ингавинаци у детей что это
Ингавинаци у детей что это
Инвагинация кишечника является самым частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей, при этом в абсолютном большинстве данная патология встречается у пациентов грудного возраста 1. Инвагинация кишечника относится к смешанной форме механической непроходимости (сочетание обтурации и странгуляции). К данной патологии приводит дискоординация кишечной перистальтики с образованием участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишечника в другой, при этом чаще внедрение происходит по ходу перистальтики. У детей грудного возраста эта патология развивается на фоне анатомо-физиологических особенностей, к которым относятся подвижность подвздошной и слепой кишки, незрелость Баугиниевой заслонки [2; 3]. Именно с этими особенностями связано то, что инвагинация у детей до года чаще всего развивается в области илеоцекального угла. Кроме того, развитию данной патологии способствует возрастная физиологическая незрелость ферментативного аппарата кишечника. Значительная роль в возникновении инвагинации принадлежит нарушению режима вскармливания ребенка и факторам, способствующим изменению перистальтики кишечника – кишечным инфекциям [3].
К инвагинации кишечника приводят и различные органические причины: полипы кишечника, опухоли, удвоение различных отделов кишечника и т.п.
В диагностике кишечной инвагинации, кроме клинического исследования, большое значение отводится ультразвуковому исследованию, которое практически в 100% выявляет данную патологию [4].
Лечение инвагинации у большинства пациентов удается выполнить консервативными методами 2 Показания к операции: наличие перитонита, тонко-тонкокишечной инвагинации и безуспешность консервативного лечения [5].
Цель настоящего исследования – анализ результатов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей.
Материал и методы исследования
В основу работы включен анализ наблюдений за 386 детьми с инвагинацией кишечника в возрасте от 4 месяцев до 7 лет включительно, находящихся на лечении в хирургическом отделении педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В Д. Середавина с 2011 по 2017 год. Мальчиков было 247, девочек – 139 (табл. 1). Наиболее часто инвагинация развивалась у детей до 1 года (224 человека, 58,0%).
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту
Сроки госпитализации наших пациентов в хирургический стационар значительно колебались. В первые 6 часов от начала заболевания было госпитализировано лишь 11 (2,8%) человек, от 6 до 12 часов – 102 (26,4%) ребенка, от 12 до 24 часов – 138 (35,8%) детей, от 24 до 48 часов 96 (24,9%) детей, и позже 72 часов без хирургической помощи оставались 6 (1,6%) пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Давность заболевания к моменту госпитализации в хирургический стационар
Всем больным проводилось клиническое обследование, применялись лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.
При сборе анамнеза выявлено наличие погрешности в питании у 48 детей (12,4%). В 23 (6%) наблюдениях инвагинация развилась на фоне острой респираторной инфекции, у 29 (7,5%) пациентов – на фоне кишечной инфекции.
Клинические проявления кишечной инвагинации практически во всех наблюдениях были ярко выраженными.
Приступообразные боли в животе, которые выражались периодическим беспокойством, отмечались у 383 (99%) пациентов. Приступы болей длились от 5 до 15 минут. Промежутки времени между приступами были равны 10–20 минутам. У 322 (83%) больных наблюдалась повторяющаяся рвота, в начале заболевания – содержимым желудка, затем – с примесью желчи, у 11 пациентов отмечалась рвота застойным содержимым. В 86 наблюдениях (22%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных значений. У 47 (12%) больных наблюдалось выделение крови из заднего прохода, причем у большинства – в виде «малинового желе».
При поступлении в детское хирургическое отделение состояние 45 детей (11,7%) было расценено как удовлетворительное, у 305 (79,0%) – средней тяжести. 39 (10,1%) пациентов поступили в стационар в тяжелом состоянии. Тяжелое состояние отмечено у детей, поступивших в стационар в сроки от начала заболевания более 48 часов.
Вздутие живота определялось у 115 детей (29,8%). Инвагинат пальпировался в виде опухолевидного подвижного, цилиндрической формы, умеренно болезненного образования в 223 наблюдениях (57,8%). Наличие симптома Данса отмечено в истории болезни 89 детей (23%). У 350 (90,6%) больных живот при пальпации был мягким, у 36 (9,4%) детей определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.
В общем анализе крови у 331 ребенка количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л, у 21 пациента отмечался лейкоцитоз от 12,0 до 15,0х109/л, в 34 наблюдениях – от 16,0 до 25,0 х109/л (эти дети поступили в стационар позже 48 часов от начала заболевания, при этом 6 больных из них поступили позже 72 часов).
Всем наблюдаемым детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 312 пациентам (81%) ультразвуковое исследование было дополнено рентгенологическим – ирригографией.
На рисунках 2 и 3 отображена ультразвуковая картина кишечной инвагинации.
Рис. 2. Симптом «мишени»
Рис. 3. Симптом «псевдопочки»
На рисунках 4 и 5 представлена картина кишечной инвагинации при рентгенологическом исследовании.
Рис. 4. Ирригограмма при тугом наполнении взвесью сульфата бария – симптом «клешней рака»
ЛЕЧЕНИЕ. У 312 больных (80,8%) кишечная инвагинация устранена консервативно, у 2 больных (0,5%) инвагинация расправилась самопроизвольно. 72 ребенка (18,7%) оперированы. Показания к оперативному лечению были следующими:
— клинические признаки перитонита;
— тонко-тонкокишечная инвагинация (диагностирована при УЗИ);
— безуспешность консервативного лечения.
У 187 детей дезинвагинация произошла во время выполнения ирригографии.
В 125 наблюдениях инвагинация устранена при нагнетании в толстую кишку воздуха с контролем создаваемого давления. Этот метод используется нами у детей любого возраста. Для введения в прямую кишку воздуха мы применяем интубационную трубку (трубку для интубации трахеи), размер которой подбирается в зависимости от возраста ребенка. Трубка с помощью переходника соединяется с манометром и баллоном Ричардсона (рис. 6). Преимуществом данного устройства является наличие манжетки, которая позволяет создать герметизм при нагнетании воздуха в толстую кишку.
Рис. 6. Устройство для консервативного расправления инвагинации
Консервативная дезинвагинация проводится в операционной под общим обезболиванием. Перед манипуляцией необходимо произвести пальпацию живота для определения инвагината. Затем в прямую кишку пациента вводится интубационная трубка, после чего раздувается манжетка с целью создания герметизма во время нагнетания в кишку воздуха.
С помощью баллона Ричардсона начинается нагнетание воздуха, при этом отслеживается поступление воздуха в толстую кишку: в начале наблюдается асимметрия живота при прохождении воздуха до инвагината, при дальнейшем нагнетании воздуха при условии расправления инвагината живот становится симметричным в связи с прохождением воздуха в проксимальные отделы кишечника. В это время пальпаторно инвагинат перестает определяться. Затем от трубки отсоединяется баллон Ричардсона для удаления избыточного воздуха из кишечника. Ребенок помещается в палату. После полного пробуждения пациента выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, на которой отмечается наличие газа как в толстой, так и в тонкой кишке.
В 26 наблюдениях консервативная дезинвагинация была безуспешной. Эти дети оперированы.
У 15 детей после пневмодезинвагинации и у 24 пациентов после дезинвагинации посредством ирригографии отмечен рецидив инвагинации. Эти дети оперированы.
Всего хирургическое лечение предпринято у 72 пациентов (табл. 2).
Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасов В. Д., детского хирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.
Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).
Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:
Дополнительными факторами риска могут стать:
Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).
Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]
У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:
Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.
Симптомы инвагинации кишечника
Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:
Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.
Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.
Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:
ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:
В некоторых случаях симптом «малинового желе» не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.
Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:
Патогенез инвагинации кишечника
Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.
Механизм внедрения одной кишки в другую
Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.
Классификация и стадии развития инвагинации кишечника
Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:
Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:
По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:
Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:
Осложнения инвагинации кишечника
При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:
Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.
Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:
Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.
Диагностика инвагинации кишечника
Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.
Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.
В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:
При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — «исчезновение» купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.
Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:
Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.
Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.
Лечение инвагинации кишечника
Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.
Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.
В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:
Консервативная терапия
Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.
Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]
Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.
Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.
Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]
Оперативное лечение
Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:
При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.
Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.
Прогноз. Профилактика
В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.
Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.
В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.
Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]
5 фактов об инвагинации кишечника от врача-педиатра
Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков. Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.
Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков.
Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.
Что такое инвагинация?
Факты об инвагинации:
Инвагинация является наиболее распространённой причиной непроходимости кишечника у детей от полугода до трёх лет. Инвагинация кишечника у детей встречается редко в возрасте до 3 месяцев и после 6 лет.
Инвагинация кишечника (в народе «заворот кишок») является наиболее распространённой из самых опасных болезней живота у детей раннего возраста. Это приводит к сдавливанию вен, которое провоцирует отёк и становится причиной непроходимости. За этим следует уменьшение кровотока к поражённой области кишечника. Большинство случаев затрагивают область кишечника, где тонкая кишка переходит в толстую.
Симптомы инвагинации кишечника
Симптоматика инвагинации кишечника практически идентична с признаками инвагинации желудка:
Другие частые признаки инвагинации кишечника включают:
Спустя несколько часов у ребёнка могут появиться признаки обезвоживания. Об этом будут говорить впалые глаза, сухой или липкий рот и отсутствие мочеиспускания.
Причины инвагинации
В большинстве случаев врачи не знают, что вызывает инвагинацию кишечника.
Наиболее важные причины инвагинации у младенцев следующие:
Бактериальные или вирусные желудочно-кишечные инфекции часто вызывают набухание лимфатической ткани, которая выстилает кишечник. Это может привести к тому, что одна часть кишки будет втянута в другую;
Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей
Во время визита врач спросит о состоянии здоровья ребёнка, о любых препаратах, которые он принимает, а также об аллергиях, которые могут быть у малыша.
Затем доктор осмотрит ребёнка, обратив особое внимание на живот, который может быть вздутым или чувствительным на ощупь. Иногда врачу удается нащупать ту часть кишечника, которая заблокирована.
Если доктор подозревает инвагинацию, ребёнок может быть отправлен в отделение экстренной помощи. Обычно там сразу обращаются к детскому хирургу.
Врач может направить на абдоминальное ультразвуковое исследование или рентгенографию, которая часто помогает обнаруживать непроходимость кишечника.
Если ребёнок выглядит очень больным и предполагается повреждение кишечника, хирург сразу же направит его в операционную, чтобы немедленно начать лечение непроходимости кишечника.
Клизмы
Два вида клизм (воздушная клизма и бариевая клизма) могут одновременно диагностировать и вылечить инвагинацию.
При воздушной клизме в прямую кишку помещают небольшую мягкую трубку, через которую пропускают воздух. Он попадает в кишечник и очерчивает его на рентгене. Если присутствует инвагинация кишечника, врач увидит повреждённую часть. Одновременно давление воздуха разворачивает те участки кишечника, которые были вывернуты наизнанку, и нейтрализует непроходимость.
Барий, жидкая смесь, иногда используется вместо воздуха для исправления закупорки, действует аналогичным образом.
Оба вида клизмы безопасны, и дети обычно хорошо себя после них чувствуют.
Операция
Операция необходима при инвагинации, которая не устраняется с помощью бариевой клизмы, или для тех случаев, когда ребёнок слишком болен, чтобы пройти эту диагностическую процедуру. Под анестезией хирург сделает надрез в брюшной полости, определит местонахождение инвагинации и вернёт задействованные участки на место.
Кишечник будет исследован на наличие повреждений, если какие-либо области не будут функционировать правильно, они будут удалены.
Если есть повреждение кишечника и удалённый участок мал, два участка здорового кишечника будут сшиты вместе.
В крайне редких случаях, если повреждённая часть кишечника крупная, может быть удалён значительный объём кишечника. Его части, которые остаются после удаления этого участка, не могут быть прикреплены друг к другу хирургическим способом. И чтобы пищеварительный процесс смог продолжаться, будет произведена илеостомия.
Это операция, при которой два оставшихся здоровых конца кишечника выводят через отверстия в брюшной полости. Стул проходит через отверстие (называемое стомой), а затем в сумку для сбора. Илеостомия может быть временной, или, в крайне редких случаях, постоянной. Это зависит от размера повреждённого кишечника, которого необходимо удалить.
После лечения ребёнок будет находиться в больнице и получать парентеральное питание (введение питательных растворов и жидкости через вену), пока не сможет самостоятельно есть. Врачи будут внимательно следить за малышом, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторые дети могут также нуждаться в антибиотиках для предотвращения развития инфекции.
Прогноз
При лечении большинство младенцев полностью восстанавливается в течение суток. Частота рецидивов инвагинации после нехирургического исправления обычно составляет менее 10 %, но может достигать 15 %.
Частота рецидивов после клизмы воздухом или барием составляет 4 % и 10 % соответственно. Как правило, 95 % повторных случаев регистрируют после неоперативного исправления.
Осложнения, связанные с инвагинацией кишечника:
Памятка родителям:
Долгосрочный прогноз зависит от степени повреждения кишечника (если оно имеется). Дети, у которых была удалена повреждённая часть, могут иметь отсроченные последствия. Когда удаляется большая часть кишечника, это может влиять на процесс пищеварения.