Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией что это
Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией что это
а) Показания для тиреодэктомии:
— Абсолютные показания: дифференцированные злокачественные опухоли: операция всегда показана при фолликулярном и медуллярном раке; при папиллярном раке, если размер опухоли превышает 1 см или в случае мультифокального роста. Вмешательство также выполняется при недифференцированных злокачественных опухолях, если опухоль не выходит за границы органа.
— Альтернативные операции и мероприятия: гемитиреоидэк-томия при инкапсулированном папиллярном раке, если размер опухоли 2 см у пациентов моложе 50 лет; терапия радиоактивным йодом.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Паралич возвратного гортанного нерва (до 2% случаев при первичной операции)
— Трахеостомия/охриплость
— Повреждение сосудов
— Лимфатический свищ
— Кальциевая недостаточность вследствие гипопаратиреоидизма (0,5-15% случаев)
— Послеоперационная терапия радиоактивным йодом/химио-терапия
— При необходимости, лимфаденэктомия
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, разогнутая шея, подушка под лопатками, слегка поднята верхняя часть туловища.
е) Доступ. Воротниковый разрез по Кохеру.
ж) Этапы тиреоидэктомии:
— Расположение
— Обкладывание
— Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы
— Пересечение поверхностных вен шеи
— Мобилизация краев раны
— Рассечение подподъязычных мышц
— Выделение сосудов верхнего полюса
— Пересечение сосудов верхнего полюса
— Перевязка сосудов верхнего полюса
— Пересечение нижней щитовидной артерии
— Пересечение сосудов нижнего полюса
— Пересечение перешейка щитовидной железы
— Отделение от передней стенки трахеи
— Закрытие раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Лимфодиссекция: всегда удаляйте паратрахеальные и околощитовидные узлы, а также другие увеличенные, макроскопически подозрительные узлы. При наличии подтвержденных малигнизированных лимфоузлов, удаляйте всю жировую ткань, содержащую лимфоузлы, от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки, сохраняя внутреннюю яремную вену.
— Принципиально обращайтесь с каждой паращитовидной железой как с «последней»; найдите не менее одной железы с каждой стороны. Если имеется малейшее сомнение относительно жизнеспособности этих желез, прибегайте к их аутотрансплантации в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
е) Меры при специфических осложнениях. Не продолжайте тиреоидэктомию при наличии недифференцированного мелкоклеточного рака с широкой инвазией в окружающие структуры; ограничьтесь резекцией перешейка для декомпрессии трахеи.
и) Послеоперационный уход после удаления щитовидной железы:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2 день после операции. После тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака проведите терапию радиоактивным йодом, а затем заместительную гормональную терапию.
— Питание: сразу же
— Активизация: сразу же
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели, дольше при реабилитации после стационарного лечения.
к) Оперативная техника тиреоидэктомии:
— Расположение
— Обкладывание
— Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы
— Пересечение поверхностных вен шеи
— Мобилизация краев раны
— Рассечение подподъязычных мышц
— Выделение сосудов верхнего полюса
— Пересечение сосудов верхнего полюса
— Перевязка сосудов верхнего полюса
— Пересечение нижней щитовидной артерии
— Пересечение сосудов нижнего полюса
— Пересечение перешейка щитовидной железы
— Отделение от передней стенки трахеи
— Закрытие раны
1. Положение пациента. Положение с максимально разогнутой шеей. Под лопатки подкладывается подушка. Волосистая часть головы полностью закрывается, дыхательная трубка присоединяется к удлинителю. Глаза можно марлевыми салфетками.
2. Обкладывание. Операционное поле обкладывается так, чтобы зона от нижней челюсти краниально до надгрудинной вырезки каудально, и до грудиноключичнососцевидных мышц латерально оставалась обнаженной. Для маркировки рекомендуется прижать нить 2-0 к коже шеи на 2-3 см выше надгрудинной вырезки. По образовавшемуся отпечатку можно проводить разрез. Симметричный рубец необходим по косметическим соображениям. Следует также ориентироваться на естественные кожные складки.
3. Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы. Кожный разрез представляет собой воротниковый разрез по Кохеру между брюшками грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. После рассечения кожи, с помощью диатермии рассекается подкожная мышца.
4. Пересечение поверхностных вен шеи. Лоскуты кожи и подкожной мышцы мобилизуются краниально и каудально. Поверхностные вены шеи пересекаются между зажимами и перевязываются с прошиванием (3-0 PGA), так как простые лигатуры часто соскальзывают во время операции.
5. Мобилизация краев раны. Мобилизация краниального и каудального лоскутов кожи и подкожной мышцы производится дорзальнее пересеченных вен при постоянном вентральном натяжении лоскутов острыми крючками до обнажения гортани краниально и надгрудинной вырезки каудально. Латерально с каждой стороны должен быть виден медиальный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта препаровка выполняется в слое, который практически лишен сосудов.
6. Рассечение подподъязычных мышц. После мобилизации краев раны, продольно по средней линии рассекаются подподъязычные мышцы. После диссекции в глубину до капсулы щитовидной железы, продольные мышцы разводятся в стороны изогнутыми зажимами Кохера, чтобы обнажить доли железы.
7. Выделение сосудов верхнего полюса. Диссекция правой доли щитовидной железы начинается с пересечения латеральных капсульных вен. Они пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются (3-0 PGA). Правая доля щитовидной железы захватывается влажной марлевой салфеткой или зажимом Кохера и отводится каудально, для того чтобы натянуть сосуды верхнего полюса. Адекватное растяжение крючками позволяет отчетливо идентифицировать эти структуры.
8. Пересечение сосудов верхнего полюса. Сосуды перекрываются зажимами и пересекаются. При этом необходимо предохранить верхний гортанный нерв, лежащий краниально вдоль гортани около щитовидной железы.
9. Перевязка сосудов верхнего полюса. Пересеченные сосуды верхнего полюса перевязываются с прошиванием (2-0 PGA). При простой перевязке существует риск соскальзывания лигатур. В зависимости от анатомической ситуации может потребоваться поэтапная перевязка сосудов верхнего полюса железы.
10. Перевязка нижней щитовидной артерии. Латеральная мобилизация щитовидной железы для тиреоидэктомии, прежде всего, требует пересечения нижней щитовидной артерии в дополнение к выявлению и предохранению околощитовидных желез. В то же время, необходимо надежно защитить возвратный гортанный нерв, учитывая, что он может пересекать артериальные ветви. Диссекция продолжается дорзально тупым и острым путем, вокруг щитовидной железы к трахее.
11. Пересечение сосудов нижнего полюса. После достаточной латеральной мобилизации с отчетливой идентификацией возвратного нерва, можно пересечь сосуды нижнего полюса между зажимами Оверхольта и перевязать их с прошиванием.
12. Пересечение перешейка. Последним этапом диссекции является пересечение перешейка. Для этого перешеек тупым путем мобилизуется от трахеи, и под него проводятся зажимы Оверхольта. При этом ни в коем случае не должна быть повреждена трахея. Разделенные части перешейка перевязываются с прошиванием.
13. Отделение от передней стенки трахеи. При коагуляции мелких сосудов щитовидную железу можно отделить от трахеи как последней зоны фиксации и удалить. При этом проводится тщательный многократный гемостаз.
14. Закрытие раны. Для дренирования раны устанавливаются два активных дренажа. Чтобы получить хороший косметический результат, они выводится из противоположных углов раны. Подподъязычные мышцы сопоставляются отдельными швами. Операцию завершают подкожные швы и кожные скобки.
Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тиреоидэктомия щитовидной железы
Хирургическое лечение рака щитовидной железы
Хирургическое лечение при злокачественных опухолях щитовидной железы было, остается и, возможно, еще долгое время будет основным и обязательным компонентом терапии этого заболевания. Только при помощи операции можно избавиться от злокачественных клеток, предупредить дальнейшее прогрессирование опухоли и сохранить жизнь человеку.
Показания к операции при раке ЩЖ
Хирургическое удаление опухоли проводят во всех случаях диагностирования рака ЩЖ, независимо от его типа (фолликулярная, медуллярная, анапластическая карцинома). Исключением являются только пациенты, которые находятся в терминальной стадии заболевания и операция, в случае ее проведения, не сможет продлить им жизнь. Но и в таких случаях иногда прибегают к хирургии, которая является паллиативной, то есть призвана облегчить последние месяцы или недели жизни больного человека.
Виды операций при раке щитовидной железы
Существует несколько типов оперативного вмешательства на ЩЖ:
Ввиду сложившейся неблагоприятной ситуации по поводу рака ЩЖ (с каждым годом количество этой патологии увеличивается) во всех современных рекомендациях методом выбора хирургического лечения называют тотальную тиреоидэктомию, независимо от типа и стадии опухоли.
Ниже приведен список больниц, в которых проводятся хирургические операции на щитовидной железе в Москве:
Лечение после операции
Во всех современных протоколах лечения рака ЩЖ присутствует такой обязательный пункт лечебной программы, как радиойодтерапия. Введение радиоактивного йода позволяет уничтожить те раковые клетки, которые, возможно, остались после удаления щитовидной железы.
Курс лечения радиойодом назначают через месяц после операции. Оптимальные сроки проведения терапии радиоактивным йодом – 4-6 недель после операции. Наилучшие результаты РЙТ достигаются именно в эти сроки. Такая терапия повышает шансы на выживаемость и полное излечение, снижает риск развития рецидива и метастатических поражений.
Также всем пациентам после удаления органа по поводу рака назначается супрессивная, заместительная гормональная терапия. Тиреогормоны принимают в дозах выше физиологических, чтобы снизить уровень ТТГ в крови и исключить его стимулирующее влияние на тироциты (может стать причиной повторного роста опухоли).
При супрессивной терапии назначается левотироксин в высоких дозах – 2,5-3 мкг на килограмм. В дальнейшем дозировка контролируется концентрацией ТТГ. Необходимо достичь уровня ТТГ в диапазоне 0,1-0,5 мМЕ/л для пациентов высокого риска рецидива опухоли и 0,3-2,0 мМЕ/л для людей из группы низкого риска. Определять ТТГ нужно раз каждые три месяца на первом году после операции и раз в шесть месяцев на протяжении дальнейшей жизни.
Случается, что супрессивная терапия сопровождается выраженными побочными эффектами, например, остеопороз, сердечные аритмии и другие признаки тиреотоксикоза. Если не удается достичь компенсации назначением корректирующей медикаментозной терапии, то пациента переводят на заместительную гормональную терапию.
Рекомендуемая доза заместительной терапии рассчитывается на кг веса человека – 1,6 мкг для взрослых и 2 мкг для детей. Контроль нужной дозы оценивают по состоянию пациента (присутствуют симптомы гипотиреоза или нет), а также по уровню тиреотропного гормона – его количество должно находиться в пределах 0,3-2,0 мМЕ/л.
Также перевести человека с супрессивной на заместительную терапию можно при полном излечении и очень низком риске рецидива опухоли. В остальных случаях супрессивная терапия проводится пожизненно.
Хирургическое лечение рака щитовидной железы является незаменимым и эффективным методом лечения этого тяжелого заболевания. Использование современных малоинвазивных методик делают операцию на ЩЖ безопасной, а опытный хирург выполнит ее без последствий для здоровья. В сочетании с радиойодтерапией хирургическое лечение ЩЖ позволяет полностью излечится от рака ЩЖ.
Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией
Тиреоидэктомия – это операция, направленная на полное или частичное удаление щитовидной железы. При некоторых заболеваниях, например, раке, хирургическое вмешательство сопровождается удалением лимфатических узлов (лимфодиссекцией) в области трахеи. Проведение комбинированной операции позволяет добиться высокой эффективности лечения рака и снизить риск развития рецидивных явлений.
Опытные хирурги Центра используют передовые методики и успешно проводят операции по удалению щитовидной железы в сочетании с лимфодиссекцией.
Преимущества выполнения тиреоидэктомии с лимфодиссекцией в «СМ-Клиника»
Хирурги Центра обладают значительным клиническим опытом проведения тиреоидэктомии с лимфодиссекцией и регулярно совершенствуют свои навыки
Применение современного оборудования и малоинвазивных способов хирургического вмешательства повышает эффективность лечения и сокращает период восстановления
Отличный эстетический результат
Послеоперационные шрамы на передней поверхности шеи практически не заметны
Показания к проведению тиреоидэктомии с лимфодиссекцией
Подготовка к удалению щитовидной железы с лимфодиссекцией
Комплексное хирургическое вмешательство по удалению щитовидной железы и лимфоузлов требует тщательного предоперационного обследования. Все диагностические процедуры наши пациенты могут пройти на базе Центра за несколько дней.
Для оценки характера патологии, стадии заболевания необходимо пройти специфические исследования. В Центре подобная программа включает в себя:
Данные полного обследования пациента позволяют нам спланировать операцию, подобрать анестезию и препараты для нее, определить объем хирургического вмешательства, оценить общее состояние организма, выявить противопоказания к тиреоидэктомии.
Техника проведения операции
Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией
В нашем Центре операцию по удалению щитовидной железы и лимфоузлов в области трахеи проводят с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза. В ходе подготовки к операции опытные анестезиологи подбирают оптимальные препараты и их дозировку, а во время хирургического вмешательства контролируют жизненно-важные показатели организма пациента.
Суть тиреоидэктомии с лимфодиссекцией – в удалении тканей щитовидной железы вместе с капсулой и лимфатическими узлами, расположенными возле трахеи. Операция проводится традиционным – открытым доступом, при котором хирург выполняет на передней поверхности шеи разрез длиной не более 4 см. В первую очередь врач удаляет щитовидную железу вместе с капсулой, а затем приступает к лимфодиссекции. Удаление лимфоузлов производится слева и справа по ходу возвратно-гортанных нервов, то есть удаляют клетчатку, расположенную между щитовидной и вилочковой железой. Операция завершается наложением шва с использованием саморассасывающихся нитей.
Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией – технически сложная операция, требующая от хирурга виртуозного мастерства. Наши врачи – настоящие профессионалы, в совершенстве владеющие современными методиками лечения патологий щитовидной железы. Одно из преимуществ проведения тиреоидэктомии в Центре – использование хирургами бинокулярным луп, в 3 раза увеличивающих изображение операционного поля. Это позволяет избежать повреждений возвратно-гортанных нервов и сохранить пациенту голос, а также радикально удалить лимфоузлы на шее, чтобы не допустить развития метастазов.
Кроме того, мы используем ультразвуковой скальпель Harmonic Focus, который моментально останавливает кровотечение из мелких и крупных сосудов. Это позволяет избежать послеоперационного неконтролируемого течения лимфы и развития серьезных осложнений: медиастенита, послеоперационной серомы, нагноения послеоперационной раны.
Тиреоидэктомия
Тиреоидэктомия — это оперативное вмешательство, направленное на полное удаление щитовидной железы. Экстрафасциальная тиреоидэктомия считается операцией сложной, требующей соответствующей квалификации и практического опыта хирурга.
Тотальная тиреоидэктомия требует пожизненной заместительной гормонотерапии после проведения.
Выполнить тиреоидэктомию щитовидной железы можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ!
Наши хирурги имеют на своём счету десятки успешно проведённых операций этого направления. Они располагают всеми необходимыми знаниями о строении и расположении щитовидной железы и её заболеваниях. Осложнения тиреоидэктомии будут сведены к минимуму при обращении в ЦЭЛТ!
операция, консультация анестезиолога и наркоз, пребывание и питание в стационаре, перевязки, наблюдение хирургом в течение месяца.
Как выполняется тиреоидэктомия?
После того как подготовительные процедуры закончены и состояние пациента позволяет прогнозировать благоприятный исход хирургического вмешательства, назначают его дату. Как уже упоминалось, операция требует мастерских действий эндокринного хирурга и проводится под общим наркозом. Операция может быть выполнена под местной анестезией, при этом хирург может проверять, не повредил ли он возвратный гортанный нерв. Современные методы проведения тиреоидэктомии позволяют свести этот риск к минимуму.
Доступ к ЩЖ обеспечивается через поперечный разрез в области шеи. Правильное выделение ветвей гортанного нерва и паращитовидных желёз является наиболее важной манипуляцией при проведении операции. Повреждение этих структур может привести к серьезным осложнениям.
После удаления щитовидной железы мягкие ткани зашиваются и устанавливается дренажная трубка. Она необходима для отвода жидкости в первые сутки — на следующий день её удаляют.
Доверяя своё здоровье специалистам ЦЭЛТ, Вы делаете правильный выбор!
Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией что это
В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань
Метастазы в лимфоузлы этой группы классифицируются как N1a и расцениваются как лимфоузлы 1-го этапа метастазирования рака щитовидной железы. Опубликованные в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы (Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) [3],
Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [4], NCCN [5], Британской тиреоидологической ассоциации (БТА) [6], Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) [7]) предлагают выполнять одномоментно центральную лимфодиссекцию и тиреоидэктомию при опухолях более 1-2 см. На российских конференциях в последние годы ведется активная дискуссия о необходимости превентивного удаления лимфоузлов центрального (VI) уровня [8]. Так, в опубликованных в 2007 г. российских клинических рекомендациях согласительной комиссии [9] рекомендовано превентивное удаление лимфоузлов этой группы при первичном вмешательстве на щитовидной железе по поводу рака. При наличии же изолированных метастазов в VI уровне вопросы операционной тактики и стратегии в литературе обсуждаются недостаточно. Учитывая важность проблемы, мы проанализировали собственный материал по оперативному лечению больных первичным и рецидивным РЩЖ, выполняя профилактическую и лечебную ЦЛД на протяжении последних 8 лет.
Материалы и методы
За последние 8 лет в отделении опухолей головы и шеи КОД МЗ РТ одномоментная центральная лимфодис-секция (ЦЛД) выполнена 275 больным.
Необходимо отметить, что до 2003 года ЦЛД мы выполняли только при опухолях, прорастающих капсулу железы и подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлах VI уровня. С начала 2003 г. ЦЛД выполняем всем больным с верифицированным РЩЖ, за исключением больных с микрокарциномами на фоне узлового зоба и с интратиреоидными опухолями Т1 (менее 2 см) при отрицательной биопсии одного из лимфоузлов центрального уровня, а также в случаях, когда диагноз рака устанавливается только при плановой гистологии. При верифицированных метастазах в шейных лимфоузлах до или во время операции ЦЛД выполняется одновременно с шейной лимфодиссекцией независимо от размеров и распространенности первичной опухоли. У больных с локальным рецидивом РЩЖ и отсутствием метастазов в шейных лимфоузлах выполняем экстирпацию ЩЖ и ЦЛД.
Из 78 больных, которым выполнена ЦЛД при метастазах в лимфоузлы VI уровня, при последующем наблюдении в 7 (9%) случаях обнаружены метастазы в лимфоузлах шеи, и больные перенесли повторные операции. В этой группе больных не было рецидивов в оставшейся части щитовидной железы или в ложе опухоли. Сроки обнаружения метастазов в лимфоузлы шеи колебались от одного месяца до трех с половиной лет. Объем повторной операции у всех больных заключался в выполнении шейной лимфодиссекции II-V уровней, а у 1 больной выполнена и экстирпация оставшейся части щитовидной железы. Необходимо отметить, что у 2 больных с метастазами в ипсилатеральные лимфоузлы центрального уровня в дальнейшем диагностированы метастазы в контрлатеральные шейные лимфоузлы III-V уровней.
Из 73 больных, перенесших профилактические ЦЛД одновременно с операций на ЩЖ, в дальнейшем у 1 больного (1,4%) спустя два года диагностированы единичные метастазы в шейные лимфоузлы III уровня и ему выполнена ипсилатеральная шейная лимфодис-секция II-V уровней.
У 100 больных первичным локо-региональном распространении РЩЖ и верифицированных до или во время операции лимфогенных метастазах в шейных лимфоузлах (pT1-4aN1b) были выполнены одномоментные операции на щитовидной железе с ЦЛД (VI уровень) и шейной лимфодиссекцией (II-V уровней). У 91 больного этой группы были лимфогенные метастазы в VI уровне, причем у больных имеющих первичную опухоль Т3-4а они обнаружены в 100%. Следует отметить, что в этой группе у 20 больных (20%) были двухсторонние метастазы в паратрахеальные лимфоузлы, а у 9 (9%) имелись метастазы в верхнесредостенных лимфоузлах. Из интраоперационных осложнений следует отметить три случая кровотечения из устья внутренней яремной вены ввиду тесного спаивания метастатических лимфоузлов со стенкой сосуда. Во всех случаях гемостаз достигнут наложением сосудистого шва. В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением был транзиторный гипопаратиреоз, который диагностирован у 23 больных и при адекватном лечении купирован спустя 3-6 месяцев. Транзиторный парез гортани диагностирован у 5 больных с множественными метастазами в паратрахеальные лимфоузлы. Наложение трахеостомы потребовалось у 4 больных: по поводу ларингоспазма у 1 больного, двухстороннего пареза гортани и пневмоторакса у 1, свища трахеи после резекции трахеи у 2 пациентов. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее срочной ревизии раны и гемостаза, возникло у 3 больных. Лимфоррея, возникшая после операции у 2 больных, потребовала также повторной операции на 2-е и 3-и сутки. У 5 больных в послеоперационном периоде серома шейной раны явилась показанием к повторному дренированию.
Из 100 больных, перенесших одномоментные операции на щитовидной железе и шейные лимфодиссекции (II-VI уровней), в дальнейшем оперированы 12 больных по поводу локо-регионального рецидива. Одной больной выполнена ререзекция трахеи и ЦЛД по поводу рецидива в ложе опухоли и лимфогенных метастазов в VI уровне. 4 больным выполнены парциальные шейные лимфодиссекции по поводу повторных ипсилатеральных шейных лимфогенных метастазов, причем у 1 больного были удалены паратрахеальные метастазы. 7 пациентов оперировано по поводу контрлатеральных лимфогенных шейных метастазов, причем 3 пациентам контрлатеральная шейная лимфодиссекция выполнена вторым этапом спустя 1-2 месяца после первого оперативного вмешательства. При дальнейшем наблюдении за этими 12 пациентами 4 больных оперировано вновь по поводу рецидива лимфогенных метастазов на шее.
За указанный период времени 68 больных РЩЖ оперированы повторно спустя различное время после первичной операции, выполненной как в нашем отделении, так и в различных учреждениях Казани и Республики Татарстан. Показания к реоперациям были следующими:
• локо-региональный рецидив РЩЖ-52;
4 больным выполнены повторные операции по поводу узловой патологии тиреоидного остатка: у 2 из них вмешательства дополнены ЦЛД. При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлены узловой зоб у 2 больных, аденома и узловая форма хронического тиреоидита (зоба Хашимото) без метастатического поражения лимфоузлов.
При появлении отдаленных метастазов РЩЖ (легкие, кости) 3 больным выполнена экстирпация ЩЖ, которая в одном случае дополнена шейной лимфодиссекцией (II-VI уровней). При гистологическом исследовании препаратов элементов опухоли не обнаружено.
При выполнении повторных оперативных вмешательств на щитовидной железе и региональных лимфоузлах были отмечены следующие особенности. Относительно типичными ЦЛД были у больных, перенесших первичные оперативные вмешательства в общехирургических отделениях в объеме резекции доли щитовидной железы или гемитиреоидэктомии без лимфодиссекции.
V этих больных, как правило, рубцовые процессы не были выражены и выполнение ЦЛД не составляло труда. Гораздо сложнее было выполнение повторных вмешательств в области VI уровня у больных, оперированных в онкологических учреждениях и перенесших резекции ЩЖ в сочетании с лимфодиссекциями. Наличие увеличенных, измененных лимфоузлов VI уровня, а в ряде случаев верхних средостенных, несколько облегчало выполнение ЦЛД, так как упрощало их визуализацию. При повторных операциях у 2 больных возникло кровотечение из мелких вен средостения, которое было остановлено с некоторыми техническими трудностями.
При дальнейшем наблюдении за пациентами, перенесшими сочетанные ЦЛД и шейные лимфодиссекции при повторных операциях по поводу локо-регионального рецидива РЩЖ, у 4 больных диагностированы повторные метастазы в шейные лимфоузлы на сроках от 1 до 3 лет. Это потребовало выполнения парциальных шейных лимфодиссекций у 2 больных, контралатеральной шейной лимфодиссекции (II-V уровней) у 1 больного и повторной шейной лимфодиссекции (II-IV уровней) вместе с удалением паратрахеальных лимфоузлов с этой же стороны у 1 больной. В последующем два пациента повторно оперированы по поводу вновь возникших шейных метастазов.
У большинства больных раком щитовидной железы дооперационное физикальное и инструментальное обследование неувеличенных регионарных лимфоузлов
VI уровня было затруднительно и не давало дополнительной информации к клиническому обследованию, и все тактические вопросы решались в ходе выполнения самой операции. Речь прежде всего идет об опухолях, когда экстратиреоидное распространение обнаружено в ходе мобилизации щитовидной железы и наличие рака устанавливалось интраоперационно при гистологическом исследовании самой опухоли и/или метастатического лимфоузла. При выполнении 151 ЦЛД у больных с первичным РЩЖ в ходе операции у 78 (51,6%) обнаружены метастазы в клетчатке VI уровня, причем у 30 (38,5%) они были двухсторонними и не зависели от распространенности первичной опухоли (символа Т).
Мы согласны со многими отечественными и иностранными авторами в том, что ЦЛД должна выполняться всем больным с РЩЖ независимо от распространенности первичной опухоли, т. к. в дальнейшем она обезопасит больных от появления возможного рецидива в этой области. Повторное же вмешательство на лимфоузлах центрального (VI) уровня связано с высоким риском повреждения возвратных гортанных нервов, околощитовидных желез, сосудов средостения и трахеи. Хотя знание топографо-анатомических особенностей центральной зоны и опыт хирурга позволяют в большинстве случаев избежать подобных осложнений.
По-прежнему остаются нерешенными тактические вопросы о необходимости продолжения операции на лимфоузлах шеи II-V уровней при обнаружении метастазов в VI уровне. По нашим данным, частота появления метастазов в шейных лимфоузлах II-V уровней после первичной ЦЛД составляет 5,3%, причем у 2 больных метастазы выявлены в контрлатеральные шейные лимфоузлы. Требуют дальнейшего изучения вопросы необходимости одномоментного выполнения шейной лимфодиссекции (II-V уровней) при наличии метастазов в клетчатке VI уровня. Дальнейшее выполнение ЦЛД у больных раком ЩЖ и наблюдение за ними, возможно, позволит дать ответ и на эти вопросы.
При локо-региональных рецидивах РЩЖ у 35% больных выполнена экстирпация щитовидной железы одновременно с ЦЛД или в сочетании с ЦЛД и шейной лимфодиссекцией.
Наиболее частым осложнением после выполнения ЦЛД является гипокальциемия, что связано с нарушением кровоснабжения или повреждением околощитовидных желез. Совершенствование техники операции и выполнение аутотрансплантации околощитовидных желез может решить эту проблему. Возникающий тран-зиторный парез гортани после ЦЛД часто связан с травматической мобилизацией цепочки паратрахеальных лимфоузлов вдоль ВН.
1. Выполнение ЦЛД при первичной операции по поводу РЩЖ должно стать обязательным этапом хирургического лечения независимо от распространенности опухоли.
2. При систематической ЦЛД метастазы в лимфоузлах VI уровня выявляются у 51,6% больных.
3. Частота обнаружения метастазов в VI уровне у больных РЩЖ с шейными лимфогенными метастазами во II-V уровнях (pN1b) составляет 91%.
4. После ЦЛД лимфогенного рецидива в клетчатке VI уровня не было. Все рецидивы рака ЩЖ появились в лимфоузлах II-V уровней, и частота их составила 5,3% (9% после лечебной и 1,4% после профилактической ЦЛД).
5. Частота послеоперационного транзиторного гипо-паратиреоза и пареза гортани несколько выше у больных, перенесших лечебную ЦЛД, чем при профилактическом удалении клетчатки VI уровня.