инструментальное разведение оболочек в родах что это

О том, как должны проходить нормальные роды

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути

Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

Положение роженицы в родах

Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 15-20 мин.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.

Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.

Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Источник

Родовозбуждение (индукция родов)

Общая информация

Краткое описание

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

Протокол «Родовозбуждение (индукция родов)»

Код (коды) по МКБ-10: нет

Лечение

Показания

— дородовый разрыв плодных оболочек;

— срок беременности (42 недели).

2. Экстрагенитальные заболевания:

— ухудшение течения заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.).

— внутриутробная гибель плода;

— аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;

— гемолитическая болезнь плода;

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Осложнения индукции родов:

1. Гиперстимуляция/разрыв матки.

2. Нарушение состояния плода.

3. Послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки.

4. Выпадение петель пуповины.

5. Отслойка плаценты.

7. Увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Противопоказания для родовозбуждения:

— полное предлежание плаценты;

— поперечное или косое положение плода;

— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

— разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи;

— первичный генитальный герпес;

— инвазивный рак шейки матки.

Условия проведения родовозбуждения:

— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации);

— удовлетворительное состояние матери и плода.

Оценка срока беременности проводится (см. приложение):

— по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;

— по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Факторы

Оценка (балл)

Длина шейки матки (см)

Консистенция шейки матки

Положение шейки относительно проводной оси таза

Расположение предлежащей части относительно седалищных костей (см)

На 1 см выше или на уровне костей

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

— 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

— 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

— 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

— 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.
Интрацервикальное применение:

— 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

— 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

— 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:

— информирование беременной и получение письменного согласия;

— после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;

— провести КТГ контроль или аускультацию плода;

— при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

2. Отслойка нормально расположенной плаценты.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.

4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.

5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

— 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

— 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

— 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

— 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

— 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

— 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

— 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

— процедура может быть болезненна;

— не увеличивает риск инфицирования;

— кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

— информировать беременную и получить письменное согласие;

— уложить пациентку на спину;

— ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;

— убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);

— помочь беременной встать;

— занести данные в историю родов.

— головное предлежание плода;

— уверенность в соответствии головки плода данному тазу;

— соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

2.1 Повышение риска:

— восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;

— вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;

2.2 Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

2.3 Эффективна лишь в 50% случаев.

— информировать беременную и получить письменное согласие;

— выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;

— уложить пациентку на спину;

— подложить чистое судно под таз;

— указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;

— другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;

— провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);

— выслушать и оценить сердцебиение плода;

— занести данные в историю родов.

3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:

— проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;

— ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;

— при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;

— контролировать инфузии по возможности инфузоматом;

— при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;

— время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

— 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;

— введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;

— поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;

— обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).

— в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;

— адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;

— в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);

— эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

Концентрация раствора окситоцина

Доза окситоцина
м/ЕД/мин.

Капель в минуту

Объем инфузии в час (мл/час)

5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)

Источник

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)

Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: беременные с 22 недель беременности согласно показаниям

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.

Диагностика

Диагностические критерии:

Со стороны матери:
1) Акушерские:
— переношенная беременность;
— дородовый разрыв плодных оболочек ;
— осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
— хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
— ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.

Со стороны плода:
— внутриутробная гибель плода;
— аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
— гемолитическая болезнь плода;
— ВЗРП.

Осложнения индукции родов:
— гиперстимуляция/разрыв матки
— нарушение состояния плода
— послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
— выпадение петель пуповины
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— инфекция
— увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Лечение

Цель родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% [14]. Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) [3].

Условия проведения родовозбуждения:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
— срок гестации, (см.приложение№2);
— удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится (см. приложение№1)
— по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
— по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) [13].

Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.

Тактика ведения
Методы индукции:
— Фармакологические;
— Механические;
— Хирургические.

Таблица №2. Сравнение методов индукции

А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
— применение аналогов простагландина Е₁ (мизопростол),
— простагландина Е₂ (динопростон),
— антигестагена (мифепристон)
— окситоцина.

1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) – предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) [11].

NB! Не должны использоваться как неэффективные следующие методы индукции родов:
• Акупунктура (A-1b) [16].
• Гомеопатия (A-1b) [17];
• Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) [10];
• Половой акт (A-1b) [8];
• Стимуляция сосков (A-1a[9].).

Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД

NB! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна

Информация

Источники и литература

Информация

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Источник