Шубная шизофрения что это такое

Что такое Шизофрения?

Шизофрения – Это достаточно распространенное психическое заболевание. Оно проявляется нарушениями мышления, восприятия, эмоционально-волевыми расстройствами и неадекватным поведением. Термин «шизофрения» предложил швейцарский психопатолог Э.Блейлер. Буквально он означает «расщепление ума» (от древнегреческих слов «σχίζω» – расщепляю и «φρήν» – рассудок, ум).

Исторические сведения о шизофрении

Первые сведения о шизофреноподобных симптомах датируются 2000 годом до нашей эры. Периодически многие выдающиеся медики различных эпох также описывали подобные психотические расстройства. В своем труде «Медицинский Канон» Авиценна рассказал о тяжелом безумии, отчасти напоминающем шизофрению. Более детально патологию стали изучать только в конце XIX века. Немецкий психиатр Э.Крепелин (1856-1926) наблюдал за больными подросткового возраста, страдающими разными психозами. В процессе исследований он установил, что спустя некоторое время у всех пациентов развилось сходное состояние особого слабоумия. Оно было названо «ранним слабоумием» (dementia praecox). Другие психиатры дополняли и расширяли информацию о симптомах, вариантах течения и исходах этого заболевания. В начале ХХ века швейцарский психопатолог Э.Блейлер предложил ввести новое название болезни – «шизофрения». Он доказал, что патология возникает не только в юном возрасте, но и в зрелом. Характерной ее чертой является не слабоумие, а «нарушение единства» психики. Предложенную концепцию шизофрении признали все психиатры.

Почему развивается шизофрения

Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, установить точную причину возникновения данного заболевания до сих пор не удалось. Психиатры больше склоняются к генетической теории возникновения шизофрении. Она гласит: если в семье есть больной шизофренией, то у его кровных родственников велик риск развития данной патологии. Однако тип наследования и молекулярно-генетическая основа заболевания неизвестны. Важную роль в развитии шизофрении играют особенности личности, низкий социальный статус (бедность, плохие жилищные условия, неблагополучная семья и др.), различные заболевания (наркомания, алкоголизм, хронические соматические патологии, черепно-мозговые травмы, затяжные психотравмирующие ситуации и др.) Иногда возникновению шизофрении предшествуют стрессовые воздействия, однако у большинства пациентов шизофрения возникает «спонтанно».

Типичные формы заболевания

К типичным формам шизофрении относятся параноидная, гебефреническая, кататоническая и простая формы.

Параноидная форма (F20.0)

Чаще всего в своей практике психиатры сталкиваются с параноидной формой шизофрении. Помимо основных признаков шизофрении (нарушения стройности мышления, аутизма, снижения эмоций и их неадекватности) в клинической картине этой формы преобладает бред. Как правило, он проявляется бредовыми идеями преследования без галлюцинаций, бредовыми идеями величия или бредовыми идеями воздействия. Возможно возникновение признаков психического автоматизма, когда больные считают, что кто-то извне воздействует на их собственные мысли и действия.

Гебефреническая форма (F20.1)

Наиболее злокачественной формой шизофрении является гебефреническая. Эта форма характеризуется проявлениями детскости и дурашливого, нелепого возбуждения. Пациенты кривляются, могут беспричинно смеяться, а затем внезапно негодовать, проявлять агрессию и разрушать все на своем пути. Их речь непоследовательна, насыщена повторами и выдуманными ими словами, очень часто сопровождается циничной бранью. Заболевание обычно начинается в юношеском возрасте (12-15 лет) и стремительно прогрессирует.

Кататоническая форма (F20.2)

В клинической картине кататонической формы шизофрении преобладают расстройства двигательной функции. Пациенты в течение длительного периода времени находятся в неестественной и зачастую неудобной позе, не ощущая утомления. Они отказываются выполнять инструкции, не отвечают на вопросы, хотя понимают слова и команды собеседника. Обездвиженность в отдельных случаях(каталепсия, симптом «психической(воздушной) подушки») сменяется приступами кататонического возбуждения и порывистыми поступками. Кроме этого, больные могут копировать мимику, движения и высказывания собеседника.

Простая форма (F20.6)

Для простой формы шизофрении характерно нарастание исключительно негативной симптоматики, в частности, апатико-абулического синдрома. Он проявляется эмоциональной бедностью, равнодушием к окружающему миру, безразличием к себе, безынициативностью, бездеятельностью и стремительно нарастающей отгороженностью от окружающих людей. Вначале человек отказывается учиться или работать, разрывает отношения с близкими и друзьями, бродяжничает. Затем постепенно у него утрачивается накопленный багаж знаний и развивается «шизофреническое слабоумие».

Атипичные формы заболевания

В клинике атипичных форм шизофрении преобладают нестандартные, не совсем характерные для нее признаки. К атипичным формам относятся шизоаффективный психоз, шизотипическое расстройство (неврозоподобный и вариант), фебрильная шизофрения и некоторые другие формы шизофрении.

Шизоаффективный психоз (F 25)

Шизоаффективный психоз– это особое состояние, которое характеризуется приступообразным возникновением шизофренических (бредовых, галлюцинаторных) и аффективных симптомов (маниакальных, депрессивных и смешанных). Указанные симптомы развиваются во время одного и того же приступа. При этом клиническая картина приступа не соответствует ни критериям маниакально-депрессивного психоза, ни критериям шизофрении.

Шизотипическое расстройство (неврозоподобный вариант) (F 21)

Неврозоподобный вариант шизотипического расстройства проявляется астенической, истерической симптоматикой или навязчивыми явлениями, которые напоминают клинику соответствующих неврозов. Однако невроз – это психогенная реакция на психотравмирующую ситуацию. А шизотипическое расстройство – заболевание, которое возникает спонтанно и не соответствует имеющимся фрустрирующим переживаниям. Иными словами оно не является ответной реакцией на стрессовую ситуацию и характеризуется нелепостью, нарочитостью, а также оторванностью от реальности.

Фебрильная шизофрения

В крайне редких случаях возникают острые психотические состояния с признаками тяжелого токсикоза, названные фебрильной шизофренией. У пациентов наблюдается высокая температура, нарастает симптоматика соматических нарушений (подкожные и внутриорганные кровоизлияния, обезвоживание, тахикардия и др.) Клиника нарушения психической деятельности характеризуется помрачением сознания, появлением бреда фантастического содержания и кататонического синдрома. Больные растеряны, мечутся в постели, совершают бессмысленные движения, не могут сказать, кто они и где находятся. Фебрильную шизофрению следует отличать от злокачественного нейролептического синдрома. Это достаточно редкое жизненно опасное расстройство, связанное с приемом психотропных препаратов, чаще всего нейролептиков. Злокачественный нейролептический синдром проявляется, как правило, мышечной ригидностью, повышением температуры тела, вегетативными сдвигами и различными психическими нарушениями.

Редкие формы бредовых психозов

К редким формам бредовых психозов относят хронические бредовые расстройства (паранойя, поздняя парафрения и др.), острые транзиторные психозы.

Хронические бредовые расстройства (F22)

Данная группа психозов включает различные расстройства, при которых хронический бред – это единственный или самый заметный клинический признак. Наблюдаемые у пациентов бредовые расстройства нельзя квалифицировать как шизофренические, органические или аффективные. Вероятно, что причинами их возникновения являются генетическая предрасположенность, особенности личности, жизненные обстоятельства и другие факторы. Хронические бредовые расстройства включают паранойю, позднюю парафрению, параноидный психоз и паранойяльную шизофрению с сенситивным бредом отношений.

Паранойя (F22.0)

Пациенты, страдающие паранойей, зачастую подозрительны, обидчивы, ревнивы. Они склонны видеть козни недоброжелателей в случайных событиях, долго помнят обиды, не воспринимают критику, к окружающим людям относятся с острым недоверием. Часто у них возникают сверхценные бредовые идеи величия и/или преследования, на основе которых больные способны выстраивать сложные логические теории заговоров, направленные против себя. Нередко страдающие паранойей пишут на мнимых недоброжелателей огромное количество жалоб в различные инстанции, а также начинают судебные процессы.

Острые транзиторные психозы (F23)

Клиника острого транзиторного психоза развивается после скоротечного периода растерянности, тревожности, беспокойства и бессонницы. Психоз характеризуются появлением острого чувственного бреда с быстрыми изменениями его структуры. Чаще всего возникают бредовые идеи воздействия, преследования, отношения, инсценировки, ложные узнавания и бред двойника. Возможны галлюцинаторные переживания, истинные слуховые и псевдогаллюцинации. Как правило, они нестойкие и склонны к быстрой смене друг друга.

Типы течения шизофрении и прогноз

Выделяют три типа течения шизофрении: непрерывная, периодическая (реккурентная) и приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

Непрерывная шизофрения

Для этого типа течения шизофрении характерна неуклонно-прогрессирующая динамика. В зависимости от степени ее прогредиентности различают злокачественное, среднепрогредиентное и вялотекущее течение. При непрерывном течении бывают периоды обострения симптомов шизофрении и их послабление. Однако полноценные качественные ремиссии не наблюдаются. Клинический и социальный прогноз у основной массы таких больных неблагоприятный. Преимущественное большинство пациентов проходят стационарное лечение или находятся в психоневрологических интернатах. Все они рано или поздно получают первую группу инвалидности. У части больных спустя многие годы от начала заболевания несколько уменьшаются клинические проявления и благодаря этому они удерживаются дома, оставаясь нетрудоспособными.

Периодическая (реккурентная) шизофрения

При этом типе течения шизофрении приступы продуктивных психических расстройств возникают периодически и не сопровождаются глубокими изменениями личности. Их количество различное. У одних встречается один приступ за всю жизнь, у других – несколько, у третьих – свыше десяти. Приступы шизофрении могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Они бывают однотипными (похожими друг на друга) или разнотипными (непохожими друг на друга). Медицинский и социальный прогноз при периодической шизофрении, как правило, достаточно благоприятный. Это объясняется незначительной выраженностью негативных личностных изменений или их отсутствием вследствие стойкой интермиссии или практического выздоровления. Прогноз ухудшается при утяжелении, удлинении и учащении приступов рекуррентной шизофрении.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

Наиболее часто встречается приступообразно-прогредиентное течение шизофрении. Этот вариант течения характеризуется наличием эпизодических приступов шизофрении с неполноценными некачественными ремиссиями. Каждый приступ приводит к дефекту личности, а также усилению бредовых идей и галлюцинаций. Степень прогредиентности шубообразной шизофрении и глубина психического дефекта могут варьироваться. Клинический и социальный прогноз данного типа течения шизофрении определяется скоростью нарастания личностных изменений, а также длительности, частоты и тяжести приступов. Неблагоприятный прогноз имеет шубообразная шизофрения со стремительно формирующимся дефектом психики. Относительно благоприятный прогноз у вялотекущей шубообразной шизофрении. Она характеризуется редким возникновением приступов, носящих непсихотический характер. Остальные случаи находятся на промежуточных ступенях между указанными крайними вариантами.

Дифференциальная диагностика шизофрении

Диагноз шизофрении устанавливается после того, как длительность заболевания превысила полгода. При этом должно иметь место существенное нарушение социальной адаптации либо трудоспособности. По своей сути шизофрения является диагнозом исключения. Чтобы его установить, следует исключить аффективные расстройства, алкоголизм и наркоманию, которые могли привести к развитию психопатологической симптоматики. Огромные трудности возникают при дифференциальной диагностике кататонической и параноидной форм шизофрении от соответствующих форм соматогенных, инфекционных, токсических, травматических и других экзогенных психозов при их длительном течении. Основой построения диагноза выступает специфические клинические проявления: эмоциональная тупость, нарушения стройности мышления и волевые расстройства.

Суицидальное поведение у больных шизофренией

Под термином «суицидальное поведение» подразумевается осознанное действие, которое направлено на добровольное лишение себя жизни. При шизофрении о нем можно говорить только в том случае, когда суицидент отдает отчет в своих действиях (не пребывает в психотическом состоянии, а также не имеет выраженных личностных дефектов). В иных случаях такое поведение считается аутоагрессивным.

По статистике около половины пациентов, страдающих шизофренией, за двадцатилетний период заболевания пытались покончить жизнь самоубийством. Из них 10% оказались завершенными. Суицидальное поведение является прямым показанием к обращению за консультацией психиатра. А наилучший вариант – госпитализировать суицидента в психиатрический стационар.

Лечение шизофрении

Преимущественное большинство людей, страдающих шизофренией, нуждается в квалифицированной помощи в условиях психиатрического стационара. Госпитализация позволяет осуществлять постоянное наблюдение за пациентом, улавливая минимальные изменения его состояния. При этом детализируются клинические проявления заболевания, проводятся дополнительные исследования, выполняются психологические тесты.

Несмотря на достижения современной медицины, способы, которые полностью излечили бы шизофрению, пока неизвестны. Однако применяемые сегодня методы терапии способны значительно облегчить состояние больного, уменьшить количество рецидивов заболевания и практически полностью восстановить его социальное и повседневное функционирование. Главную роль в лечении шизофрении играет психофармакотерапия. С этой целью используют три группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Они применяются длительно (от недели до нескольких лет, вплоть до пожизненного приема). Важно помнить, что чем раньше начать лечение шизофрении, тем лучший прогноз ждет больного.

Лечение психотропными препаратами

Терапия нейролептиками показана при наличии острого состояния. Выбор препарата зависит от клинической симптоматики приступа (обострения). В случае доминирования психомоторного возбуждения, враждебности, агрессивности используют нейролептики, которые оказывают преобладающий седативный эффект (тизерцин, хлорпромазин, хлорпротиксен). Если преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика, назначают «мощные» типичные нейролептики, которые способны с ними бороться (галоперидол, трифлуоперазин). Полиморфизм клинических симптомов требует применения типичных нейролептиков, имеющих широкий антипсихотический эффект (мажептил или пипортил). Вялотекущую шизофрению лечат малыми или средними дозами нейролептиков и антидепрессантами. В случае вялотекущей шизофрении, сопровождающейся фобиями и обсессиями, используют транквилизаторы-седатики (реланиум, феназепам, алпразолам, лоразепам).

Борьба с побочными эффектами нейролептиков

Длительное применение нейролептиков очень часто приводит к их лекарственной непереносимости. Проявляется она побочными эффектами со стороны нервной системы и развитием осложнений (поздних дискинезий и нейролепсии). В таких ситуациях назначаются нейролептики, которые не вызывают или практически не вызывают нежелательных неврологических симптомов (лепонекс, зипрекса, рисполепт). В случае возникновения дискинезий включают в терапию противопаркинсонические средства (акинетон, напам, циклодол и др.). Если появляются депрессивные расстройства, используют антидепрессанты (рексетин, анафранил, людиомил, амитриптилин и др.) Следует знать, что все назначения делает и корректирует врач. Самопроизвольно отменять препараты запрещено. Это чревато высоким риском развития рецидивов.

Другие методы лечения шизофрении

На сегодняшний день остаются актуальными электросудорожная терапия (ЭСТ), инсулинокоматозная и атропинокоматозная терапия. Их не рассматривают как первоочередные методы лечения, однако они могут применяться при неэффективности других методов. Психотерапия, семейная терапия, арт-терапия и другие методы направлены на социальную и профессиональную реабилитацию.

Социальная реабилитация

Социальная реабилитация показана почти всем пациентам, страдающим шизофренией за исключением больных, у которых трудоспособность сохранена и социальная адаптация имеет надлежащий уровень. Даже в тяжелых случаях у ряда пациентов частично восстанавливаются основные навыки самообслуживания. После многоэтапной социальной реабилитации их можно вовлечь в несложную трудовую деятельность.

Советы родственникам человека, страдающего шизофренией

Шизофрения – тяжелое заболевание, как для самого человека, так и для его близкого окружения. Однако если человек не способен понять, что он болен, семья просто обязана распознать заболевание и обратиться за помощью к психиатру. Пора развеять существующие стереотипы, что помочь больному шизофренией невозможно. Возможно. При правильно подобранной терапии достигаются долгосрочные качественные ремиссии с полным восстановлением трудоспособности в течение длительного периода времени. Главное – вовремя распознать заболевание и начать лечение. Если этого не сделать, человека, как правило, ждет экстренная госпитализация уже в состоянии психоза. Не стоит ждать, пока случится самое страшное, чтобы начать действовать. Родственники – единственные люди, которые могут изменить жизнь больного шизофренией в лучшую сторону. Качество жизни пациентов, страдающих этим заболеванием, во многом зависит от их поддержки и их участия в процессе выздоровления. Если Вы заподозрили у кого-то из близких шизофрению, незамедлительно обратитесь к психиатру.

Также рекомендуем прочитать статью про вялотекущую шизофрению.

Источник

Циркулярная шизофрения или шубообразная шизофрения?

Разбор ведет проф. М. Е. Бурно ( 2012 г.)

Врач-докладчик – С. Ю. Савенко

Врач-докладчик. Уважаемые коллеги! Я представляю вам больную Елену, 23 лет (1989 г.рожд). Она обратилась в диспансерно-кафедральное психотерапевтическое отделение 5 апреля 2011 года.

Мать всё время за всё переживает, всматривается в глаза дочери и спрашивает: «Не случилось ли чего?» Хотя, по мнению Елены, глубоко не вникает в проблемы дочери и не понимает ее, что раздражает Елену: «Если что-то ей расскажу, то она будет в шоке». Говорит с матерью только о несущественном. Мать любила привлекать к себе внимание, нравиться мужчинам, однако замуж больше не выходила, в настоящее время на пенсии, работает уборщицей. Отец по характеру духовно сильный, волевой, гибкий, живет один. Отношения с отцом ровные, добрые. Старшая, сводная по отцу, сестра по характеру сильная, волевая, ни под кого не подстраивается и является для Елены примером. Сестра замужем, имеет ребенка, живет в Подмосковье.

Больная родилась от второй нормально протекавшей беременности, роды в срок, затяжные со стимуляцией. Закричала сразу, была на грудном вскармливании до 2-х лет. В раннем возрасте больная была спокойной и спала хорошо. Начала ходить с 11 месяцев. Речь с 1,5 лет без особенностей. Помнит себя с 2-х лет. С 3-х лет начала посещать детский сад, не могла там адаптироваться – постоянно плакала. Специально простужалась, поэтому посещала детский сад очень мало – в 3 года и перед самой школой. Не хотела делить с кем-то свои любимые игрушки, играла дома одна сама с собой. В раннем детстве больная была фантазеркой, с куклами устраивала театры, различные сценки. У больной были частые ОРВИ, перенесла краснуху, ветряную оспу, диатез. Черепно-мозговые травмы, снохождение и сноговорение отрицает. Жила с матерью в 3-хкомнатной коммунальной квартире. Мать работала дворником. Соседка по квартире заменила больной бабушку, так как была уже пенсионного возраста, а внуков не было, имела взрослого сына.

В школу больная пошла с 7 лет (родилась 12 сентября). Поначалу плохо адаптировалась, на уроках была неусидчивой, не нравилось учиться. Но со 2-го класса, после того как поменялась учительница, стала фактически отличницей. Со сверстниками общалась по мере необходимости, была довольно стеснительной и легко обижалась. В 5 классе появились подруги, больная стала более общительной, но избирательно. Позиционировала себя очень умной, считала, что понимает и видит людей, «могла любому однокласснику надавить на больное». Если кто-то не нравился, кто-то раздражал своими поступками, то за 5 минут могла объяснить, что он дурак, не оскорбляя. Бывало, что в раздражении выходила за допустимые рамки, могла ударить своего одноклассника чем-то тяжелым, что попадет под руку. Из школьных предметов предпочитала русский язык и литературу. Писала за весь класс контрольные и сочинения по литературе. Уже в школьные годы начала писать стихи. С 7 класса увлекалась психологией, психиатрией, посещала психологические тренинги с целью познания себя и наблюдения за работой психолога. В школе раздавала одноклассникам психологические тесты и рассказывала им их результаты, любила давать им какие-то советы: как быть, что делать. Месячные с 13 лет.

С 8 класса у больной стала появляться беспричинная подавленность, не хотелось делать уроки, оставалась в одиночестве. Но, как сама отмечает, это не была депрессия. «Даже не знаю: была ли это предболезнь, болезнь или это норма? Но стала остро чувствовать, что что-то изменяется во мне. Перемена не была резкой. Я менялась постепенно». Объясняла это подростковым возрастом, тем, что человек меняется со временем, меняются мысли, ценности. Тем самым успокаивала себя. Иногда хотелось быть в уединении со своими мыслями, но долго оставаться без людей не могла. Хотелось быть одной – была одной, хотелось в обществе – была в обществе. В стихах того периода отразилось много переживаний о смерти, о страданиях. Фантазировала на суицидальные темы, но говорила, что таких намерений у нее нет. Встречалась с парнем, который обижал ее, говорил, что она никому не нужна, никогда не выйдет замуж. Прекратила с ним отношения. Переживала по поводу фигуры, так как мальчики в классе называли ее «плоской», в связи с этим принимала биодобавки.

В 9 классе (в 14 лет) больная выбрала психологию как профильный предмет. После окончания 9 классов поступила в медучилище (проучилась там полгода), чтобы, окончив училище, пойти учиться в медицинский институт и воплотить в жизнь свою мечту – стать психиатром и психотерапевтом. Когда задавали писать рефераты или доклад о какой-либо болезни, то всегда писала о психических болезнях. И преподаватель говорила, что у нее большое будущее, как у психиатра.

С февраля 2003 года больная начала встречаться с молодым человеком, который был старше ее. Он увлекался наркотиками, делился всеми своими проблемами с Еленой и надеялся, что она поможет ему покончить с зависимостью. Но после того как он стал распускать руки, Елена стала на все его жалобы реагировать отстраненно, перестала давать советы и решила расстаться с ним. Молодой человек не ожидал этого, сильно обиделся, давил на чувство вины: «ты меня взяла, а теперь бросила». Потом решил жениться, приглашал ее на свадьбу, но она не пошла. По телефону стал угрожать, что убьет ее мать, спрашивал: «Как она себя чувствует без него?» И видя, что Елена не переживает, живет счастливо, однажды сказал: «Ты еще пожалеешь обо всём, что ты мне сделала».

Как считает пациентка, ее заболевание началось примерно в 14 лет, в сентябре-октябре 2003 года. Стала замечать, что стала чуть веселее, беспечнее. Постепенно у больной появилось состояние беззаботности, когда всё лишь радовало. Она считала себя призванной учить других, так как она сведуща во многих вопросах и ее раздражала их глупость. Появилась гневливость в сочетании с подавленностью, взвинченность, неусидчивость, бессонница, «хотелось писать о чем-то грустном». Больная писала стихи, тогда писала по 6-7 стихотворений каждый день, иногда и по 10-12 за день. Она всё больше и больше думала о самоубийстве. Бессонница вымотала ее, и она мечтала хотя бы о нескольких часах сна. Но основной целью был уход из жизни, как она говорит.

Фактором, спровоцировавшим суицидальную попытку, явилось нервное потрясение, случившееся в январе 2004 года. Елена возвращалась вечером домой, на нее напали три молодых человека, затащили в подъезд, порвали на ней одежду, избили, но изнасиловать не успели, так как в подъезд вошла женщина и разогнала их. Бывший молодой человек позвонил на следующий день и спросил: «Ну что, весело тебе вчера было? Учти, это всё может повториться». «Стало обидно, что со мной это случилось. Почему так могут легко предать тебя?» Никому об этом случае не говорила, с мамой не делилась, всё переживала в себе. Начались истерики: то громко и долго плакала и рыдала, то без причины смеялась. Настроение было переменчивым: выглядела то веселой, то грустной, апатичной. Дома стала меньше следить за порядком. Выпила 100 таблеток валерианы с двойственным ощущением, чтобы забыться, без твердой уверенности в бесповоротном исходе. Но от таблеток почувствовала только возбуждение, эйфорию. Мать отвела ее в ПНД. Елена была впервые госпитализирована в ПБ № 15 – 3 февраля 2004 года, где находилась 4 месяца.

Психический статус при поступлении. Ориентирована всесторонне правильно, аффект неустойчив, настроение в целом приподнятое, к суицидальной попытке относится спокойно: «А почему бы не попробовать?» При этом улыбается. В то же время говорит: «Жить неинтересно – каждый день одно и то же». Критика к состоянию частичная.

В больнице настроение менялось: была то депрессия, то мания. Периодически возникала обида: «Почему со мной такое случилось? Почему обманули: сказали, что на неделю надо лечь, а держат уже долго?» Но успокаивала себя тем, что собирала группу из 10 больных и проводила групповые занятия по типу тех, которые ранее проходила сама. «Получала хороший опыт».

По заключению психолога (на тот момент). Нелепость в суждениях, некоторая хаотичность с утратой целенаправленности. Личность остается депрессивной, напряженной, ориентируется на внутренние критерии.

После выписки из больницы (13 июня 2004 года) больная за неделю сдала все экзамены в медучилище и была переведена на второй курс. Но дальше учиться не захотела, считая, что карьера психиатра ей уже не удастся, и смысла дальше учиться в медучилище не видела. 1,5 года нигде не училась и не работала. Первое время принимала назначенные лекарства, а потом бросила их прием. Около 3-х месяцев после выписки у больной отмечалось нормальное состояние.

В июле 2004 г. нанесла себе порезы на предплечье, так как вспомнила про Романа Евгеньевича (своего врача). В сентябре 2004 г., за неделю до поступления в ПБ, у больной снизилось настроение. Просила мать, чтобы та направила ее в психиатрическую больницу. Приезжала в отделение, объяснялась в любви докторам. Расстроилась, что ее не госпитализировали. Вновь появилось сильное возбуждение, суицидальные мысли. Дома, якобы, выпила 10 таблеток димедрола, была бледной, призналась во всем матери. Мать опять отвела ее в ПНД, откуда больная была повторно госпитализирована в 15-ю больницу, на что дала свое согласие. Поступила 10 сентября 2004 года.

Психический статус при поступлении. Держится без чувства дистанции, высказывает нелепые идеи любви к врачам отделения, к парню, который попал в больницу, на вопросы отвечает формально. Фон настроения снижен. Высказывает суицидальные мысли, так как ее никто не любит. Легко появляются слезы, тут же громко смеется, кокетничает с врачом.

После лечения состояние больной улучшилось. Чувствовала себя относительно неплохо. В январе 2005 года в метро видела драку, ее случайно толкнули, сильно испугалась, после чего появился шум в голове, эпизодически проскальзывали голоса. Стационировалась в 15-ю больницу добровольно.

Психический статус при поступлении. Гипомимична, немного заторможена, настроение немного снижено, ближе к ровному, мышление непоследовательное с резонерством, с соскальзыванием. Подробно рассказывает о своих переживаниях. Голоса отрицает, критика к состоянию снижена.

В сентябре 2005 года поступила в вечернюю школу, которую благополучно закончила. В декабре больной в ПНД изменили лечение, после этого ее состояние постепенно ухудшилось.

16 февраля 2006 года выпила 50 таблеток димедрола, обстоятельств госпитализации «не помнит». По данным путевки, «выпить таблетки ей велел голос Маяковского с добрыми намерениями». После проведенной дезинтоксикации в 68-й ГКБ больная была госпитализирована в 15-ю ПБ в порядке недобровольной госпитализации, согласно пункту «а» статьи 29 Закона «О психиатрической помощи».

Статус при поступлении. Говорит, что «суицид собиралась совершить по принципу последней капли, как Цветаева». Рассказывает, что, якобы, «16 февраля 2006 года к ней в комнату приходили Маяковский, Есенин и Цветаева и долго обсуждали суициды, пока матери не было дома». С вызовом говорит, что жить всё равно не хочет. Критика к состоянию резко снижена. После выписки состояние больной существенно улучшилось. Некоторое время принимала поддерживающую терапию.

В дальнейшем, со слов больной, она сама устраивала себе плохое состояние, «потому что дома становилось скучно, хотелось к девочкам в больницу». И еще трижды больная госпитализировалась в 13-ю психиатрическую больницу: в 2007 году, 2008-м и 2009-м. В 2007 г. была госпитализирована в состоянии подъема некоторого. После выписки 19 ноября 2007 года больная первое время принимала трифтазин. Состояние ухудшилось в конце января 2008 года, за две недели до следующей госпитализации. После психотравмирующих ситуаций больная стала плаксива, не спала по ночам, по утрам боялась вставать с постели. За день до госпитализации ушла из дома «из-за конфликтов дома». Настроение было неустойчивым: то угрожала покончить с собой, считала, что никто не обращает на нее внимания, хотела стать проституткой «назло всем», чтобы «заработать денег», то чувствовала себя актрисой.

3 февраля 2008 года самостоятельно обратилась за помощью в приемный покой 13-й психиатрической больницы. 6 февраля была переведена в 20-е ПСО с подозрением на острый аппендицит. Диагноз не подтвердился, вскоре была возвращена в психиатрическую больницу.

Психический статус после возвращения в больницу: демонстративна, манерна, речь в обычном темпе, фон настроения несколько повышен, рада возвращению в ПБ. Сообщает, что «в другой больнице была очень мрачная атмосфера», поэтому она «запоем читала Достоевского». Критика к состоянию частичная.

В том же году поступила в Российский православный институт имени Святого Иоанна Богослова на филологический факультет. Училась хорошо, с большим интересом. На 5 курсе писала диплом и одновременно подрабатывала журналистом. С сентября 2009 года больная работала журналисткой в районной газете, а также в газете «Нить Ариадны» (ежемесячная газета, издатель – Московский Клуб психиатров).

В декабре 2009-го больная еще один раз стационировалась в 13-ю ПБ, где провела всего две недели. ПНД посещала нерегулярно. С ноября 2010 года работала копирайтером. 5 апреля 2011 года обратилась на кафедру психотерапии РМАПО.

Психотических расстройств выявить не удается. Душевно разлажена, рассказывает с застывшей улыбкой на лице, что устала от своих суицидальных мыслей, ярко описывает их, говорит, что хочет поговорить о них со всеми. Но знает, что никто не поймет, поэтому и ищет помощи у тех, кто сможет искренне понять, посочувствовать и помочь с ними справиться. Говорит, что в интернете общается с людьми, у которых подобные расстройства, дает им советы: «запомни раз и навсегда, если ты не хочешь причинять людям боль, притворяйся счастливой, больше ни намека не то, что на боль, даже на плохое настроение». Высказывает уверенность, что «отныне всё прекрасно и замечательно», и одновременно переживает, что раньше постоянно фантазировала, а сейчас разучилась, что не может мечтать о семье, так как «больная» и не может иметь детей – плохая наследственность. Критика к своему состоянию не полная.

На кафедре больная втянулась в групповые занятия, с удовольствием посещала психотерапевтический театр, студию целебной живописи, психотерапевтическую гостиную, где проходила терапию творческим самовыражением. Общалась со своим лечащим врачом, при этом обнаруживала лживость, склонность к псевдологии. Бывало, что приводила на кафедру своих поклонников, могла прийти с одним, а потом флиртовать с другим. При общении с врачами держалась запанибратски, недостаточно соблюдала чувство дистанции, была некритична к своей жизненной ситуации и к заболеванию. Тем не менее, больная испытала облегчение, научившись лучше оценивать симптомы своей болезни, понимать свой характер и разбираться в других характерах.

Этим летом больная окончила 5-й курс. С ее слов, у нее уже написан диплом, но не сданы госэкзамены, и она находится в академотпуске. Собирается сдать экзамены и получить диплом по специальности «филолог-литературовед», подрабатывает в качестве журналиста в районной газете.

В настоящее время принимает карбамазепин по 100 мг утром и вечером. Отмечает, что ремиссии по ходу заболевания продолжались по 2-3 месяца, иногда по 4-5 месяцев. Ремиссия после последней госпитализации 1,5 года. За последние 2 месяца с небольшим больная выбилась из режима: ложилась спать около 5 часов утра, вставала к 14-15 часам. Говорит, что ей обычно требуется 12 часов сна. Ночью гуляет с друзьями, днем выполняет задания по работе в газете, продолжает регулярно посещать кафедру психотерапии.

Психический статус на момент беседы, то есть моей беседы с больной 7 ноября 2011 г. Одета так, чтобы привлекать внимание, аккуратно. Мимика довольно однообразна, но способна проявлять эмоции, улыбаться и смеяться. Активно участвует в беседе. На вопросы отвечает в плане заданного. Критика к перенесенным в прошлом психотическим состояниям снижена, вспоминает о них с неохотой, подробностей не сообщает. Фон настроения немного приподнятый, жалоб не предъявляет. Ведет себя раскованно, несколько демонстративно, с определенной долей кокетства. Временами меняет позу, кладет ногу на ногу, то одну, то другую. Сама предлагает врачу прочесть свои стихи. Читает стихотворения с сексуальной окраской, с намеком, но без грубой непристойности. Увидев, что не произвела благоприятного впечатления, пытается сгладить произведенный эффект: «у меня есть и другие стихи». В целом соблюдает чувство дистанции, старается выглядеть достойно, склонна к фантазированию. Критика к своему состоянию снижена. Планы на будущее неопределенны.

Соматический статус. Несколько повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски, видимых повреждений нет. Зев спокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс – 78 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Неврологический статус. Зрачки равновеликие, реакция на свет живая, равномерная. Лицо симметричное, язык по средней линии. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Острой очаговой, менингиальной симптоматики не выявляется.

Ведущий. Коллеги, пожалуйста, вопросы докладчику.

Ну, что же, если нет вопросов, приглашаем Лену.

Беседа с больной

Здравствуйте! – Проходите. Вот сюда, ко мне поближе. Видите, и тут я с Вами. – Да. – Но Вам, наверное, не страшно? – Да нет, я уже привыкла к Вам, Марк Евгеньевич.

– Лена, спасибо, что к нам пришли. – Спасибо, что пригласили. – Для нас это очень важно. Потому что Вы нам очень и очень можете помочь. Помочь поучиться помогать людям с такими трудностями.

Итак, мы вспомним болезнь, как она находила на Вас и мешала Вам жить, только в самых кратких чертах, чтобы сосредоточиться на самом главном: а именно на том, что именно помогает при таких расстройствах.

Вы писали мне о себе подробно, также как Инге Юрьевне, своему лечащему врачу. И Вы только подтвердите то, что написали, или не соглашайтесь, прибавьте что-то, уточните. Вы почувствовали, что болезнь находит, наступает на Вас в 14 с половиной лет. Как Вы почувствовали это впервые, какие были признаки? Вы как-то почувствовали, что изменились, даже изменились, как Вы писали, изнутри себя? – Ну, на самом деле эти изменения, их осознаешь и анализируешь только через какое-то время. После того, как ты действительно заболела, ты начинаешь вспоминать, понимаешь, что вот это, наверное, явилось началом заболевания. А на самом деле, когда приходит психоз, то он не стучит тебе в дверь и не говорит «я пришел». А зачастую узнаешь, что ты болен, уже задолго после того как ты заболел. У меня было примерно также, потому что действительно критическое осмысление, оно приходит, ну, наверное, с опытом, потому что когда что-то приходит впервые, ты не знаешь, что это такое. Также было и со мной. – Так, очень тонко, выразительно рассказываете. Лена, вот типичные Ваши расстройства. Я, с Вашего разрешения, почитаю то, что Вы мне подарили? – Да. – А Вы подтвердите или, может быть, поправьте себя. Что есть, как Вы называете это, «психотика»? – Вот это не психотика. – Разберемся. – Хорошо. – Называется «Обо мне». Но Лена себя описывает как будто бы это «он». – Это художественный рассказ. Я написала его где-то с месяц назад. Это такой, как бы образ такой художественного рассказа. – Но это именно о Вашем душевном переживании? – Но это обо мне, как, скорее, ну, точнее, действительно о моем душевном состоянии. – Да. Так вот, послушаем.

Это вот всё Ваши переживания, так? – Да. – И скажите, вот это переживание, оно время от времени повторялось? Оно время от времени мучило душу? – Ну, вот это переживание, которое здесь описано, но я повторюсь, я этот такой рассказ-монолог я его называю, написала где-то… Ну, вот сейчас у нас ноябрь, где-то вначале октября я его написала, может быть, конец сентября, но вот буквально совсем недавно. И в этом рассказе я выразила то, что… Ну, во-первых, как-то произведение художественное, это не дневниковая запись, здесь отчасти, наверное, все-таки, может быть, несколько преувеличено с целью подачи художественной красивой. – А что именно преувеличено? – Ну, преувеличено, скажем так, если бы я говорила своими словами, я бы говорила менее выразительно. Преувеличено в том плане, что используются художественные образы. А когда пишешь в художественном стиле, всегда усиливается впечатление. – Но разве выразительность не помогает понять? – Она помогает, конечно. Но вообще вот то, что здесь описано, это состояние, оно… Но это просто анализ моего состояния, скорее всего, ну, может быть, за, если не за всю жизнь, то за очень-очень долгий период моей жизни. Просто в тот момент, когда я его написала, я это особо, ну, так проанализировала, и мне было что сказать по этому поводу уже, поэтому я это написала. А вообще, ну, вот с тех пор, как я написала, это не проходит. И вообще вот это чувство «смерти души», оно не проходит никогда практически. Бывает, что просто ты на этом как-то концентрируешься, об этом думаешь и из-за этого переживаешь, а бывает, что ты просто от этого отстраняешься, ну просто это есть как данность, ты стараешься об этом не думать. Но как факт это присутствует всегда, постоянно. – Лена, это с 14 лет? – Даже раньше, чем с 14 лет. – Но Вы говорили, что в 14 с половиной лет все-таки почувствовали себя больной? – В 14 с половиной лет я почувствовала психотику. – Психотику. А вот это было еще до психотики? – Это было еще до психотики. Это… – За сколько лет? – Марк Евгеньевич, хорошо вспомнить, за сколько лет. – Ну, за несколько лет? – Ну, скорее всего, вот такое состояние, когда чувствуешь себя, ну, такое мертводушие чувствуешь, что ты умерла душевно, ну вот начало возникать впервые, вот первые такие, но это сначала было не постоянно, а эпизодически только, ну, наверное, когда я начала все-таки более-менее так себя осмыслять, как личность, наиболее так вот аналитически, скажем так, ну, где-то лет в 9-10 я уже начала об этом задумываться, что я себя так чувствую. – Лена, а вот всё движется, движется, но всё движется как-то мимо? – Ну, да. – Пейзажи, стены. То есть это что, ощущение, что Вы за каким-то, ну, что ли толстым стеклом, я предположу такое сравнение, мир продолжает жить своей жизнью, а Вы отделены от него совершенно и не чувствуете его? Или чувствуете его только формально? – Ну, отчасти в чем-то Вы правы, в чем-то нет. Я поясню. Какой-то стены, загороженности от мира я не чувствую, но в том плане, что я отдельно здесь живу, а вы там живете. Это, скорее всего, как такое субъективное чувство, это у меня нет такой веры, что это действительно так, вот такого бреда у меня нет, это на уровне ощущений. Такое чувство, что как-то ты мертвая, а все вокруг живые и что вот… Ну, знаете, вот есть такие всякие рассказы фантастические про зомби, вот это примерно так. – Понятно. То есть, смысл того, о чем мы сейчас говорим, это неспособность чувствовать, мучительная неспособность чувствовать? Так можно сказать? – Да. Можно так сказать.

И, наверное, Вы с этим согласны, что это происходит – повышение, посветление душевного качества жизни? – Да, согласна. – Так всё-таки общее впечатление о лекарствах какое? – Разнообразное. – Вот что значит «разнообразное»? Что помогало и при каких расстройствах помогало? – Ну, когда поступала в больницы, там первый раз, там в остром состоянии бывала, очень часто залечивали лекарствами, закармливали. Они очень глушили, ну, приходы интересные были, ничего сказать не могу. Ну, как-то чтобы они мне сделали легче, действительно чтобы я почувствовала, что мне как-то лучше, такое редко бывало. Когда мне стали уже отменять дозу, тогда стало совсем хорошо. А когда была высокая доза, они меня только грузили, и никакого удовольствия от них не чувствовала, скорее, только они меня грузили, грузили и никакого от них толка не было. – Ну, какое же там удовольствие? Но лекарства работали? И потом Вы выходили из лекарственного лечения уже совсем в другом настроении, состоянии? – Да. Но я могу сказать, что когда доза очень высокая в стационаре, очень неприятно себя под ней чувствуешь. Но она необходима, потому что иначе не уберешь плохое состояние. – То есть, Вы согласны, что при психотике без лекарства не поможешь? – Согласна. – При психотическом приступе? – Да. А когда уже выписывалась домой, мне дозу понижали вот до поддерживающей, и с ней было хорошо достаточно, потому что каких-то побочных эффектов я сильно особо не ощущала, ну, там за исключением такой легкой, такой вот, то что тебя глушат слегка. Но вообще, мне кажется, это было хорошо, что я принимала когда-то достаточно высокие дозы, потому что без них я бы и не выходила из стационара. Но потому что, когда не было лекарств в психиатрии, люди жили в психбольницах. – Так. Теперь вот в таком состоянии как сейчас, в состоянии вне психотики, как лекарства действуют? – Но я принимаю в день всего таблетку карбамазепина – полтаблетки утром, полтаблетки вечером. Как они действуют – я не знаю, потому что я, ну как-то можно… Я не знаю, у меня так вот спокойно и хорошо от карбамазепина или самой по себе? Каких-то побочных эффектов я не ощущаю совершенно. – Так, а кроме карбамазепина Вы ничего не получаете? – Ничего не принимаю.

– Теперь, когда Вы пришли к нам, в нашу амбулаторию, в диспансер? Вспомните. – Да, помню. – Когда? – В апреле этого года. – В апреле этого года? Можно сказать, что что-то изменилось? Что-то изменилось в Вашем состоянии, в Вашей жизни? – Да, разумеется. – Вот что именно изменилось? – Ну, во-первых, мне очень помогает, ну как вот, из групповой терапии мне очень помогает характерологическая терапия. То есть, когда ты узнаешь больше свой характер, именно свои там характерологические радикалы, которые проявляются, ты начинаешь принимать себя такой, какая ты есть, узнаешь свои личностные особенности, вот именно свои индивидуальные, которые тебя отличают, допустим, от десятков других полифонистов, которые тоже полифонисты, как и ты… – Так это внутри терапии творческим самовыражением? – Да. – Так. Расскажите, пожалуйста, как происходит это лечение и что именно Вам тут помогало и помогает? Не все знают, как это всё происходит. – Мне очень помогает, когда вот у Вас на занятиях мы приходим, садимся за стол, пьем чай, и нам показывают, например, картину. Ну, допустим, «Меланхолия» Дюрера. И Марк Евгеньевич, вот Вы нам рассказываете небольшую там историю об этой гравюре, которую Вы знаете: кто такой был Дюрер, говорили о том, что он страдал тяжелыми приступами меланхолии, что вот он отразил свое вот это состояние вот в этом произведении, в гравюре «Меланхолия», что произведение, допустим, там, шедевр мирового искусства. А мы все сидим и пытаемся рассуждать: какой же характер был у Дюрера, чем он страдал, как лично нам созвучна эта картина или не созвучна, чем созвучна, чем помогает? И вот всё это анализируя, смотря на эти картины, лучше узнаешь себя и понимаешь, что, ну, во-первых, очень большую помощь чувствуешь тогда вот, душевно тебя поддерживает то, что когда ты смотришь на произведения великих художников, слышишь там рассказы великих писателей и узнаешь, что они тоже чем-то болели, это как-то несколько, с одной стороны, повышает самооценку, то есть, ты понимаешь, что психически больной человек – это не какой-то ущербный такой человек, ну как вот, допустим, нам навязывается, может быть, обществом когда-то навязывалось, а что действительно как-то это чего-то стоит, что ты ценен вообще, ты имеешь ценность. И, помогая тем, что ты понимаешь, что ты не одинок в своем состоянии, что очень много людей такое же переживают, но это действительно очень важно, потому что когда ты понимаешь, что ты такой не один, от этого как-то, ну, легче. А помогает тем, что, во-первых, ты смотришь на эти произведения, ты уже чувствуешь: что тебе созвучно, что не созвучно. Когда ты смотришь, ты можешь чувствовать, ну, от произведения искусства – неважно, это там картина или там литературное произведение – уже научаешься там читать, смотря на что-то, как бы лечиться этим. То есть, ты черпаешь что-то для себя, что тебе окажет какую-то пользу, там облегчение принесет. – А какое отношение это имеет к лечению? Что это такое «созвучно», «не созвучно»? Облегчение может наступить и в Третьяковской галерее. – Нет, в Третьяковской галерее там немножко по-другому. Вы именно учите нас, основываясь на картинах, понимать, что созвучно, а что нет. – А что это такое «созвучно»? Какой смысл в этом и как это может помогать? – Ну, созвучно, допустим, твоему характеру. Ну, допустим, скажем, есть человек с психастеническим радикалом, он смотрит на картину художника-психастеника. Скорее всего, это будет ему больше созвучно, в большей части. Но что-то, может быть, не созвучно, потому что у него индивидуальные особенности его, как психастеника, отличаются от индивидуальных особенностей того художника-психастеника. Человек с синтонным радикалом характера. Ему эта картина, может быть, совершенно не созвучна душевно, то есть он понимает, что «я другой», «я не такой, как вот это». И, основываясь на этом, человек уже лучше понимает и себя, то есть либо в противопоставлении, либо в сопоставлении, и лучше понимает окружающий мир, окружающих людей. Это очень, мне кажется, может быть, полезно для социализации, эта терапия для кого-то. Потому что когда ты общаешься с людьми, не зная, что за люди, какие люди перед тобой, что они из себя представляют, можно как-то совершенно что-то неправильно им говорить, как-то невпопад, там могут происходить конфликты. А когда ты уже понимаешь, что у человека такой-то характер, уже видишь, у него такие-то особенности, с ним нужно так-то общаться, это помогает социализироваться. – Ну, а можно сказать, что это помогает больше, яснее, отчетливее чувствовать себя собой? – Да, конечно. – Это что такое? – Но это, скорее, помогает понимать, какая ты есть. – Какая ты есть? – Да. – Потому что без этого ведь часто в душе какая-то разобранность? – Да. Но я могу сказать так, что у меня в рассказе, который Вы вначале прочитали, там, ну что никто никогда не был с тобой знаком, и что, может быть, даже я сама с собой не была знакома. А эта терапия помогает знакомиться с собой. – Знакомиться с собой. – Потому что когда ты не чувствуешь себя собой, это, скорее всего, оттого, что ты себя плохо знаешь. А когда ты начинаешь себя узнавать, знакомиться с собой, вот как с новым человеком знакомишься, также сама с собой знакомишься, узнаешь себя, и тогда уже чувствуешь себя собой, потому что ты уже знаешь, какая ты. Ну, вот я так понимаю. – По-ученому это называется «усматривать, определять, уточнять границы собственной личности», да? – Да.

– Скажите, ну, а вот когда Вы к нам пришли, в нашу амбулаторию, Вы пришли к Инге Юрьевне, да? – Да. – К своему лечащему врачу. И с ней занимались индивидуально. Не только в наши группы ходили, но больше всего с ней. Так почувствовали Вы какую-то разницу в отношениях с Ингой Юрьевной и другими врачами, которых прежде знали? – Ну, вот как раз терапия у Инги Юрьевны, она оказывает неоценимую вообще помощь, именно лично она, как врач. Потому что такого контакта, который удалось установить с ней, но это большая редкость на самом деле, чтобы с врачом был такой контакт, такое полное доверие. Но я считаю, это и мастерство, как профессионала, и очень большую роль играют человеческие качества моего лечащего врача. А вообще индивидуальная терапия, она в принципе неоценима. Это все знают, что индивидуальная терапия, она не имеет вообще никаких аналогов, потому что групповая терапия – это все-таки, ну, у нее свои там преимущества… Но индивидуальную терапию, ее ничто не заменит, и личный терапевт, как его труд, насколько он профессионально, талантливо выполняет свою работу, от этого в большинстве случаев зависит успех лечения… – Простите, что я Вас перебиваю, вот это и важно уточнить. Это же не случайно! Это такими отношениями отношения психотерапевтические при Ваших расстройствах, трудностях и должны быть? – Да. – Так что это за особые отношения? Как бы Вы сказали еще отчетливее? – Но я бы сказала, во-первых, ощущается полное доверие, безграничное к человеку. Полная уверенность в нем. Ну, в том, что как-то он там от чистого сердца тебе помогает, нет никаких в этом сомнений. Полная уверенность в человеке, как в специалисте, потому что видишь, что у нее действительно очень огромные знания, действительно это профессионал. И профессионалу такому не страшно доверить свое здоровье, потому что точно знаешь, что он знает, что делает. – То есть, чувствуете, понимаете, что Инга Юрьевна не равнодушна к Вашим переживаниям, сама переживает за Вас и подробно Вас понимает? – Да. – Так. Ну, а вот чем это отличается от отношений с подругой, например, с родственницей, с мамой? – Но это отличается… Отличается тем, что в отношении с психотерапевтом… Ну, когда ты общаешься с другом, ты можешь чем-то поделиться, да, что тебя беспокоит. Но задача друга, может быть, просто сказать тебе пару слов, там не переживай, от друга нельзя ничего больше требовать. И друг никогда тебе не скажет, как исправлять ту ситуацию, в которой ты находишься. Даже если он скажет, то его лучше не слушать, потому что мало ли что он насоветует. А психотерапевт – это тот человек, который, помимо такого дружеского понимания тебя, как человека, он еще профессионал, который знает, как тебе решить твою проблему. Он может тебе подсказать, ну, во-первых, поможет тебе грамотно осмыслить ту ситуацию, в которой ты находишься, свое состояние осмыслить. Потому что самой иногда тяжело идентифицировать, ну, то состояние или ту ситуацию, в которой находишься. И психотерапевт, он знает, что сказать человеку, как ему помочь самостоятельно справиться со своими трудностями. – Ну, а чем отличаются вот эти отношения от отношений с врачом, который лечит только лекарствами? Чем отличаются эти отношения, ну, что ли по духу своему? – Ну, отношения, ну, во-первых, мне кажется, нужно просто сказать о том, целесообразнее, чем вообще в принципе отличается психиатр от психотерапевта, ну, и тогда будет понятно, чем отличаются отношения… – А, психиатр от психотерапевта? – Да. – Психиатр-психофармакотерапевт и психиатр-психотерапевт. – Да, да, да. Я вот говорю про фармакотерапевта. Ну, вот первый, он лечит только лекарствами, а лекарства они все от чего-то, они просто убирают симптоматику. А психотерапевт, он выполняет, ну вообще такие задачи выполняет, которые ни одно лекарство не способно выполнить, оно… Психотерапия помогает решать те проблемы, которые не в состоянии убрать лекарства. Например, если ты пьешь лекарства, ты можешь там стать менее депрессивным. Но ты от этого никогда не станешь более понимающим людей, мир, никогда от этого не научишься с кем-то общаться. Ты можешь перестать чувствовать себя плохо, но это никогда не… Вот, допустим, антидепрессанты, но ты от этого не будешь чувствовать себя хорошо в нормальном понимании. Можешь, конечно, зашкалить в эйфорию, но действительно хорошего состояния с пониманием себя и других не достигнешь. Психотерапия в этом отношении помогает. Ну, конечно, в основном, наверное, задача психотерапии, как она считается, это социализирование человека, узнавание мира, себя через мир, мир через себя. И лекарства, они никогда не дадут такого эффекта, который дает психотерапия. – Ну, хорошо. Но … можно сказать, что Вы чувствуете, что психиатр-психотерапевт душевно неравнодушен к Вам? – Да, могу. – Что ему не всё равно, что с Вами? Что он испытывает к Вам симпатию, какую-то врачебную любовь? Вот это Вы чувствуете? – Да, это я чувствую, очень чувствую. – Другое дело, с какой-то внутренней врачебной дистанцией, да? Так, в том смысле, что, ну, трудно себе представить, чтобы пойти, допустим, куда-то в кино после беседы, да? – (Смеется.) Нет, не пойду. – И что эта дистанция нужна? Что она необходима… – Конечно, она необходима. – Для того чтобы стало лучше? – Да. – А в то же время, Инга Юрьевна тоже переживает? – Да. – Вы это её переживание чувствуете? – Да, чувствую. – Так это очень важно, это может быть, самое главное для нас. Это то, без чего невозможно другими психотерапевтическими способами помочь. Только на почве вот этого особого, как его называют с давних пор швейцарские психиатры, «особого эмоционального интимного контакта». «Интимного» в том смысле, что души соприкасаются, да? – Да. – Ну, хорошо.

И вот теперь последнее. Я нашел в том, что Вы мне дали… Нашел, что пишет одна доктор, психотерапевт. Наверное, это можно прочесть? Потому что очень хорошо, важно для нас, психотерапевт пишет. – Да, прочитайте. Да, это… Вообще можно пару слов сказать? – Да, да. – Врач-психотерапевт, сотрудник дневного стационара ПБ № 13 Кожичкина Ольга Вячеславовна, это доктор, которая в свое время работала в 15-й больнице, она меня лечила, еще вот когда я только заболела. Со второго моего поступления вплоть до пятого, 4 раза, она была моим лечащим врачом. То есть, она застала еще те времена, когда только у меня возник этот диагноз. И мы вот по сей день, ну давно уже я у нее не лечусь, но мы по сей день с ней общаемся, то есть мы поддерживаем контакт. Но тоже человек в свое время мне, наверное, помог, хотя тогда она меня лечила вот как психиатр, а как психотерапевт она меня не лечила, но мне кажется, ее комментарий очень интересен в том плане, что, ну, она не пишет о том, как именно я болела, то есть она об этом не говорит, но в принципе ее слова интересны тем, что она знает, о чем говорит, говоря лично обо мне. Потому что она меня очень хорошо знает, с детства, скажем так, с того момента, когда я заболела. – Да. Так вот, я и выбираю из того, что она написала, по-моему, самое главное: «Суть психотерапии состоит в том, чтобы всё время отслеживать, что действительно происходит, чтобы понимать и вовремя менять лечение. Искать ощущения в реальных событиях. В общении с людьми ценить свои реальные достижения и становиться действительно сильнее. Так и формируется тот самый «канат реального смысла», который позволяет не провалиться в бессмысленную бездну или совсем улететь в свой выдуманный мир».

Очень хорошо написала, да? Так, а что же это есть, вот этот «канат реального смысла»? Точнее, я хочу спросить: как его обрести, вот этот «канат реального смысла» сквозь всё бурление настроения, в котором можно, бог знает что натворить? – А, ну вот я могу сказать. Мы как раз об этом говорили с Ольгой Вячеславовной вместе. Нужно всегда… Ну, психотерапия, она учит видеть реальный мир, то есть, как всё происходит в действительности, как оно есть, абстрагируясь от своего эмоционального состояния. Ну, то есть люди как бы вот, ну вообще многие там, особенно те люди, которые страдают расстройствами настроения, они привыкли думать так: что вот мне хорошо – и действительно всё хорошо, а вот мне плохо – и всё на самом деле плохо. А на самом деле это не так. Настроение и эмоции могут обманывать человека. И когда ты находишься в каком-то эмоциональном состоянии, ты всегда должен уметь критически сравнивать: вот это мое настроение, а вот это реальность, и где вот несоответствие. И когда ты видишь реальную картину мира, ты уже можешь, видя ее, как-то стремиться к ней, как вот к точке, к которой ты стремишься, и, идя к ней, уходить от своего, может быть, какого-то там неадекватного эмоционального состояния. – Да. Но вот можно сказать, что чем больше, чем отчетливее чувствуешь себя самим собою, тем крепче этот «канат реального смысла»? Подумайте. Если же не согласны, так и скажите «не согласна». – Да вот я думаю. Ну, отчасти, наверное, помогает. В том плане, что когда ты понимаешь, когда ты не то, что не чувствуешь себя собой, мне не очень нравится формулировка. Когда ты узнаешь себя, и ты себя знаешь, ты уже понимаешь: вот я в этом состоянии, что здесь от меня, а что здесь, допустим, от психотики? Я вот об этом говорю. В этом плане помогает. Но, скорее всего… Но в этом плане помогает, да. – Но именно то, что чувствуешь себя собою, чем больше и отчетливее чувствуешь себя собою, тем крепче вот этот «канат реального смысла»? С этим согласны? – Ну, вот я согласна с тем, что Вы сказали. Но оттого, что ты чувствуешь сама себя собою, это не факт, что ты будешь весь мир окружающий чувствовать таким, какой он есть. – Это понятно. Это уже другие темы. А что помогает чувствовать себя собою? – Узнавание себя, когда ты узнаешь границы своей личности. – Вот то, о чем мы говорили? – Да. – Вот этот эмоциональный особый контакт с Ингой Юрьевной, да? Эти индивидуальные занятия в терапии творческим самовыражением, группы творческого самовыражения. – Вы знаете, я хотела бы просто вот сказать один такой момент, чтобы как-то, мне кажется, может быть, он важен на самом деле. В работе с Ингой Юрьевной самое главное то, что мне больше всего помогает, почему мне всегда становится очень хорошо и легко, после того как я с ней побеседую, если у меня какая-то проблема возникла, она помогает мне принимать себя. То есть, принимать себя такой, какая ты есть. Потому что даже если человек знает, какой он, он, может быть, всё равно собой не доволен, ему что-то не нравится, он не хочет себя таким принимать, он это вытесняет там, куда-то задавливает. А психотерапия помогает вот всё, что в тебе есть, всё принимать и любить в себе это. Инга Юрьевна учит меня, отчасти уже научила и продолжает учить любить себя действительно. Когда я начала работать с Ингой Юрьевной, и вот по сей день это продолжается, я поняла, что я умею себя любить и мне есть за что себя любить. Я не просто узнала, какая я. Я узнала, что за это я имею право себя любить, что мне есть, за что себя любить. Я узнала какую-то свою ценность, и всегда это помогает себя принимать. Не просто чувствовать себя собой и знать себя, а именно принимать. Ведь это именно, наверное, самое главное вообще для любого человека – принимать себя таким, какой ты есть, любить себя. Это самое важное для всех. – Хорошо. Спасибо, Лена. Вы нам сегодня уже серьёзно помогли глубже понять наше дело. Надеюсь, и Вам это помогает.

Вопросы к больной

Ведущий. Пожалуйста, коллеги, прошу задавать вопросы.

– И еще один вопрос. Вы не задумывались о том: жить для себя и жить для других? – Я хочу жить и для других, и для себя – для всех.

Вопрос. У меня два вопроса. Вот когда Вы скрывали и сказали, что я делала вид, что всё хорошо, всё классно, что никто даже не догадался, Вы теоретически вот сейчас можете представить, ну хоть один человек был, кому бы Вы теоретически доверились? Может быть, психотерапевту? Хоть какая-то у нас была надежда. Могли бы поделиться …? – Тогда или сейчас, если бы это появилось? – Первый вопрос – тогда. А второй вопрос: если сейчас вдруг будет рецидив? – Тогда ни за что бы не поделилась. – Никому на свете, да? – Нет. – Ни психотерапевту, ни …. – Нет. Я бы даже к нему и не пошла бы. А сейчас точно бы поделилась. Потому что я понимаю сейчас, что мысли о самоубийстве – это признак плохого состояния, и они всё равно пройдут. И даже если они возникли, нужно, преодолевая себя, может быть через силу, нужно обязательно идти к доктору, нужно идти к людям, которые могут тебя понять, то есть к самым близким. У меня есть такие люди, которые всегда выслушают, поймут. И всегда, когда это возникает, никогда не нужно молчать, всегда нужно подняться, прийти и сказать. Это самое главное. Это первый шаг к тому, чтобы не совершить самого рокового вообще бесполезного действия. Чтобы предотвратить трагедию, самое главное – это сказать. – А родились у Вас какие-то советы, может быть, родственникам вот про себя ту, которую ничто и никто тогда не мог бы остановить? Вот что могут делать родственники? – Но, мне кажется, что можно посоветовать в такой ситуации? Ну, во-первых, мне кажется, родственники в принципе всё правильно сделали, так как отправили меня куда следует. А вообще, чтобы это предотвратить, но предотвратить это же, ну, предотвратить, может быть, Вы говорите предотвратить попытку самоубийства, Вы об этом? Но я не знаю. Может быть, можно, конечно, рассуждать о том, что нужно быть более внимательным к людям, которые рядом с тобой находятся. Потому что, как правило, родители и люди вокруг начинают обращать на тебя внимание тогда, когда уже знают, что ты болен. А никому не приходит в голову, что люди до какого-то момента были здоровые, а потом только заболели. И все люди, когда слышат о каких-то там страшных психических диагнозах, там вообще о тяжелых диагнозах, они думают: ну, вот это там у них в семье, а меня не коснется. Мне кажется, задача каждого родителя – всегда быть внимательным к своему ребенку и всегда понимать, что может это тебя коснуться. Мне кажется, нужно просто быть более внимательным к людям, которые тебя окружают. Спрашивать вообще как-то, что он чувствует. Потому что, ну когда у тебя есть ребенок, самое важное, чтобы с ребенком был доверительный контакт. Потому что если есть максимальное доверие, скорее всего, он чем-то поделится. У меня, к сожалению, с мамой нет и не было доверительного контакта, с ней я точно не могла ни о чем говорить. Ну, вот. А она и не видела ничего. Она увидела тогда, кода уже всё было ясно, уже вот совсем. А так, ей в принципе было всё равно, она никогда не обращала особого внимания, она занималась своими делами, я занималась своими. Ну, в принципе, как и сейчас это происходит. – Сейчас не наладился контакт, после психотерапии? – Ну, сейчас, скорее, у меня, скажем так, я больше ей начала интересоваться. Потому что как-то, ну, у меня есть интерес к психотерапии, я хочу маме в чем-то помогать. То есть, там я выслушиваю ее проблемы какие-то там, рассказываю ей что-то, если ей там интересно что-то там про нее рассказать. Но доверия к маме я не чувствую никакого, потому что в принципе, если ей что-то начать рассказывать, она сразу говорит, что это у меня психиатрия во мне взыграла. И, может быть, скорую тебе вызвать или, может быть, тебе укольчик вколоть, или позвони Инге Юрьевне, там или психологу. Она не хочет на себя брать никакой ответственности за меня, потому что я психически больной человек и со мной должны общаться профессионалы, это не ее работа. – Спасибо.

Ведущий. Так, спасибо. Пожалуйста, есть еще вопросы? Пожалуйста.

Савенко Ю. С. Лена, как Вы оцениваете нынешнее свое состояние – это подъем или полный выход? – Ослабленная симптоматика. Но вообще, Вы знаете, мне сложно сказать, потому что как я могу сама про себя что-то сказать? Например, врач одна мне говорила, которая раньше там когда-то со мной работала, психотерапевт, еще до Инги Юрьевны, она говорила, что мое естественное состояние здоровое, вот как я по характеру, да, без психотики, я сама немножко такая вот навеселе немножко, такая вот живая, с юмором. Она говорит, ты сама по себе такая. Поэтому вот тут отделять мне иногда почему и сложно. Почему, наверное, я сразу не поняла, что у меня началась эйфория, потому что я всегда была веселая и жизнерадостная. И отличать вот эту обычную свою естественную жизнерадостность, веселость от вот уже мании было достаточно тяжело. Потому что, наверное, человек, который он такой спокойный, задумчивый и, может быть, слегка скучноватый, он быстрее поймет, что у него эйфория, чем тот, который в принципе сам по себе такой вот веселенький. Ну, мне кажется, так. Но вот, а если говорить о сегодняшнем состоянии, мне опять же сложно сказать. Я не знаю, то ли это я в своем естественном состоянии, как обычно, то ли, может быть, сюда еще примешалось вот чуть-чуть ослабленной такой вот мании. Но если она и присутствует, то ее очень и очень мало, она очень ослабленная.

А, кстати. Извините, перебиваю. У меня к доктору уточнить вопрос: Вы алкоголь относите к наркотическим веществам? – А Вы какой любите? – Но я не люблю, но я в принципе пробовала. Вы же спрашиваете: пробовала ли я наркотики? Вот алкоголь я пробовала. – А откуда знаете про «приход» тогда? – А про «приход»… Ну, у меня же молодой человек был наркоман. Откуда я знаю про «приход»? Сама не пробовала. Я наблюдала со стороны, как это выглядит.

Павлов И. С. Вопрос: роль настроения в жизни человека? – Роль настроения в жизни человека? Настроение помогает человеку работать, приносить блага другим людям. Если у человека хорошее настроение, значит, он работоспособный, он всё делает для других. Когда он всё делает для других и хорошо работает, у него от этого настроение повышается. А как только человек начинает думать о себе, становится эгоистом, он не получает себе подкрепления для положительных эмоций, начинает грустить и возникает депрессия.

Ведущий. Я хотел напомнить Вам, Лена: пятый курс филологического факультета. Что будет потом? – Сейчас курсы массажиста заканчиваю, Марк Евгеньевич. – Но закончите филологический факультет, будете работать массажистом? – Да, хочу вот сейчас массажистом работать. У меня через две недели заканчивается курс обучения. – Ну, а филологический факультет? Вы же его закончите? – Да, для души будет, как хобби, журналистская деятельность. – А что, журналистом все-таки хочется работать? – Раз в месяц что-нибудь писать. Да, куда-нибудь, в какое-нибудь издание. – Но всей душой? – Да. Но, может быть, поступлю… Хочу дальше учиться после института. Еще не решила: либо пойду на второе высшее на психолога, либо… Но, так как я уже учусь на массажиста, получу среднее медицинское образование, чтобы как-то вот быть более ценным специалистом. Все-таки массажист с медобразованием, он больше ценится, чем без медобразования. – Ну, и, наверное, хотите быть ближе к психотерапии, да? – Да, конечно. – Так, всё, уважаемые коллеги. Мы благодарим Лену. Благодарим за бесценную нашу беседу и отпускаем Вас. Спасибо. До встречи! – Всё. Спасибо. До свидания!

Обсуждение

Врач-докладчик. Я скажу только несколько еще слов по поводу психологического обследования. Психолог не нашла серьезных нарушений мышления, только латентные признаки. Память хорошая, но внимание, конечно, колебалось в ходе беседы, но она активно принимала помощь и подсказки.

Заключение. У больной наследственность с суицидальной отягощенностью. Родилась в затяжных родах со стимуляцией. Не могла адаптироваться в детском саду. Перенесла краснуху, ветряную оспу, диатез, были частые ОРВИ. С детства до 12 лет больная была замкнутой, необщительной, играла сама в театр. Потом с 8 лет стала заметно активнее, стала хорошо справляться с уроками, избирательно вступать в контакт с детьми. Но подруги появились только с 12 лет. По мере формирования характера в нем явственно проступали истероидные черты. Любила быть в центре внимания. С 13 лет стала остро чувствовать, что постепенно меняется. Иногда хотелось побыть одной, наедине со своими мыслями, но долго быть в одиночестве не могла. Заболела примерно в 14 лет. Сначала отмечалась эйфория, а затем гневливость в сочетании с подавленностью, своеобразное смешанное состояние с суицидальными мыслями: «чувствовала тоску и в то же время так замечательно на душе, что могу себя свободно вести со всеми». В 15 лет пыталась совершить суицидальную попытку под влиянием психотравмы. Также отмечались, по всей видимости, парафренные включения. Через непродолжительное время после выписки из психиатрической больницы больная нанесла себе порезы на предплечье. Но тоже, по-видимому, вследствие психогенной причины, она не хочет говорить. В общем, она не хочет говорить об этом. Ее аффективное состояние резко менялось. Высказывала бредоподобные идеи, возникали суицидальные мысли, наглоталась таблеток димедрола. После стационарного лечения наблюдалось улучшение. Однако в результате сильного испуга у больной появились шум в голове, эпизодически голоса. После лечения в ПБ через 8 месяцев состояние больной постепенно ухудшилось в результате смены терапии. Предприняла суицидальную попытку. Вот рассказывает, что как она подшучивала над врачом, там вот про голос Маяковского и про поэтов. В дальнейшем больная намеренно попадала в ПБ, «так как дома становилось скучно, а в больнице всегда есть с кем пообщаться». В конце января 2008 года в 19 лет у больной после психотравмирующей ситуации появилась бессонница, плаксивость, колебания фона настроения: «то хотела назло всем стать проституткой, то чувствовала себя актрисой». Затем после терапии в ПБ состояние больной было подвержено колебаниям с преобладанием повышенного фона настроения, и продолжающимся возникновением суицидальных мыслей. Но после обращения на кафедру психотерапии состояние значительно улучшилось. Она научилась лучше оценивать свое состояние и контролировать его с помощью лечащего врача, иногда и самостоятельно определенными препаратами. Больная осознает, что бывают подъемы настроения, смешанные состояния, приступы дисфории, когда не всегда может себя контролировать. Говорит, что «при тревоге бывает чувство, что хочется убежать от себя». Елена обнаруживает личностную сложность, душевную утонченность, образованность, начитанность, интерес к духовной культуре, склонность к разнообразным творческим занятиям, которые помогают ей бороться с болезнью. Ведет аналитический художественный дневник, отчетливо понимает разницу между арт-терапией и терапией творческим самовыражением. Подрабатывает журналистом, пишет статьи для журнала, сайтов, является внештатным сотрудником газеты «Нить Ариадны», пишет стихи.

Подводя итоги, для постановки клинического диагноза, необходимо провести дифференциальную диагностику между смешанным типом шизоаффективного расстройства, атипичным маниакально-депрессивным психозом и циркулярной шизофренией.

О диагнозе атипичного МДП или смешанного типа биполярного аффективного расстройства по МКБ-10 заставляет думать наличие биполярной смены фаз подъемов и спадов настроения, характерная суточная ритмика с утренними ухудшениями в периоды фаз спада настроения, наличие быстро альтернирующих субдепрессивных и маниакальных эпизодов за короткое время пребывания в больнице, а также смешанный характер структуры аффективности как фаз подъема, так и фаз спада, соприсутствие противоположной симптоматики достаточно длительное время, наличие у больной суицидальных мыслей и в гипоманиакальном состоянии.

О смешанном типе шизоаффективного расстройства обычно думают, когда в структуре описанных выше смешанных аффективных фаз обнаруживаются и шизофренические симптомы, которые присутствуют только эпизодически, вкраплениями, подчас только по несколько дней, но окрашены, как правило, в соответствии с текущей аффективной фазой. У нашей больной такими вкраплениями были голоса в январе 2005 года, зима и осень – время ее обычных сезонных обострений.

Сказанное позволяет склониться к диагнозу циркулярной шизофрении, что является, согласно МКБ-10, альтернативой смешанного типа шизоаффективного расстройства, так как МКБ-10 отождествляет эти диагнозы.

Ведущий. Спасибо. Пожалуйста, Сергей Юрьевич, еще раз диагноз свой повторите отчетливо. – Диагноз: циркулярная шизофрения. Ну, это как бы не по МКБ. По МКБ получается шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

– К докладчику нет больше вопросов? Спасибо, Сергей Юрьевич.

Коллеги, теперь выступления. Кому угодно выступить? Пожалуйста.

Прошу, Дмитрий Альбертович.

Пуляткин Д. А. Я просто хотел бы небольшую ремарку. Мне понятно желание Марка Евгеньевича подчеркнуть особое значение психотерапии в нормализации состояния у данной пациентки. Однако учитывая все-таки наличие смешанного аффекта, достаточно хороший интеллект, истероформный фасад и, в общем-то, выраженные изменения личности, она достаточно выхолощена, с моей точки зрения. Мы все как-то связаны какими-то невидимыми нитями с окружающими нас людьми – кого-то мы радуем, кого-то огорчаем. Вот здесь это совершенно не прозвучало, такое ощущение, что это такая интеллектуальная говорящая машина, которая рассказывает о состояниях, отвечает на вопросы, философствует, мудрствует и так далее. А учитывая всё это в совокупности, я думаю, что если и говорить о положительном влиянии психотерапии, притом что больная всё это время продолжает принимать поддерживающую терапию, критерии влияния психотерапии здесь должны быть иными. А именно, более редкие стационирования, меньшая тяжесть состояний, в которых она попадает в стационар при первичном осмотре, меньшие дозы лекарств, которые ей назначаются и которые ее удерживают от срывов и так далее. Социализация, если хотите, да? То есть, не пописывание статьи для души себе в угоду раз в месяц, а может быть и в два, а может быть и в три. Да это не социализация, это убогое существование, вообще говоря, и полная деградация. Вот.

А вот если бы эти критерии удалось доказать, то тогда смысл психотерапевтической работы с подобными пациентками вырисовывался достаточно отчетливо. Я этого реально не увидел. То есть, я увидел душевно больную, которая периодически стационируется, и нуждается, несомненно для меня, в постоянном приеме поддерживающей терапии. И при всём при этом, в общем-то, мы ни от чего не застрахованы и в дальнейшем. То, что она подтверждает, что «я заглянула в свою душу, поняла, что стала лучше понимать себя, что психотерапевт сочувствует, лучше понимает мое состояние» – это всё слова.

Ведущий. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, кто хотел бы еще выступить?

Меркин А. Г. Хотел бы согласиться в целом с мнением Дмитрия Альбертовича. Единственное, что тут хотелось бы добавить, что диагноз мне все-таки представляется как малопрогредиентная шизофрения, истероподобная. У меня вызывает сомнение то, что у нее были когда-то какие-то голоса. По-моему, у нее психотических эпизодов не было. Всё, что квалифицируется как эти психотические состояния и то, что она сама называет психотикой, мне тоже не совсем понятно, потому что она как-то это не раскрыла. То, что она называет голосами, на самом деле это истероподобные фантазмы, истероподобное фантазирование. И что еще бы тут хотелось добавить – она, конечно, сама мертвоватая, холодная, застывшая. То есть, это всё то, о чем говорил Дмитрий Альбертович. Она сидит такая снежная королева, замерзшая совершенно. Ну, и последнее, я специально за ней записал, по-моему, это очень важно, вот то, что она говорила о психотерапии – «не как средство излечения», – то есть, она это понимает, а «как рычаг управления симптоматикой». То есть, это опять же элементы манипулирования. И она хочет выучиться на психолога, возможно, тоже именно с этой целью, психотерапия как рычаг, для управления чем-то или кем-то. Ну, вот, собственно говоря, небольшая ремарка. Спасибо.

Ведущий. Спасибо. Пожалуйста, Игорь Степанович.

Павлов И. С. Ну, во-первых, я хочу сказать, что это не выхолощенность, это своеобразный аутизм при аффективных расстройствах, это отгороженность. Она не очень допускает в свой внутренний мир, она интерпретирует, но эмоционально, так сказать, это не совсем так. Она все-таки сопереживает. Это гиперкомпенсация, я ясно это вижу, у нее гиперкомпенсацию.

Здесь важен чем этот случай? Мы увидели, что даже при эндогенных заболеваниях идут два процесса – это развитие болезни, симптомы и синдромы, но есть еще и экзистенция – жизнь человека. И она очень хорошо продемонстрировала жизнь человека. Это своеобразная жизнь – не такая уж скудная, не такая уж бедная, они своеобразно внутренне живут.

Вообще принцип живого мы не учитываем. Мы слушаем больного, выявляем симптомы и синдромы, но не видим и не чувствуем, что он живой – он страдает, он мучается. При всей ее, казалось бы, такой зашоренности, своеобразной аутичности она живет, она страдает, она мучается, она радуется. Вот как раз, прежде всего, экзистенция человека. И это очень важно – его жизнедеятельность.

И здесь лечащий врач – Инга Юрьевна всё возможное сделала, у нее есть контакт, есть доверие, она ей звонит. И как раз это очень прозвучало. И медикаментозно мы воздействуем на симптомы и синдромы, к сожалению, только лишь. А вот психотерапия, она воздействует на экзистенцию, на жизнь, она вытаскивает человека из болезни, но и действует на симптомы и синдромы.

Я благодарен этому случаю, очень положительный и показательный. Но вот эта истина, я понимаю, что некоторым психиатрам, может, скучно было. Но как раз моменты такие были, которые дают, помогают больному жить. И она поэтому так и уцепилась к нам. Она очень критична. Если бы ей это не помогало, она бы сюда не пришла. Но она уважает лечащего врача и психотерапию, и ходит, ходит, ходит. Это действительно так. И психотерапию нужно сочетать, и нейролептики, и антидепрессанты, и нейропротекторы. Комплексное воздействие. Закон медицины – по всем параметрам помогать. Закон реанимации – спасать до последнего, до последнего вздоха.

Так, есть еще желающие выступить? Нет.

Заключение

Тогда придется заключать.

Хотелось бы, прежде всего, отметить, что доклад клинически выразителен, наполнен важными для нас деталями, клиническим размышлением. Думаю, мы должны поблагодарить Сергея Юрьевича за доклад, который помог нам клинически-жизненно представить Лену ещё до беседы с ней.

Шуб – по-немецки сдвиг, сдвиг личности в двойном смысле. Первый смысл состоит в том, что в шубе человек перестает быть самим собою, как Лена это называет, «перестает контролировать себя», не понимает острую психотику, как болезненное, не понимает, что не может контролировать себя. Вообще не понимает то, что она понимает потом, когда выходит из острой психотики. И понимает, что этого в шубе не понимает. Это верный признак шуба, вообще остропсихотического состояния, – будь то шуб, будь это приступ рекуррентной шизофрении (шизоаффективного расстройства). И второй смысл шуба выражается в том, что после шуба, больше-меньше, сдвигается личность. Если при рекуррентной, достаточно редко встречающейся, приступообразной шизофрении, при шизоаффективном расстройстве, как теперь это часто называется, подлинного (грубого) дефекта практически нет, потому что процесс останавливается после остропсихотического взрыва, и говорят об интермиссии, то здесь налицо дефект, ремиссия и даже неполная.

Так вот Лена и жила, и живет сейчас с шубами и постпсихотическими, послешубными состояниями. Но большую часть жизни, конечно, живёт вне шуба. О каком лечении тут можно говорить? Конечно, это, прежде всего, лекарственное лечение. Прежде всего, известное, принятое в стандартах, лечение во время шуба, дабы погасить остропсихотическую симптоматику. И поддерживающие дозы лекарств в постпсихотическом состоянии, которые смягчают психопатоподобную, неврозоподобную и мягко аффективную смешанную симптоматику, по возможности предупреждая новые шубы.

Психотерапия. Именно шубообразным пациентам, которые являются, в отличие от пациентов кататонических, гебефренических, пациентов с классической параноидной шизофренией, эмоциональными пациентами, которые сравнительно живо, хотя и уплощённо, переживают в своей разлаженности, показана особая психотерапия. Пусть расщепленно, разлаженно, но они переживают и мучаются, как бы Лена ни говорила, что не мучается. В другой раз она сказала, что мучилась. Скажет и художественно-выразительно напишет, что это мучительно. Ну, уж такой разлад, уж такой творческий дефект.

Прежде всего, показана тут психотерапия духовной культурой, в том числе терапия творческим самовыражением в нашем духе. Особенно эта терапия показана там, где в постпсихотическом состоянии обнаруживается достаточно отчетливое, сложное переживание своей неполноценности (дефензивности). Это тема диссертации Инги Юрьевны Калмыковой, диссертации о терапии творческим самовыражением при шубообразной шизофрении вне шуба. У Лены эта дефензивность скрыта. Всё время Лена, с тех пор, как мы ее знаем, с апреля сего года, и, судя по сообщениям из диспансера по месту жительства, пребывает, во всяком случае, в состоянии внешней эйфории, и только в приступе могут возникать тяжелые мучительные депрессии. Эта эйфория бывает «изматывающей», как Лена называет ее, но она создает такое впечатление, что переживания своей неполноценности как будто бы и нет никакого. На самом деле, внутренне, хотя и расщепленно, дефензивность «точит» Лену. Терапия творческим самовыражением (индивидуально и в группах), личностная задушевная работа с Ингой Юрьевной, прежде всего, помогает Лене устроиться в жизни, посветляет качество душевной жизни. Лена рассказывает, что у нее настроение бурлит, мельтешит даже в межшубное время. И тогда она постоянно ведет себя так, как нельзя себя вести, хотя нет настоящей остропсихотической некритичности, и её поведением недовольны. И постоянно она об этом слышит со всех сторон. И тут ей, возможно, помогает теперь «рычаг управления», о котором она говорит.

Пациент получает в процессе психотерапии такого рода ощущение, словами доктора Кижичкиной, «каната реального смысла», чувство, что всегда в плохом настроении, как это говорит Лена, всегда можешь за что-то зацепиться, всегда можешь ухватиться за своего врача, психотерапевта. Но это жизненное управление симптоматикой, этот «канат», обретенный в руках для управления своей жизнью, думается особенно ощутимы тогда, когда больной человек в атмосфере «психотерапевтической любви» чувствует себя более собою, благодаря лечебному творчеству, благодаря психотерапевтическому театру, который ведет Инга Юрьевна, благодаря группам творческого самовыражения и всему другому, что происходит у нас в амбулатории.

Вот, собственно и всё. Дефект остается дефектом. Лена, такая образованная, такая одаренная, хотя и разлаженная, закончив филологический факультет, собирается быть массажистом с психотерапией. А статьи писать для души раз в месяц. Подозреваю, что жизнь Лены будет другой, поистине творчески вдохновенной, сквозь дефект, в котором присутствует своя творческая шизофреническая одарённость, что совсем не ново в истории духовной культуры человечества. Конечно, не все одарённые душевнобольные способны стихийно выразить себя общественно-полезно в своём творчестве, как например, Руссо, Гёльдерлин, Батюшков, Гоголь. Терапия творческим самовыражением и существует для того, чтобы помочь даже тяжёлому, дефектному, но страдающему дефензивному (и, значит, творческому) душевнобольному сделать в жизни своё творческое (пусть самое скромное) общественно-полезное дело. Помочь лечебно-творчески, хотя бы с крохотным «солнышком» в душе устроить свою жизнь сообразно своим особенностям. Обрести таким образом свой светлый смысл, без которого жить нередко мучительно, особенно когда душевно нездоров.

И последнее. В начале своего заключения я сказал, что можно Лене поставить и диагноз циркулярной шизофрении – диагноз, который поставил докладчик. В самом деле, можно поставить этот диагноз в старом, классическом, его понимании. Так, в известном «Учебнике психиатрии» Гуревича и Серейского издания 1946 года, отражающем европейскую клиническую классическую психиатрию первой половины прошлого века, «циркулярной шизофрении» свойственны не только «относительно хорошие ремиссии», но и «последующая деградация», т.е. дефект. Таким образом, слишком трудно отличить «шубообразную шизофрению» от классической «циркулярной шизофрении», диагноз который существовал ещё до диагноза шубообразной шизофрении.

Спасибо еще раз Сергею Юрьевичу, спасибо всем выступавшим и переживавшим, обдумывающим сегодняшнее.

Источник