геноме участка, кодирующего оболочечные белки вируса, в связи с чем дельта-вирус относят к разряду дефектных вирусов, не способных участвовать в развитии инфекционного процесса без одновременной репликации вируса ГВ. Источники инфекции, механизм и пути передачи возбудителя при ОГД аналогичны таковым при ОГВ. Возможно два варианта дельта-вирусной инфекции – одновременное инфицирование вирусом ГВ и вирусом ГД (коинфекция) и инфицирование вирусом ГД носителя вируса гепатита В (суперинфекция). Предположить наличие коинфекции (ОГВ с дельта-агентом, согласно МКБ-10) можно на основании острого начала болезни с повышением температуры тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткого (5–7 дней) преджелтушного периода, увеличения печени, сохранения лихорадки на фоне желтухи, повышения активности АЛТ, АСТ (нередко коэффициент де Ритиса превышает 1), гипербилирубинемии, указаний на наличие соответствующих факторов риска инфицирования вирусами ГВ и дельта в сроки, соответствующие инкубационному периоду и др. Специфическими маркерами коинфекции являются маркеры репликации двух вирусов – HBsAg, анти-HBcIgM, анти-дельта IgM. Исходы при коинфекции в целом такие же, как при ОГВ без дельта-агента, однако чаще встречаются тяжелые формы болезни. Для острой супер-инфекции вирусоносителя ГВ характерны короткий преджелтушный период, острое начало болезни, артралгия, боли в правом подреберье, увеличение и плотная консистенция печени и селезенки, наличие многоволновой лихорадки на фоне желтухи, сопровождающейся повышением активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемией. Течение заболевания часто тяжелое, характерны нарушения белково-синтетической функции печени, развитие отечно-асцитического синдрома, прогредиентное течение. Выздоровление при этой форме болезни наступает редко, у больных формируется хронический гепатит с возможным развитием цирроза, нередко наблюдается летальный исход.
Острый гепатит С (ОГС)
Возбудитель – РНК-содержащий вирус семейства Flaviviridae. Эпидемиология ГС такая же, как при ГВ, однако следует отметить, что естественные пути заражения вирусом ГС реализуются существенно реже, чем при ГВ. Особенностью ОГС является редкость синдрома желтухи (20%). Чаще всего ОГС протекает в безжелтушной форме и сопровождается скудными клиническими проявлениями. ОГС можно заподозрить на основании постепенного начала болезни с преобладанием астеновегетативного и диспептического синдромов, артралгии, желтушного периода, протекающего легче, чем при других парентеральных гепатитах, увеличенной печени, повышения уровня билирубина (при желтушной форме) и активности АЛТ и АСТ, обнаружения анти-ВГС и/или РНК ВГС. При естественном течении ОГС 20% больных спонтанно выздоравливают, у остальных 80% развивается хронический ГС, однако при своевременно начатой противовирусной терапии удается добиться выздоровления у 80–90% больных ОГС.
Возбудитель – L. interrogans семейства Leptospiraceae, среди которых различают несколько серогрупп. Лептоспиры каждой серогруппы поражают популяции определенных видов животных: свиней – L. Pomona, крупного рогатого скота – L. Grippotyphosa, собак – L. Canicola, крыс – L. Icterohaemorragiae и др. Л – классический природно-очаговый зооноз. Источниками инфекции являются животные – дикие, сельскохозяйственные, домашние и промысловые. Природный резервуар составляют грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи и др.). Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, перкутанный, пути передачи – водный, пищевой, возможно внедрение лептоспир через поврежденную кожу и слизистые, при купании, рыбной ловле, хождении босиком по земле, при покосе, уборке сена, возделывании риса, рубке леса, при уходе за животными, при использовании воды из открытых водоемов и др. Характерна сезонность (лето-осень), кроме лиц группы риска (ветеринары, сельскохозяйственые рабочие, ассенизаторы, работники скотобоен и рыбной промышленности, люди, увлекающиеся водным туризмом, греблей, виндсерфингом, плаванием, воднолыжным спортом), которые заражаются при прямом контакте с инфицированными животными, а также через зараженную воду и почву. Предположить возможность желтушной формы Л можно на основании клинических и эпидемиологических данных: внезапного начала болезни, выраженной интоксикации, высокой лихорадки, мышечных болей (икроножных, затылочных, мышц спины и живота), возникающих как самостоятельно, так и при пальпации, характерного внешнего вида больного (гиперемии лица и инъекции сосудов склер), сочетания поражения почек (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, олигоанурия) и печени (гипербилирубинемия, нерезкое повышение активности АЛТ и АСТ) с геморрагическим (геморрагическая сыпь, кровотечения из носа и десен, желудочные, маточные кровотечения и др.) и менингеальным синдромами, при наличии выше перечисленных факторов риска заражения Л. Диагноз подтверждается обнаружением антител к лептоспирам, появляющихся к 8–10-му дню от начала болезни (иногда позднее), и при нарастании их титра в парных сыворотках крови, взятых для исследования с интервалом в 7–14 дней. Желтушная форма Л часто протекает тяжело и может осложняться ИТШ, острой почечной недостаточностью, ОППН, острой дыхательной недостаточностью и геморрагическим синдромом.
Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызванный вирусом Эпштейна–Барра (ВЭБ), относящимся к семейству Gerpesviridae, наряду с многообразными клиническими проявлениями, в большинстве случаев сопровождается поражением печени, хотя синдром желтухи развивается далеко не у всех заболевших. ИМ является одной из форм инфекции ВЭБ, установлена этиологическая роль этого возбудителя в развитии лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, рецидивирующего неэпидемического паротита и др. Источниками инфекции являются вирусоносители, больные, реконвалесценты. Механизм передачи – аспирационный, контактный, вертикальный, артифициальный. Пути передачи – воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, возможна передача вируса при трансплантации костного мозга, а также путем прямого контакта со слюной при поцелуях и непрямом контакте через ослюненные предметы обихода, игрушки. Заражению способствует скученность населения, пользование общей посудой и др. Вирус может длительно выделяться во внешнюю среду после первичного инфицирования (в течение 18 мес и более). Исход заболевания благоприятный, однако возможна хронизация и реактивация инфекции. Инкубационный период составляет от 5 до 45 дней. Заподозрить ИМ можно в случае острого или постепенного начала болезни у пациента молодого возраста, в случае появления лихорадки, ангины, фарингита, увеличения лимфатических узлов нескольких групп, гепато- и спленомегалии, характерных изменений в гемограмме. Увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, а также переднешейные, подчелюстные, аксиллярные и другие группы лимфатических узлов. Возможно увеличение медиастинальных и брыжеечных лимфатических узлов, при этом появляются боли в животе, жидкий стул. Характерен тонзиллит, при котором отечные и гиперемированные миндалины нередко смыкаются, затрудняя дыхание, присоединение бактериальной инфекции обусловливает появление налетов. В процесс вовлекается все лимфоглоточное кольцо, включая носоглоточную миндалину, что сопровождается гнусавостью голоса, заложенностью носа, отечностью век и лица. Увеличение печени и селезенки может сопровождаться потемнением мочи и появлением желтушности склер и кожи, повышением активности трансаминаз, увеличением уровня билирубина. Диагноз подтверждается типичными изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, появление атипичных мононуклеаров, количество которых должно быть не менее 10–12%), а также обнаружением специфических антител класса IgM к капсидному антигену (VCA), которые являются признаком активности вирусной инфекции. Выявление антител только класса IgG свидетельствует о перенесенном заболевании.
Возбудитель – Listeria monocytogenes – принадлежит к роду Listeria, устойчив во внешней среде, относится к грамположительным кокковидным палочкам. До недавнего времени ЛС были типичным зоонозом, при котором источником инфекции являлись различные животные и птицы (более 90 видов), в том числе мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, кошки, куры и др. В настоящее время ЛС относят к сапрозоонозам, а основным источником и резервуаром возбудителя считают объекты окружающей среды, в которых листерия способна размножаться и накапливаться, прежде всего почву. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм. Механизмы инфицирования человека разнообразны. Чаще всего – фекально-оральный, основной путь передачи возбудителя – алиментарный, при употреблении различных пищевых продуктов животного и растительного происхождения (мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в вакуумной упаковке, салатов, некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий). Известны также контактный путь заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах клещами), половой. Особое значение имеет передача ЛС от беременной женщины плоду (трансплацентарно). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции (чаще в родильных домах). ЛС относят к оппортунистическим инфекциям. Наибольшему риску заболевания подвергаются лица с различными иммунодефицитами (беременные, новорожденные, лица пожилого и старческого возраста, ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, пациенты с сахарным диабетом и др.). Одной из клинических форм ЛС является септическая, которая встречается обычно у новорожденных, лиц с выраженным иммунодефицитом, реципиентов костного мозга, хроническим алкоголизмом и другими тяжелыми фоновыми заболеваниями. Листериозный гепатит встречается при септической форме, может сопровождаться желтухой. При генерализованных формах инфекции листериомы (специфические гранулемы) всегда находят в печени. Печень – первичный очаг накопления листерий. Среди пациентов с ЛС, наблюдавшихся в нашей клинике, мы отмечали гепатит почти у 60% пациентов, при этом желтуха была только у двоих. Основные проявления гепатита у больных ЛС – увеличение печени и повышение активности аминотрансфераз (2-7N). Чаще всего гепатит протекает легко (в наших наблюдениях – у 93% больных, однако в некоторых случаях), наблюдающихся, впрочем, очень редко, именно гепатит с выраженной гиперферментемией, признаками печеночно-клеточной недостаточности, симптомами острой печеночной энцефалии доминирует в клинике ЛС.
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ)
Возбудитель – РНК-содержащий вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, вызывает у людей геморрагическую лихорадку с высокой летальностью (10–50%) и имеет широкий ареал распространения. Источниками вирусной инфекции являются млекопитающие (коровы, козы, зайцы, мыши и др.). Переносчиками инфекции от животных человеку являются клещи (наибольшую роль играют иксодовые клещи рода Hyalomma). Вирус КГЛ передается клещами трансовариально и трансфазово, что благоприятствует сохранению популяции возбудителя в очаге. В цикл поддержания вируса в природных очагах вовлечены как дикие, так и домашние животные. Заражение человека происходит при присасывании клещей (трансмиссивно) и при раздавливании клещей на теле (контактным путем). Условия заражения КГЛ – нахождение в предшествующие заболеванию дни в поле, степи, лесостепи, пойменно-речных районах, эндемичных по КГЛ территориях в период с мая по сентябрь (трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами, туризм, отдых, охота и т.д.). Возможны случаи заражения при контакте с кровью больного человека, чаще всего страдают члены семей больных КГЛ и медицинские работники при уходе за ними и оказании первой помощи больным. Работа в лабораториях с материалом, содержащим вирус КГЛ, также связана с серьезным риском заражения. Большинство случаев заражения при контакте с больными КГЛ имеет тяжелое течение, что объясняется усилением патогенного действия вируса при пассаже через живой организм. При двух-, трехкратных последовательных заражениях от больных летальность может достигать 50–100%. При постановке диагноза необходимо помнить, что КГЛ может иметь разные формы тяжести (от легкой до тяжелой), протекать как с геморрагическим синдромом, так и без него. Инкубационный период составляет 2–14, чаще – 3–5 дней. О КГЛ можно думать в том случае, если заболевание началось внезапно, температура повысилась до 39–40 о C, появилась резкая головная боль, слабость, сонливость, ломота во всем теле, суставные и мышечные боли, тошнота, рвота, боли в животе, в пояснице, сухость во рту. Геморрагический синдром встречается в различных сочетаниях, развивается на 2–6-й день болезни (геморрагическая сыпь на животе, боковых поверхностях грудной клетки, в области плечевого пояса, нередко на спине, бедрах, предплечье, гематомы в местах инъекций, кровоизлияния в слизистые оболочки, носовые и маточные кровотечения, из ушей и легких, макрогематурия, кровоточивость слизистой десен, рта, языка, конъюнктив), кровотечения могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Особенно грозным в прогностическом отношении является возникновение желудочных и кишечных кровотечений. Характерна глухость тонов сердца, снижение артериального давления, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, испражнения с примесью крови. Особенность КГЛ – массивное поражение печени. Печень умеренно увеличена, повышенный уровень АЛТ и АСТ может сохраняться длительно, даже в периоде реконвалесценции. Желтуха при КГЛ имеет как гемолитический, так и паренхиматозный характер (в печени регистрируются кровоизлияния, отеки, некрозы). Симптомы поражения почек частые – боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, иногда – олигурия, обусловленные массивными кровоизлияниями и отеками в ткани почек и в околопочечной клетчатке. Характерны признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, сонливость, адинамия, заторможенность или психомоторное возбуждение, гиперемия кожи и слизистых, сухость во рту и др.), а также изменения в гемограмме – вначале лейкопения, часто значительная, со сдвигом влево до палочкоядерных или юных клеток в сочетании с относительным лимфоцитозом. К 3–4-й неделе болезни отмечается восстановление числа лейкоцитов до нормы. Для КГЛ характерна выраженная тромбоцитопения, обычно развивающаяся к концу 2-й недели болезни (иногда тромбоциты не удается определить вовсе) с последующей нормализацией этого показателя.
Возбудитель – простейшие (Protozoa) рода Plasmodium. У человека паразитируют 4 вида возбудителя: P. vivax вызывает трехдневную малярию, P. malaria – четырехдневную, P. falciparum – возбудитель тропической малярии, P. ovale вызывает трехдневную малярию овале. Малярия – антропоноз, источником инфекции является больной человек или паразитоноситель. Переносчики – комары рода Anopheles. Малярийные паразиты проходят бесполое развитие (шизогонию) в организме человека, являющегося промежуточным хозяином, и половое развитие (спорогонию) – в организме самки комара рода Anopheles – окончательного хозяина. Механизм передачи – трансмиссивный. Возможно трансфузионное заражение при переливании крови, инъекциях, проводимых с нарушением правил асептики, в том числе среди наркоманов, при пересадке органов и др. Существует также вертикальная передача возбудителя – от матери к плоду или новорожденному. Обычно в организм человека спорозоиты попадают при укусе зараженной самки малярийного комара, внедряются в гепатоциты, где происходит экзоэритроцитарный цикл развития, образуются мерозоиты, которые в дальнейшем попадают из клеток печени (тканевая шизогония) в кровь, внедряются в эритроциты, начиная эритроцитарный цикл развития (эритроцитарная шизогония). Циклическое развитие паразитов и их множественное деление приводят к разрушению эритроцитов, освободившиеся мерозоиты вновь проникают в новые клетки крови. Таким образом, развитие синдрома желтухи при М может быть обусловлено как гемолизом эритроцитов, так и поражением ткани печени. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов формируют половые формы (гамонты). Для полного завершения биологического цикла развития паразита необходимо попадание половых форм в организм комара-переносчика, где из гамонтов образуются спорозоиты (спорогония). Желтуха при М может быть очень интенсивной в результате массированного гемолиза инвазированных эритроцитов и аутоиммунного поражения ЦИК неинвазированных эритроцитов (гемоглобинурийная лихорадка). Желтуху сопровождает лихорадка, озноб, боли в пояснице, рвота, миалгия, артралгия, анемия, геморрагический синдром, анурия. Моча приобретает характерный темно-коричневый цвет, при отстаивании разделяется на два слоя: верхний – прозрачный цвета красного вина, нижний – темно-коричневый или грязно-мутный. В моче определяется большое количество белка, желчные пигменты, окси- и метгемоглобин, неизмененные и выщелоченные эритроциты в небольшом количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры. Анемия может быть очень выраженной, в крови – ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Желтуха при гемоглобинурийной лихорадке, осложнившей течение М, обусловлена повышением свободной фракции билирубина. Малярию у пациента с желтухой можно заподозрить на основании острого начала болезни с высокой приступообразной лихорадкой, с потрясающим ознобом и последующим потоотделением, повторения приступов через 1–2 сут, увеличения печени и селезенки, анемии, нарушенного сознания (вплоть до комы), судорог, менингеальных симптомов, данных о пребывании в эндемичных зонах или о наличии других факторов риска заражения малярией. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя при микроскопическом исследовании мазка и толстой капли крови.
Желтуха может быть синдромом других (помимо перечисленных) инфекционных болезней. Так, среди имеющих вирусную природу заболеваний следует отметить возможность развития гепатита при инфицировании вирусом гепатита Е, желтой лихорадки, цитомегаловирусом, аденовирусом, вирусом простого герпеса, ЕСНО-, Коксаки, парвовирусом В19, а также GBV, SEN, TTV, краснухи, кори, ветряной оспы и др. Случаи поражения печени, сопровождающиеся развитием желтухи, при туберкулезе, сальмонеллезе и других тифопаратифозных заболеваниях, при лейшманиозе, амебиазе, токсоплазмозе, различных микозах, гельминтозах и др., также могут встречаться в практике врача-интерниста, поэтому не вызывает сомнения необходимость тщательной комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных данных для своевременной верификации диагноза, что станет залогом и оптимальной тактики лечения и управляемости качества жизни с точки зрения здоровья.
Литература
1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. – Рига: Звайгзне, 1984; 129–35.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практическое руководство. Пер. с англ. – Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.
3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2007.