Тар блок что это

Анальгетическая эффективность поперечного плоскостного блока живота после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование

John G. McDonnell, MB, FCARCSI*, Gerard Curley, MB*,
John Carney, MB*, Aoife Benton, MB, Joseph Costello,
MB, FCARCSI*, Chrisen H. Maharaj, MB, BSc,
FCARCSI, DPM*, and John G. Laffey, MD, MA, BSc, FCARCSI*
*Department of Anaesthesia, Clinical Sciences Institute,
Centre for Pain Research, National University of Ireland;
and Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,
University Hospital Galway, Galway, Ireland.

МЕТОДЫ: Пятьдесят женщин, перенесших плановое родоразрешение путем кесарева сечения, были распределены, чтобы перенести ТАР блок ропивакаином (n = 25) против плацебо (n = 25), в дополнение к стандартной послеоперационной аналгезии, включающей управляемую пациентом IV аналгезию морфином и регулярный диклофенак и парацетамол. Все пациентки получали стандартную спинальную анестезию и, в конце операции, выполнялся двусторонний ТАР блок с использованием 1.5 мг/кг ропивакаина (в максимальной дозе 150 мг) или солевой раствор с каждой стороны. Каждая пациентка оценивалась послеоперационно исследователем, не знающим о групповом распределении: в отделении постнаркозного лечения через 2, 4, 6, 12, 24, 36, и 48 часов послеоперационно.

Родоразрешение путем кесарева сечения – основная операция в акушерстве, после которой может ожидаться реальный послеоперационный дискомфорт или боль.[1] Эффективная послеоперационная аналгезия имеет ключевое значение для облегчения ранней активизации, ухода за новорожденным (включая кормление грудью, связь матери с ребенком) и профилактики осложнений послеоперационного периода.[1] Целью аналгетического режима является обеспечение безопасной, эффективной аналгезии, с минимальными побочными эффектами для матери и ребенка.

Значительный компонент боли, испытываемой пациентами после абдоминальных операций, порождается разрезом передней брюшной стенки. Боковая брюшная стенка с обеих сторон состоит из трех слоев мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота и их фасциальных оболочек. Передняя брюшная стенка также включает прямую мышцу живота и ее фасциальную оболочку. Нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку проходят через нейро-фасциальную плоскость между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота.[2] Основываясь на анатомических исследованиях, наша группа идентифицировала поясничный треугольник Petit как точку доступа к этой нейро-фасциальной плоскости ( рис. 1 ).

Рисунок 1. Схема линии поперечного брюшной стенки на уровне поясничного треугольника Petit (ТОР). Дно треугольника представлено вглубь от поверхности фасциальной частью наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота соответственно и брюшиной. Игла введена через треугольник, используя методику потери сопротивления. Игла изображена в поперечной плоскости живота, а фасциальные слои разделились в результате иньекции местного анестетика.

Рандомизированно распределенные пациентки получали ТАР блок ( n = 25) 1.5 мг/кг 0.75 % ропивакаина (максимальная доза 150 мг) с обеих сторон или ТАР блок 0.9 % хлоридом натрия (контроль, n = 25). Последовательность распределения генерировалась таблицей случайных чисел, групповое распределение было скрыто запечатанным непрозрачным снимающимся защитным покрытием, которое не снималось до получения согласия пациентки. Пациентки, анестезиологи и персонал, обеспечивающий послеоперационную терапию, не знали о групповом распределении. Все пациентки получали стандартную спинальную анестезию 12 мг 0.5 % гипербарического бупивакаина с 25 µ g фентанила. Пациентки также получали 1 мг/кг диклофенака ректально до максимальной дозы 100 мг и 1 г парацетамола ректально в конце операции. Антиэметики профилактически не применялись.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов.

Послеоперационная боль по ВАШ, измеренная в покое и при перемещении, была уменьшена после ТАР блока в некоторых, но не всех, оцениваемых временных точках ( Рисунок 4 ). Категорическая оценка боли была ниже у больных, получавших ТАР блок во всех послеоперационных временных точках (данные не показаны).

Источник

Блокада поперечного пространства живота (TAP-блок)

Регионарная анестезия развивается очень быстро. Полученные за последние годы данные об эффективности блокады поперечного пространства живота (БППЖ, Transversus Abdominis Plane block — TAP) обусловили появление значительного интереса к ней. Этот тип регионарной анестезии вызывает сенсорную блокаду нижнего отдела брюшной стенки за счет введения местного анестетика в пространство, расположенное над поперечной мышцей живота (m. transversus abdominis).

Блокады различных областей брюшной стенки и реберно-подвздошная блокада используются при операциях на животе уже на протяжении нескольких десятилетий. В 80-х годах прошлого столетия широко применялась методика многократных инъекций местного анестетика в брюшную стенку. В дальнейшем техника блокады передней брюшной стенки была улучшена путем применения для ориентира поясничного треугольника ПТИ (Petit). Эффективность методики с использованием анатомических ориентиров, а позже и блокады с ультразвуковой визуализацией была оценена в нескольких клинических исследованиях.

Анатомия

Иннервация переднебоковых областей брюшной стенки осуществляется передними ветвями спинномозговых нервов T7—L1. К ним относятся межреберные (T7—T11) и подреберный (T12) нервы, илиогипогастральный и илиоингвинальный нервы (L1). В свою очередь, все они дают начало поверхностным боковым и передним кожным ветвям. Межреберные нервы с T7 до T11 выходят из межреберных промежутков и располагаются в сосудисто-невральном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Подреберный (T12), илиоингвинальный и илиогипогастральный нервы (L1) также проходят между поперечной и косой мышцами живота, иннервируя каждую из них.

Продолжаясь от поперечной фасции кпереди, ветви с T7 до T12 проходят через прямую мышцу живота и заканчиваются как передние кожные нервы. Грудные нервы, с T7 до T12, обеспечивают моторную иннервацию пирамидальной и прямой мышцы живота. Их окончаниями являются кожные латеральные нервы живота. Нервы T7—T11 обеспечивают сенсорную иннервацию кожи, реберной части диафрагмы и прилежащей париетальной плевры, брюшины. T7 отвечает за сенсорную иннервацию в эпигастрии, T10 — пупка, а L1 — паха.

Клинические Показания

БППЖ может использоваться при любых операциях на нижнем этаже брюшной полости. Это и хирургия кишечника, и кесарево сечение, и удаление аппендицита, и грыжесечение и оперативная гинекология. Одной инъекцией можно добиться сенсорной блокады весьма значительной зоны брюшной стенки. Она будет особенно полезна при противопоказаниях к эпидуральной анестезии или неудаче при ее выполнении.

Блокаду можно выполнить с одной стороны (например, при аппендэктомии) или с двух сторон, когда разрез проходит через срединную линию (например, разрез по Пфанненштилю). Для анестезии может применяться методика однократной инъекции, в то время как для продленной послеоперационной анальгезии можно использовать и катетерную технику. БППЖ может использоваться и как анальгезия спасения у пациентов, прооперированных на животе, у которых регионарная анестезия во время операции не применялась.

Техника выполнения

При выполнении БППЖ местный анестетик вводят в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами. Существует две основные методики проведения блокады. Одна из них, «вслепую», основана на использовании поверхностных анатомических ориентиров, а другая — прямой ультразвуковой визуализации. Техника каждой описана ниже.

При использовании БППЖ как части анестезиологического пособия для разреза кожи и начала самой операции может потребоваться введение опиоидов, поскольку для развития эффекта при БППЖ необходимо выждать порядка 30 минут. Внутривенный опиат требуется для разреза кожи и раннего действующего периода, поскольку блок становится установленным. При кесаревом сечении БППЖ выполняется в конце операции, и соответственно в раннем послеоперационном периоде, пока не сформировалась адекватная сенсорная блокада, для обезболивания также может потребоваться внутривенное введение опиоидов.

Главной составляющей успеха при выполнении БППЖ является объем вводимого анестетика. У среднестатистического взрослого для односторонней блокады необходимо использовать 30 мл местного анестетика, а для двусторонней — 25–30 мл с каждой стороны. И лидокаин, и бупивакаин, и ропивакаин с успехом применяются для выполнения данной блокады. Применение адекватного объема препарата более важно, чем использование его высоких концентраций. При выполнении блокады необходимо строго придерживаться максимально допустимых доз. Примеры дозировок приведены в таблице 1.

Анатомические ориентиры

Ориентир для пальпации — треугольник ПТИ, располагающийся над подвздошной костью по средней подмышечной линии. Нижней границей треугольника является гребень подвздошной кости. Переднюю границу треугольника образует боковой край наружной косой мышцы. Задняя граница треугольника сформирована боковым краем широкой мышцы спины. У пациентов в сознании глубокая пальпация данного треугольника болезненна.

Точка вкола находится над подвздошным гребнем кзади от средней подмышечной линии в пределах треугольника ПТИ. Тупоконечную 50-мм иглу калибра 24G вводят перпендикулярно к коже. При прохождении ее через фасцию внутренней косой мышцы ощущается характерный щелчок. В этот момент кончик иглы находится между фасциальными слоями наружной и внутренней косых мышц. Появление второго «щелчка» при дальнейшем продвижении иглы указывает на то, что ее кончик попал в фасциальное пространство над поперечной мышцей живота. После аспирационной пробы, вводится 25–30 мл местного анестетика.

Треугольник ПТИ нередко трудно пропальпировать, особенно у тучных пациентов. При сложностях в его определении целесообразно вводить иглу на 2,5 см кзади от самой высокой точки гребня подвздошной кости. Если попросить пациента в положении на спине поднять вверх голову и руки, мышцы живота сократятся, что облегчит пальпацию треугольника.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 2890 ; Мы поможем в написании вашей работы!

Источник

Эффективность анальгезии поперечного абдоминального плоскостного блока после абдоминальной хирургии: проспективное рандомизированное контролируемое испытание

John G. McDonnell, MB, FCARCSI*, Brian O’Donnell, MB,
FCARCSI, Gerard Curley, MB*, Anne Heffernan, MB,
FCARCSI, Camillus Power, MD, FCARCSI,
and John G. Laffey, MD, MA, FCARCSI*
From the *Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,
University College Hospital, Galway;
Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,
Adelaide and Meath Hospitals, Tallaght, Dublin;
and Department of Anaesthesia, Clinical Sciences Institute,
National University of Ireland, Galway, Ireland.

Реферат

Существенная боль, испытываемая пациентами после абдоминальных операций, обусловлена разрезом передней брюшной стенки (1). Брюшная стенка состоит из трех слоев мышц – внешне косой, внутренней косой, поперечной мышцы живота и их фасциальных оболочек. Средняя область брюшной стенки также включает в себя прямые мышцы живота с фасциальными оболочками. Эта мышечная стенка иннервируется афферентными нервами, проходящими поперечно через нейро-фасциальную плоскость живота (2).

Перспективный подход к послеоперационной анальгезии после лапаротомии предполагает блокаду сенсорных нервов подходящих к передней брюшной стенке (3, 4). Однако, клиническое значение существующих подходов к блокаде афферентных нервов, таких как локальные абдоминальные блоки, ограничено, а степень достигнутого блока может быть непредсказуемой. Главная причина недостаточной эффективности этих блоков – отсутствие четких анатомических ориентиров, приводящее к невозможности точного позиционирования иглы и отсутствию ясных признаков того, что местный анестетик средство вводится в правильной анатомической плоскости.

Иллюстрация 1. Схематическая анатомия брюшной стенки, включая поясничный треугольник Petit (TOP). Треугольник ограничивается сзади широчайшей мышцей спины, спереди наружной косой мышцей, с подвздошным гребнем, формирующим основание треугольника.

МЕТОДЫ

Иллюстрация 2. A : Наружная анатомия TOP. B : Место введения иглы в TOP. C : Иньекция местного анестетика через иглу, введенную в нейрофасциальную плоскость поперечной мышцы живота ( transversus abdominis ) через TOP. TOP = поясничный треугольник Petit ; LD = широчайшая мышца спины (latissimus dorsi ); EO = наружная косая мышца (externa obliqua)

После завершения операции и выхода пациентовиз анестезии, они переводились в отделение лечения после анестезии (PACU). В обеих группах использовался стандартный послеоперационный анальгетический режим, состоящий из парацетамола 1 г перорально каждые 6 часов и диклофенака по 100 мг ректально каждые 18 часов в комбинации с контролируемой пациентом анальгезией морфином (болюс 1 мг, 6-минутная блокировка, максимальная доза 40 мг каждые 4 ч). Наличие боли и ее интенсивность, факты тошноты, выраженность и наличие седативного эффекта систематически оценивались и регистрировались исследователем, не знающем о распределении групп.

Эти исследования были выполнены в PACU через 2, 4, 6 и 24 часа после операции. Всех пациентов попросили дать оценку их боли в покое и при перемещении, а также просили сообщить о наличии и степени тошноты во время этих временных этапов. Интенсивность боли оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (visual analog scale ) (0 = отсутствие боли, 10 = максимально вообразимая) и категорической системы оценки боли (categorical pain scoring system) (нет = 0; умеренная = 1; средняя = 2; тяжелая = 3). Тошнота была измерена с использованием категорической системы оценки (нет = 0; умеренная = 1; средняя = 2; тяжелая = 3). Оценка седативного эффекта проводилась независимым экспертом с использованием шкалы седации (активный и тревожный = 0; спокойно бодрствующий = 1; дремлющий, но легко пробуждаемый = 2; глубоко спяший = 3). Антиэметики в экстренном порядке предлагались любому пациенту, который жаловался на тошноту или рвоту.

Таблица 2. Послеоперационная оценка боли и требование анальгезии

Иллюстрация 3. Среднее послеоперационное количество баллов по вербальной аналоговой шкале ( VAS ), отмечена боль в покое в каждой группе за первые 24 часа послеоперационно. *Отмечено значительно ( P Таблица 3 ). Случаи послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР, PONV ) были меньше в основном у больных в группе TAP блока ( Таблица 3 ). Однако, уменьшение случаев ПОТР в группе TAP блока было незначительным ( Таблица 3 ). Таблица 3. Послеоперационная седация, тошнота и рвота Группа Контроль (n =16) ТАР блок (n=16) Шкала седации в PACU 1 (1;1,5) 1 (1;1,5) через 2 часа 1 (1;1,5) 0,5 (0;1) через 4 часа 1 (1;2) 0 (0;0,5) † через 6 часов 1 (1;1,5) 0 (0;0) † через 24 часа 0 (0;0) 0 (0;0) Случаи ПОТР (%) 69 31* Количество баллов по шкале тошноты в PACU 0 ( 0;1) 0 ( 0;0,5) через 2 часа 1 ( 0;1) 0 ( 0;0)* через 4 часа 0 ( 0;0) 0 ( 0;0) через 6 часов 0 ( 0;0) 0 ( 0;0) через 24 часа 0 ( 0;0) 0 ( 0;0) Преимущества адекватной послеоперационной анальгезии ясны и включают в себя уменьшение послеоперационных стрессорных реакций (8), снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде (9) и, при определенных типах операции, улучшает исход этой операции (10). Эффективный контроль боли также облегчает восстановление и ускоряет выздоровление после операции (9, 11). Дополнительные выгоды регионарных анальгетических методик включают в себя уменьшение интенсивности боли, уменьшение случаев побочных эффектов анальгетиков и повышение комфорта пациентов (11). Кожа, мышцы и париетальная брюшина передней брюшной стенки иннервируются шестью нижними грудными нервами и первым поясничным нервом (2, 5) ( рис. 1 ). Передние магистральные ветви этих нервов выходят через соответствующие межпозвоночные отверстия и проходят по поперечному отростку позвонка. Далее они проникают в мышцы боковой брюшной стенки, чтобы пройти через нейрофасциальную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Чувствительные нервы разветвляются сначала по средне-подмышечной линии, отправляя боковую кожную ветвь, и продолжают перфорировать, в пределах плоскости, переднюю брюшную стенку к коже до средней линии (2, 5). В поперечной плоскости живота, таким образом, образовывается пространство, в которое может быть введен местный анестетик для достижения кожно-мышечной сенсорной блокады. Депонирование местного анестетика дорсально к средне-подмышечной линии также блокирует боковые кожные афференты, таким образом, облегчая блокаду всей передней брюшной стенки (5). Предложенный поясничный треугольник Petit – легко идентифицируемый, устанавливаемый и осязаемый ориентир, расположенный дорсально от средне-подмышечной линии (5). К поперечной нейро-фасциальной плоскости живота можно легко получить доступ через этот треугольник и депонировать местный анестетик в эту плоскость, используя методику потери сопротивления, которую мы описали. Необходимо рассмотреть два потенциальных ограничения. Во-первых, исследование ограничивалось изучением послеоперационной аналгезии в первые 24 часа после операции. Однако, TAP блок продемонстрировал возможность произведения клинически полезных уровней аналгезии, по крайней мере, до 48 часов после операции (7). Во-вторых, есть трудности в адекватном ослеплении исследований, при условии, что TAP блок производит потерю ощущения брюшной стенки. Однако, ни пациент, ни анестезиолог, проводящий послеоперационные исследования, не знали о групповом распределении. Брюшная полость пациента не была осмотрена во время этих исследований, и место TAP блока было прикрыто повязками у всех пациентов. Мы пришли к выводу, что TAP блок, обещает значительное перспективы для пациентов, переносящих хирургические процедуры, сопровождающиеся лапаротомией. Anesth Analg 2007;104:193-197 © 2007 International Anesthesia Research Society Источник Эффективность межфасциальных блокад поперечного пространства живота в комплексной анестезии в плановой лапароскопической хирургии *Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. Читайте в новом номере Цель исследования: изучить эффективность и безопасность применения 0,5% концентрации ропивакаина при выполнении блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block, TAP-блок) под УЗ-контролем в лапароскопической хирургии в условиях многопрофильного городского стационара. Материал и методы: в рандомизированное исследование включили 88 пациентов, которым была проведена лапароскопическая двусторонняя герниопластика. Пациентов разделили на 2 группы (n=44) в зависимости от особенностей анестезиологического пособия. Средний возраст пациентов 1-й (контрольной) и 2-й (основной) групп составил 55,77±14,74 и 51,61±14,61 года соответственно. В контрольной группе хирургическое вмешательство проводили под ингаляционной анестезией, в основной — под ингаляционной анестезией с выполнением ТАР-блока под УЗ-навигацией (по 20 мл 0,5% раствора ропивакаина билатерально). Для оценки эффективности и безопасности метода у пациентов основной и контрольной групп определяли потребность в наркотических анальгетиках, выраженность болевого синдрома после экстубации через 2 и 4 ч после операции. Выраженность болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки безопасности TAP-блока сравнивали изменения гемодинамических параметров и частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) у пациентов обеих групп. 1 Inozemtsev City Clinical Hospital, Moscow 2 Russian Medical Academy of Continuous Vocational Education, Moscow Aim: to assess the efficacy and safety of 0.5% ropivacaine for ultrasound-guided transversus abdominis plane block (TAP block) in laparoscopic surgery in multidisciplinary hospital. Patients and Methods: 88 patients who underwent bilateral laparoscopic hernia repair were enrolled in this randomized study. The patients were subdivided into two groups (n=44) depending on the type of anesthesia. Mean age of the control and study group was 55.77±14.74 years and 51.61±14.61 years, respectively. In the control group, the surgery was performed under inhalation anesthesia. In the study group, the surgery was performed under inhalation anesthesia with ultrasound-guided TAP block using 20 ml of 0.5% ropivacaine bilaterally. The efficacy and safety in both groups were assessed by the need in narcotic analgetics, i.e., the severity of pain syndrome after extubation, 2 and 4 hours after the surgery. The severity of pain syndrome was evaluated using visual analogue scale (VAS). The safety of TAP block was assessed by comparing the changes in hemodynamic parameters and the incidence of post-op nausea and vomiting (PONV) in both groups. сахарный диабет вне зависимости от типа; подтвержденная документально аллергия на местные анестетики амидного типа; противопоказания к выполнению лапароскопической герниопластики; хирургическое вмешательство менее 6 нед. назад; наличие в анамнезе хронического болевого синдрома или постоянного применения наркотических анальгетиков; Использовалась стандартная техника анестезии — индукция анестезии проводилась внутривенным введением раствора пропофола в дозе 2–2,5 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после миоплегии рокуронием 0,6 мг/кг. ИВЛ проводили в режиме SIMV-PS кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1 и потоком «свежего» воздуха 1 л/мин, с поддержанием нормокапнии (etCO2 35–45 мм рт. ст.) наркозно-дыхательным аппаратом DatexAvance по полузакрытому контуру. Интраоперационно вводили фентанил на интубацию в дозе 1–2 мкг/кг с дальнейшим введением болюсной дозы 1 мкг/кг при необходимости. ТАР-блок пациентам 2-й (основной) группы выполнял один специалист сразу после индукции в анестезию до кожного разреза. В асептических условиях под УЗ-навигацией по среднеподмышечной линии в средней точке между нижним краем ребра и крылом подвздошной кости кончик иглы 20 G продвигали до фасции, разделяющей внутреннюю косую и поперечные мышцы живота. Введением 1–2 мл раствора верифицировали правильное стояние иглы, после чего вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина (рис. 1). Вмешательство проводили с двух сторон. После пробуждения и экстубации пациентов обеих групп транспортировали в палату пробуждения. Хирургическая тактика была стандартизированной для всех пациентов и включала в себя инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость с дальнейшим выполнением лапароскопического вмешательства через умбиликальный порт с введением 2 дополнительных троакаров, которые располагались в правом и левом нижних квадрантах. Период исследования начинался с момента индукции анестезии и продолжался 24 ч после операции или до выписки из стационара, если она проходила в течение 24 ч после операции. УЗ-навигация проводилась аппаратом EZONO 3000 (Германия) с использованием конвексного датчика в стерильных условиях в операционной. Для оценки эффективности TAP-блока сравнивали потребность в наркотических анальгетиках интраоперационно и в послеоперационном периоде, выраженность болевого синдрома через 2 и 4 ч после операции у пациентов контрольной и основной групп. Выраженность болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Уровень седации пациента во время пробуждения и через 2 ч после операции оценивали с помощью шкалы седации Ramsey (1 балл — пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив; 6 баллов — пациент спит и не реагирует на раздражители). Для оценки безопасности TAP-блока сравнивали изменения гемодинамических параметров и частоту ПОТР и аллергических реакций у пациентов обеих групп. Гемодинамические параметры оценивали при поступлении пациента в операционную, через 3 мин после интубации, на этапе начала фиксации сетки (что приблизительно соответствовало середине операции) и после экстубации. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программ MicrosoftExcel и MedCalc. Определяли значение среднего арифметического (M) ± стандартное отклонение (δ), медиану. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р≤0,05. Статистической обработке подвергались следующие параметры: количество используемых наркотических анальгетиков интраоперационно; потребность в наркотических анальгетиках в после­операционном периоде; выраженность болевого синдрома в конечных точках: после экстубации, через 2 ч и 4 ч после операции; частота ПОТР и других последствий анестезиологического пособия; изменения гемодинамических параметров интра­операционно. Результаты исследования Хирургическая тактика у всех пациентов была едино­образной, не отмечено ни одного случая ее изменения или интраоперационной конверсии. Среднее время операции в 1-й группе составило 94,95±33,98 мин, во 2-й группе — 78,16±22,35 мин. Различия в длительности оперативного вмешательства не имели связи с анестезиологическим пособием и определялись во многом организационными моментами. Время пробуждения в контрольной группе составило 12,13±3,14 мин, в основной — 10,07±3,32 мин (р=0,014). Однако разница около 2 мин в среднем не имеет клинического значения и линейной корреляции с количеством вводимых опиатных анальгетиков. Как показано на рисунке 2, количество интраоперационно введенного фентанила в основной группе было статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (0,4±0,019 мг против 0,94±0,023 мг, р Литература Только для зарегистрированных пользователей Источник ← если ттг повышен а т4 в норме что это значит Как настроить BIOS: подробное руководство с картинками → Вам также понравится желтуха боткина что это 11.06.202311.06.2023 admin 0 западлицо или заподлицо что это 11.06.202311.06.2023 admin 0 если собрал одну сторону кубика рубика 3х3 что дальше 11.06.202311.06.2023 admin 0 Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.