инволюция матки после родов что это такое
Осложнения после родов
После родов женщине часто кажется, что все волнения и тревоги позади. Но, увы, иногда первые, самые счастливые дни или недели совместной жизни матери и младенца могут быть омрачены разнообразными осложнениями. В каких же случаях послеродовые изменения являются нормальными, а когда стоит обратиться к врачу?
Какие осложнения могут возникнуть после родов
К врачу-гинекологу нужно обратиться в следующих случаях:
Записаться на прием
Увеличение количества выделений
Если количество выделений резко увеличилось, появились обильные кровяные выделения после того, как их количество уже стало уменьшаться, либо необильные кровянистые выделения долго не прекращаются, появились большие сгустки крови. Обращаться при появлении кровотечения нужно к врачу акушеру-гинекологу, желательно в тот роддом, где принимали роды. Если кровотечение очень обильное (требуется несколько прокладок в течение часа), не нужно идти в стационар самой, необходимо вызвать «скорую помощь».
Задержка части плаценты в полости матки
Самой частой причиной поздних послеродовых кровотечений (то есть тех, которые возникли позже, чем через 2 часа после родов) является задержка части плаценты в полости матки. Диагноз в этом случае подтверждается при ультразвуковом исследовании. Для удаления остатков плаценты проводится выскабливание стенок матки под общей внутривенной анестезией с обязательной последующей антибактериальной терапией для профилактики инфекционных осложнений.
Записаться на прием
Изменения в системе свертывания крови
В редких случаях, причинами кровотечения могут быть изменения в системе свертывания крови наследственного или приобретенного характера, заболевания крови. В этих случаях требуется сложная медикаментозная терапия.
Записаться на прием
Нарушение сокращения мышц матки
Возможно развитие кровотечений, связанных с нарушением сокращения мышц матки. Это так называемое гипотоническое кровотечение. В последовом периоде гипотоническое состояние матки может вызываться ее перерастяжением всвязи с многоводней, многоплодием, крупным плодом, недоразвитием матки. Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой ее стенке (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Эти кровотечения чаще всего возникают в первые часы после родов и требуют активного лечения медикаментозными средствами, а в тяжелых случаях и оперативного вмешательства.
Резкое неожиданное прекращение кровянистых выделений также должно насторожить женщину и требует срочного обращения к врачу. В этом случае может нарушаться отток крови из матки, то есть лохии скапливаются в полости и развивается так называемая лохиометра. Кровяные сгустки являются хорошей питательной средой для бактерий, поэтому если лохиометру вовремя не лечить, в полость матки проникают бактерии и развивается эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. После операции кесарева сечения лохиометра возникает чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Лечение заключается в назначении средств, сокращающих матку, с одновременным применением спазмолитиков для расслабления шейки матки и восстановления оттока лохий. В некоторых случаях приходится прибегать к вакуумаспирации содержимого матки под общим внутривенным обезболиванием и обязательной последующей антибактериальной терапией.
Записаться на прием
Воспалительный процесс во влагалище или в матке
Записаться на прием
Кандидоз влагалища (молочница)
Появление творожистых выделений, зуда, жжения в области половых органов, покраснения свидетельствует о развитии кандидоза влагалища (молочницы). Риск этого осложнения повышается при приеме антибиотиков. Диагностика основывается на обнаружении в мазке на флору большого количества дрожжеподобных грибов. Для лечения применяют местные препараты в виде вагинальных свечей или таблеток.
Записаться на прием
Послеродовой эндометрит
Гноевидные выделения, боли внизу живота, повышение температуры тела. Эти симптомы могут указывать на развитие серьезного осложнения – послеродового эндометрита (воспаления внутренней слизистой оболочки матки). Чаще всего эндометрит встречается у пациенток после кесарева сечения, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделения плаценты и выделения последа (если самостоятельное отделение последа затруднено в связи с нарушением сократительной функции матки), при длительном безводном промежутке (больше 12 часов от моента излития околоплодных вод до рождения малыша), у женщин, поступивших на роды с воспалительными заболеваниями половых путей (например, на фоне инфекций, передаваемых половым путем), у пациенток с большим количеством абортов в прошлом. Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39 градусов, сердцебиение учащается до 80-100 ударов в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38 градусов, нет озноба. Эндометрит после кесаревасечения всегда протекает в тяжелой форме.
В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование матки и общий анализ крови, в котором выявляются признаки воспаления. Лечение эндометрита необходимо начинать как можно раньше. Проводят его в стационаре. Назначают постельный режим, при остром эндометрите холод на низ живота. Послеродовый эндомерит обязательно лечится антибиотиками, вместе с ними применяют средства, сокращающие матку. В настоящее время во многих клиниках и роддомах проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков. В тяжелых случаях обязательно проводится внутривенное вливание солевых растворов для улучшения кровообращения, снятия симптомов интоксикации.
При несвоевременном лечении очень велика опасность распространения воспалительного процесса на всю матку, малый таз, развитием сепсиса (появление в крови инфекционных агентов), вплоть до гибели пациентки.
Записаться на прием
Лактостаз и мастит
В послеродовом периоде возможно появление болей в молочных железах, чувство распирания, повышение температуры тела. При появлении этих симптомов обязательно нужно обратиться к врачу – акушеру-гинекологу в женской консультации или к хирургу.
Возможные причины появления болей в молочных железах и сопутствующего им повышения температуры это лактостаз и мастит.
Лактостаз (застой молока в железе), обусловлен закупоркой выводящих протоков. Чаще всего подобное состояние развивается при неправильном прикладывании малыша к груди, нарушении режима кормлений. Лактостазом чаще страдают первородящие женщины. При застое молока молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки. Температура тела может повышаться до 38–40 градусов. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается. Если лактостаз не устранен в течение 3–4 дней, возникает мастит (воспаление молочной железы), так как при застое молока количество микробных клеток в молочных протоках резко увеличивается, молоко является хорошей питательной средой для различных бактерий, что способствует быстрому прогрессированию воспаления. При развитии мастита температура тела постоянно остается высокой, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа увеличивается в объеме, на коже отмечаются участки покраснения. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, после сцеживания остаются плотный болезненный участки, сохраняется высокая температура тела. В тяжелых случаях в молоке могут определяться примеси гноя.
Для устранения лактостаза применяют сцеживание, местные противовоспалительные мази, физиотерапевтическое лечение. Мастит лечится при помощи антибиотиков. В некоторых случаях требуется подавление лактации и хирургическое лечение.
Записаться на прием
Послеродовой пиелонефрит
Повышение температуры тела, боли в спине или боку, болезненное мочеиспускание. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии послеродового пиелонефрита, то есть воспаления почек. Критическими периодами для развития послеродового пиелонефрита врачи считают 4-6 и 12-14 сутки послеродового периода. Развитие заболевания связано с попаданием инфекции в мочевыводящие пути из половых путей. Чаще всего заболевание развивается у родильниц, в моче которых во время беременности обнаруживали небольшое количество бактерий. В постановке диагноза врачу помогают ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и анализ мочи.
Лечение пиелонефрита обязательно проводится антибиотиками.
Записаться на прием
Венозный тромбоз
Боли в ногах, отечность, появление покраснения на ногах по ходу вены, усиление болей при ходьбе – являются симптомами серьезной патологии – венозного тромбоза (образования сгустков крови в венах) и требуют срочного обращения к врачу хирургу или флебологу. Самыми опасными периодами для возникновения тромбозов считают 5-6 сутки после родов или операции кесарева сечения, реже тромбозы возникают через 2-3 недели после родов. Причинами тромбозов являются изменения в свертывающей системе крови, возникающие во время беременности и после родов. Физиологически, в послеродовом периоде происходит активация свертывающей системы. Поскольку организм старается прекратить кровотечение. В то же время тонус сосудов малого таза и нижних конечностей снижен, вены еще не успели приспособиться к работе в новых условиях. Эти условия и запускают механизмы образования тромбов. Немаловажную роль в развитии послеродовых венозных тромбозов играет и гормональный фон, резко меняющийся после окончания беременности.
Особенно велик риск развития венозных тромбозов у женщин с различными патологиями системы свертывания крови, которые выявляются еще до беременности или во время вынашивания малыша. Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, избыточной массы тела. Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии варикозной болезни нижних конечностей. Увеличивается риск тромбообразования у женщин, перенесших операцию кесарева сечения. В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование вен, с допплерографией, то есть оценкой кровотока в сосудах. Для лечения венозных тромбозов применяют медикаментозные средства, ношение компрессионного трикотажа.
Записаться на прием
Неприятные ощущения в области послеоперационных швов
Могут беспокоить неприятные ощущения в области послеоперационных швов после кесарева сечения или в области швов на промежности. В норме после ушивания разрывов влагалища могут быть небольшие болевые ощущения 1-2 дня, но они быстро проходят. Боли в области послеоперационной раны после кесарева сечения могут беспокоить в течение 2 недель, постепенно уменьшаясь. Ощущение тяжести, распирания, боли в области послеоперационной раны может говорить о накоплении гематомы (крови) в области швов. Обычно это бывает в первые трое суток после родов и требует хирургического лечения – удаления скопившейся крови. Боль, жжение, кровоточивость швов, появление выделений с неприятным запахом, отечности в области наложенных швов, повышение температуры тела свидетельствует о присоединении инфекции и нагноении швов. В этих случаях также следует обратиться к врачу для обработки раны и решения вопроса о дальнейшем методе лечения.
Записаться на прием
Недержание мочи, кала, выпадение матки
Записаться на прием
Геморрой
В любом случае, при возникновении каких-либо симптомов, причиняющих беспокойство, желательно обратиться к врачу, ведь любое осложнение лучше предупредить или лечить в самой начальной стадии.
Субинволюция матки
Матка – это непарный орган женской репродуктивной системы, который на момент беременности становится «временным домом» для будущего ребенка. Размеры матки у нерожавшей женщины небольшие: длина – до 7 см, ширина – до 5 см и толщина – до 4 см. Стенка матки состоит из трех слоев: поверхностного – периметрия, среднего – миометрия и внутреннего – эндометрия. Большую часть стенки занимает мышечная ткань, которая состоит из трех слоев гладких мышц. Все они имеют разное направление волокон, что обеспечивает высокую эластичность стенки. Благодаря хорошо развитой мышечной ткани, во время беременности матка может увеличиваться в размерах в несколько раз. Сокращение миометрия в родах способствует рождению ребенка.
После родов матка поддается инволюции – физиологическому «обратному развитию», после которого орган приобретает нормальные размеры и структуру. Полное восстановление органа в основном занимает не более 3 месяцев.
Задержка процесса обратного развития матки называется субинволюцией. Данный термин введен в медицинскую практику недавно. Большинство ученых считает, что субинволюция матки – это проявление другого основного заболевания послеродового периода или предстадия эндометрита.
Субинволюция матки занимает весомую часть в структуре послеродовых осложнений – у 11–51% всех рожавших женщин наблюдается задержка процесса обратного развития органа. Большой диапазон частоты патологии объясняется сложностью формирования исследуемых групп и отсутствием «стандартизированного определения» данного симптома. Частота субинволюции матки выше в случае физиологических родов: 30-50% в сравнении с 11% при кесаревом сечении.
Содержание:
Причины возникновения субинволюции матки
Снижению сократительной возможности матки способствуют несколько причин:
Некоторые ученые утверждают, что отсутствие кормления грудью в первые дни после рождения ребенка увеличивает риск субинволюции матки. После родов кардинальному перестроению подвергается миометрий и эндометрий. Физиологическая инволюция матки происходит в результате:
Уже на вторые сутки наблюдается уменьшение матки за счет сокращения мышц и ликвидации отечности, а на 4 день более 85% всего коллагена распадается. В первые 3 дня после родов поверхностный слой слизистой оболочки матки некротизируется и удаляется из ее полости. В базальных клетках эндометрия активизируются регенеративные процессы. За счет интенсивного деления клеток восстанавливается функциональный слой эндометрия. В течение первых дней после рождения ребенка полость матки выглядит, как открытая рана. Наличие в ней некротизирующей ткани создает благоприятные условия для присоединения патогенной и условно-патогенной флоры. Когда наступает физиологическая инволюция матки, риск развития послеродового инфекционного осложнения снижается. Это объясняется тем, что в результате обратного развития матки ее стенки плотно прилегают друг к другу, цервикальный канал закрывается и заполняется слизью, а содержимое полости матки удаляется путем сокращения мышечной ткани. В противном случае, застой некротизированной ткани, открытый нисходящий доступ к внутренним половым органам и большая площадь «раневой поверхности» слизистой оболочки способствуют развитию послеродового эндометрита.
Важным патогенетическим фактором развития субинволюции матки и послеродового эндометрита является транзиторное снижение общей реактивности организма роженицы. Снижение напряжения общих и местных защитных иммунных механизмов приводит к инфицированию слизистой оболочки матки. Соответственно, между субинволюцией матки и послеродовым эндометритом существует тесная патогенетическая связь, в связи с чем задержку обратного развития матки часто определяют как этап гнойного воспаления слизистой оболочки матки (эндометрита).
Виды субинволюции матки
Субинволюция матки делится на два вида:
Симптомы субинволюции матки
Основной признак субинволюции матки – это замедление процесса физиологического восстановления размеров и структуры матки. В акушерской практике применяется шкала, которая определяет нормальное пальпаторное размещение дна матки в соответствии с днем после родов. Согласно данной схеме, дно матки с каждым днем опускается на 1-2 см, и к началу 2-ой недели размещается за лоном. Сокращение мышц матки способствует «перекрытию» спиральных артерий. В связи с нарушением данного процесса иногда возникают обильные кровотечения бурого цвета.
Второй признак субинволюции матки – это длительное выделение лохий (в норме они исчезают к третьему дню). Через 2 недели возможны маточные кровотечения. При нормальном течении послеродового периода женщина ощущает схваткообразную боль внизу живота, которая усиливается при кормлении ребенка грудью. В случае замедленной инволюции данного проявления нет.
Поскольку субинволюция матки ассоциирована с эндометритом, у большинства женщин возникают такие симптомы:
Сегодня все чаще встречаются случаи малосимптомного или скрытого течения субинволюции матки. Даже при инфицированном типе заболевания признаки воспаления могут быть минимальными.
Диагностика субинволюции матки
Диагноз этой болезни ставится на основе клинической картины, гинекологического осмотра женщины и результатов лабораторно-инструментальных исследований.
Методы лечения субинволюции матки
Лечение заболевания зависит от типа патологии. Инфицированная форма требует применения этиотропного лечения. Антибактериальная терапия назначается в соответствии с результатами бактериального исследования. Если не удается достоверно установить причину воспаления, проводится эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
Важное условие эффективного лечения – это полное удаление содержимого полости матки (сгустков крови, децидуальной и некротизированной ткани). С этой целью проводится местное лечение методом вакуум-аспирации с использованием гинекологического вакуумного насоса и промывание полости матки. В некоторых случаях внутриматочно вводят антимикробные препараты.
Для достижения максимальной эффективности лечения следует использовать комплексный индивидуальный подход. Кроме основных препаратов, назначается вспомогательная терапия: витамины, препараты, улучшающие кровообращение, инфузионная терапия.
В случае истинной субинволюции матки проводятся физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, электростимуляция. Применение ректального массажа способствует сокращению матки. Результаты исследований указывают на положительный эффект грудного вскармливания на тонус матки.
Последствия субинволюции матки
Заболевание сопровождается образованием большой полости, слизистая оболочка которой не защищена функциональным слоем эпителия. Таким образом, внутренняя поверхность матки становится воротами для проникновения бактерий. Все осложнения субинволюции матки связаны с локальным или генерализованным инфицированием.
Локальное развитие инфекции вызывает послеродовый эндометрит. Поскольку данное заболевание часто сопровождается скрытой клинической картиной, это может привести к хронизации воспаления или распространению инфекции на другие органы и системы.
Наиболее неблагоприятными последствиями инфицированной субинволюции матки являются сепсис и бактериальный шок. Они развиваются на фоне резкого снижения реактивности организма и отсутствия адекватного лечения.
Профилактика субинволюции матки
Профилактические меры данной патологии очень просты: всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна, которые помогут существенно снизить риск возникновения осложнений в послеродовом периоде.
Послеродовой период: физиология и патология
Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.
Лохии
Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.
Инволюция матки
Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.
Питание
При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания лактации и покрытия энергетического дефицита.
Физиологическая аменорея
Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.
У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.
Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.
Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:
Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).
Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.
Послеродовая контрацепция
Роженицам обычно рекомендуют половой покой в течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.
Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.
Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).
Послеродовой уход
Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.
Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.
Уход за роженицами после влагалищных родов
Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.
Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.
У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.
При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.
Уход за больными после кесарева сечения
Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение цефалоспоринов I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).
Уход за молочными железами
Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, эндометрит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.
У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).
Осложнения послеродового периода
Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.
Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. Послеродовая депрессия может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.
Послеродовое кровотечение
Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.
Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.
Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.
Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.
Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.
Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.
В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.
Разрывы половых путей
Разрывы и гематомы влагалища
Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).
Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.
Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.
Разрывы шейки матки. Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).
Атония (гипотония) матки
Атония матки является ведущей причиной послеродовых кровотечений. Увеличение риска послеродового кровотечения, имеющееся у пациенток с хориоамнионитом, при применении магния сульфата, при многоплодной беременности, макросомии плода, наличии в анамнезе послеродовых кровотечений, у многородящих женщин (> 5 родов). Аномалии развития и миомы матки также могут влиять на сократительную функцию матки и приводить к атонии и кровотечения.
Диагноз атонии матки определяется при пальпации матки, которая является мягкой, увеличенной и слабой. Дно матки может быть сокращенным, а нижний сегмент — расслабленным. При подозрении на атонии (гипотонию) матки рекомендации Асоса включают следующее:
1. Осуществляют массаж матки для стимуляции ее сокращений и внедряют инфузию окситоцина (10-20 ЕД / л), который обычно также вводят профилактически, при неэффективности добавляют 20 ЕД окситоцина внутримышечно. Следует убедиться в том, что мочевой пузырь является стулом (наполненный мочевой пузырь мешает полноценным сокращением нижнего маточного сегмента). Если кровотечение продолжается, вводят метилергоновин 0,2 мг в / в или в / м.
2. Осматривают родовые пути матери. При отсутствии видимых разрывов проводят осторожное ручное обследование полости матки с целью удаления задержанных продуктов концепции или обнаружения разрыва матки (по рубцу после предшествующего кесарева сечения). Одновременно проводят интенсивную инфузию коллоидных (рефортан) и изотонических растворов, выполняют пробы перед переливанием свежезамороженной плазмы и крови.
3. Если кровотечение продолжается, но не является быстрой и массивной, как альтернативу гистерэктомии при наличии соответствующих условий можно выполнить эмболизацию маточных артерий под рентгенологическим контролем. В случае невозможности промедления или неэффективности эмболизации выполняют лапаротомию, перевязку тазовых сосудов (подчревных, маточных, яичниковых артерий) или гистерэктомию.
Остатки плаценты и оболочек
Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.
При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.
Приросшая плацента
Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).
Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».
При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.
Разрыв матки
Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.
Разрыв матки является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.
Выворот матки
Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.
Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков (тербуталин, ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.
Оперативное лечение послеродовых кровотечений
При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.
При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).
Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.
Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.
При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.