При ортодонтическом лечении зубы могут перемещаться сразу в нескольких направлениях и плоскостях. Но понятие торка, пожалуй, вызывает больше всего вопросов.
Давайте разберемся, что такое торк и почему важно учитывать его потери.
Начнем с того, что вспомним, как и куда двигается зуб под влиянием брекет-системы.
Общие рекомендации по выбору торка можно почерпнуть из наглядного видео.
Основные виды перемещения зубов
1. Корпусное: корень и коронка зуба перемещаются на одинаковое расстояние в одном направлении a. мезиально-дистальное перемещение = параллельное перемещение (или вправо-влево, если смотреть на зуб со стороны губ/щек) b. вестибуло-оральное перемещение = сужение/расширение зубного ряда (или вперед-назад, если смотреть на зуб со стороны губ/щек) c. зубоальвеолярное удлинение/внедрение = экструзия/интрузия (или вверх-вниз)
2. Ротационное: вращение вокруг своей оси
3. Наклонно-вращательное: корень и коронка зуба перемещаются на разное расстояние в разных направлениях a. мезиально-дистальный наклон (ангуляция или наклон вправо-влево) b. вестибуло-оральный наклон (инклинация = торк или наклон вперед-назад)
Многозначительный торк
Торк – это собирательное понятие. Рассмотрим его с 3-х точек зрения.
1. С точки зрения клиники, инклинация коронки зуба – третий ключ правильной окклюзии по Эндрюсу. Инклинация (или торк) – это угол, образованный между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и касательной к середине вестибулярной или щечной поверхности клинической коронки зуба.
Значения торка определяются в абсолютных величинах градусов отклонения от координатной линии и являются положительными при вестибулярном наклоне зубов (наружу) или отрицательными – при оральном наклоне (внутрь).
Наклон зубов в вестибулярную сторону или расположение зубов с положительным торком называется протрузией или проклинацией, наклон зубов в оральную сторону или расположение зубов с отрицательным торком называется ретрузией или ретроклинацией.
2. С точки зрения строения брекета, торк – наклон паза брекета относительно основания.
Значения торка определяются в абсолютных величинах градусов отклонения от плоскости, перпендикулярной основанию. Для верхней челюсти являются положительными при наклоне вниз или отрицательными – при наклоне вверх. Для нижней челюсти – наоборот: отрицательными при наклоне вниз или положительными – при наклоне вверх.
3. С точки зрения биомеханики, термин torque (с латин. torqueō) означает «крутить, крутящий момент (в механике)». Торк или момент пары силы характеризует вращательное действие силы на твёрдое тело. В таком определении торк измеряется в Н×мм или г×мм.
В процессе лечения торк представлен скручиванием прямоугольной дуги в пазе.
Под торковым движением также подразумевают движение корня зуба или такое перемещение зуба, при котором корень движется больше, чем коронка.
Куда теряется торк?
Дуга, имеющая размер такой же как у паза, называется полнопазной. Дуги, используемые для ортодонтического лечения с применением техники пассивного самолигирования, всегда имеют размер меньше, чем размер паза, т.е. не полнопазные. Полнопазные дуги на практике не используются по 2-м причинам. Первая – большие силы, производимые полнопазной дугой. Вторая – большое сопротивление скольжению дуги в пазе в результате совпадения размеров паза и дуги. Соответственно, дуга всегда имеет какую-то свободу движения и может «играть» в пазе. Такую «игру» дуги в пазе называют геометрической потерей торка.
Существует также силовая потеря торка, когда дуге может не хватить силы для создания момента даже после преодоления геометрической потери. Однако, четких данных по величинам силовой потери в настоящее время нет.
Таким образом, надо понимать, что при работе техникой пассивного самолигирования торк, заложенный в паз брекетов, не будет автоматически реализовываться полностью.
Пример. Из рисунка видно, что когда зуб стоит в аномальном положении, например, с высоким торком (1) и к нему приклеен брекет со стандартным торком, то прямоугольная дуга давит на стенки паза брекета, в результате чего зуб начинает выравниваться в сторону нормального торка и останавливается за 10,5° до своего правильного положения (2). Если на зуб будет действовать дополнительная сила (например, эластичная цепочка), то зуб будет перемещаться до тех пор, пока дуга не начнет своими гранями давить на стенки паза брекета, а это положение будет отличаться от нормального положения зуба на 10,5° от своего правильного положения (но уже в сторону низкого торка) (3).
Данное уравнение будет иметь силу только при соблюдении двух условий:
Компенсировать потерю торка можно следующими способами:
Выбор торка – это введение гиперкоррекции потери тока. Пазы брекетов с разными торками будут отличаться углом наклона паза к основанию брекета. Высокий торк будет иметь более высокое значение (т.е. направлен вверх) относительно стандартного значения, а низкий торк будет иметь более низкое значение (т.е. направлен вниз) относительно стандартного значения. Высокий торк будет иметь более высокое значение относительно стандартного значения, а низкий торк будет иметь более низкое значение относительно стандартного значения.
В системе Damon существуют три варианта торка:
Ориентировочная логика при выборе торка
НИЗКИЙ ТОРК Рекомендуется при лечении случаев без удаления со скученностью и/или при суженных зубных рядах (независимо от класса), а также при протрузии или склонности к протрузии зубов
ВЫСОКИЙ ТОРК Рекомендуется в случаях с тремами, удалением или дистализацией фронтальных зубов, а также в случаях ретрузии или склонности к ретрузии зубов
СТАНДАРТНЫЙ ТОРК Доктор Дуайт Дэймон предлагает использовать стандартный торк в случаях, когда для улучшения обнажения резцов (арки улыбки) требуется расположение брекетов максимально ближе к десне, в случаях с низким углом окклюзионной плоскости и тяжелого открытого прикуса. Стандартный торк также предлагается для передних зубов нижней челюсти в случаях с ограничением или повреждением периодонтальной связки.
Как изменится положение центрального резца верхней челюсти при выборе различных вариантов торка?
На графике показаны зоны «игры» дуги в пазе брекета для каждого варианта торка в соответствии с его цветом. Для брекетов Damon эта зона равна номинальное значение ± 10,5° (на графике для удобства округлено до 11).
Иными словами, при отсутствии дополнительных сил брекет с выбранным торком не будет перемещать зуб, находящийся в его зоне «игры» дуги (зоны на графике).
Пример 1: если зуб находится в положении значения торка от +11 до +13, то ни один брекет его перемещать не будет, т.к. для любого варианта торка дуга в данном диапазоне будет находиться в пассивном положении и не будет взаимодействовать с пазом. Пример 2: брекеты с высоким и стандартным торком не будут перемещать зуб с торком от +11° до +26° при отсутствии дополнительных сил. Пример 3: зуб стоит с высоким торком и на него действует дополнительная сила (пружина, цепочка), перемещая его назад. Если в данной ситуации на зуб наклеен брекет с высоким торком, то самая крайняя точка, в которой он остановится, это +11°, что является нормой. Если же в данной ситуации наклеить брекет со стандартным торком, то зуб уйдет в ретрузию до +4°.
Наиболее современной системой прописи Damon, доступной в России является брекет-система Damon Q. На официальном сайте Ormco вы можете прочитать больше информации о брекетах Damon Q.
Также с помощью удобного подборщика брекетов вы можете собрать набор и купить Damon Q онлайн.
Заключение
Под термином «торк» подразумевается несколько различных понятий, необходимо разбираться и не путаться в них. Потеря торка свойственна любым брекетам и крайне важно понимать каким образом можно скомпенсировать эту потерю. Варианты торка в прописи Damon позволяют надежно компенсировать потерю торка без трудовых и временных затрат врача-ортодонта, позволяя сократить сроки лечения.
Список использованной литературы
1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62: 296-309. 2. Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий, 1998 3. Тихонов А.В. Контроль инклинации зубов при работе системой Damon, 2013 4. https://ormco.com/products/damon-q/features.php 5. Морозов М. С. Выбор торка брекетов при работе Damon System, 2017.
Современные аспекты прохождения корневых каналов с помощью инновационного эндомотора с апекслокатором
В настоящее время существенно пересмотрены взгляды на манипуляции в корневом канале. Механическая обработка включает не только эвакуацию содержимого корневого канала и его прохождение, но и обязательное расширение канала с сохранением неизменной позиции апикального сужения [1,2].
Динамичное развитие эндодонтии, за последнее десятилетие, как раздела стоматологии, посвященного лечению заболеваний пульпы и периодонта зубов, позволило значительно повысить качество лечения данных заболеваний, предоставив в руки врачей самые современные средства технического прогресса. Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Грамотная обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки [3]. Чем дольше времени и сил отводиться на обработку канала инструментом и антисептиком, тем больше вероятность положительного эффекта от лечения.
Неотъемлемой частью стоматологии 21 века является машинная эндодонтия. Сегодня невозможно представить эндодонтическое лечение без применения вращающихся никель-титановых инструментов, поскольку знание и понимание их технических преимуществ, дает врачу- стоматологу возможность с наименьшими усилиями достичь хороших результатов в тех клинических ситуациях, в которых еще несколько лет назад успех был бы невозможным [4, 5].
Появление в эндодонтии никель-титанового сплава позволило решить многие проблемы, связанные с негативными свойствами стальных инструментов. Эндодонтические файлы, изготовленные из этого суперэластичного материала, отличаются значительной гибкостью, более высокой прочностью на излом и устойчивостью к коррозии. Преимуществами очистки и формирования корневых каналов никель-титановыми файлами являются улучшенная проходимость, особенно в сильно искривленных каналах, меньшая вероятность смещения апекса и образования уступа, меньший риск перелома инструмента, более быстрое и эффективное препарирование, а также отсутствие необходимости предварительного изгиба инструмента [6,7].
В то же время развитие машинных ротационных инструментов привело к тому, что использование специально разработанных никель-титановых файлов в понижающем наконечнике или эндодонтическом микромоторе с контролем торка произвели революцию в эндодонтии, благодаря высокой скорости и эффективности обработки корневых каналов при сохранении их анатомической кривизны [8.9,10].
Механическая обработка предполагает решение следующих задач:
Цель данной статьи — представление новой концепции препарирования корневых каналов зубов, используя современный эндомотор «Mercury» с апекслокатором.
Почему новую технологию выделяют специалисты?
Применение реципрокных файлов значительно снижает риск поломки инструмента от циклической и торсионной усталости. Это объясняется тем, что предустановленные в эндомоторе настройки реципрокного движения обеспечивают вращение инструментов по часовой и против часовой стрелки на углы, не превышающие их эластический лимит. Кроме того, реципрокное движение достоверно снижает усталость инструмента по сравнению с непрерывным вращением. Инструмент, работающий в реципрокном режиме, лучше центрируется в корневом канале
Современные эндодонтические моторы во многом превосходят эндонаконечники, т. к. стабильность оборотов обеспечивается электроникой. Работая по программе выбранной системы файлов, эндомотор обеспечивает эффективную (за счет оптимальных оборотов) и безопасную (за счет реакции на превышение вращательного момента) работу каждого инструмента. Безопасность также обеспечивается апекслокацией, по принципу обратной связи. При превышении вращательного момента мотор прекращает вращение файла. Таким образом, снижается вероятность поломки или заклинивания инструмента в канале.
Современные эндомоторы имеют до 15 индивидуальных программ, что дает возможность создания собственной программы, например для врачей, использующих особые комбинированные методики. Важно отметить, что при использовании реципрокных файлов, функции контроля торка/автореверса, скорости вращения отсутствуют, т. к. параметры реципрокного движения тщательно подбираются для каждого инструмента и являются частью патентованного реципрокного вращения. Их изменение может увеличить иск перелома инструментов и снизить эффективность его работы.
Эндомотор Mercury 222 c апекслокатором имеет встроенный апекс локатор, существует 4 рабочих режима:
Для работы в реципрокном режиме существует множество эндомоторов. В своей практике мы используем современный эндомотор. Данный мотор запрограммирован производителем и содержат точные запатентованные настройки углов вращения для реципрокных инструментов. Ким вычислил эти углы, которые составили 150° при вращении против часовой стрелки и 30° при вращении по часовой стрелке при общей скорости вращения 300 об./мин. Помимо реципрокных режимов в моторе предустановлены значения скорости и контроля торка для популярных роторных систем постоянного вращения. Кроме того, существует возможность самостоятельного программирования предпочитаемой системы инструментов постоянного вращения.
На сегодняшний день на стоматологическом рынке представлено несколько системы файлов, работающих в реципрокном режиме. Это система M3-Pro Gold, M3-Path, M3- L Blue. Данная статья посвящена системе M3-L Blue, так как авторы имеет больший опыт работы именно этими инструментами.
Инструменты, M3- L Blue представлены длиной 21, 25 и 31 мм. Два режущих лезвия и большое пространство для выведения дентинных опилок гарантируют лучшую режущую эффективность, что в свою очередь позволяет производить более качественную и эффективную очистку корневого канала. Безопасный не режущий кончик инструмента идеально центрирует файл по ходу корневого канала.
Рис. 1. Полная комплектация эндодонтического мотора Mercury 1:1. Скорость вращения 150-800 rpm, торк от 0,6 до 4,0 N.cm
Рис. 2. Система M3- L Blue.
Рис. 3. Апекс локатор, который контролирует работу эндомотора
Рис. 4. Апекс локатор работающий независимо от эндомотора
Рис. 5. Проверка работы апекс локатора в тестовом режиме
Караков Карен Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Karakov K. G. doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of Stavropol State Medical University
Власова Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Vlasova T. N. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry, Stavropol State Medical University
Оганян Артур Вейганович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Oganyan A. V., candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry, Stavropol State Medical
Хачатурян Араксия Эдуардовна, аспирант кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Khachaturian A. E., postgraduate Student, Department of Therapeutic Dentistry, Stavropol State Medical University
Абдулахова Джамиля Арсеновна, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Abdulakhova D. A., assistant of the Department of Therapeutic Dentistry of Stavropol State Medical University
Медведева Ольга Александровна, студентка 434 группы Ставропольского государственного медицинского университета
Medvedeva O. A., student of the 434th group of the Stavropol State Medical University
Шевхужева Татьяна Замировна, студентка 434 группы Ставропольского государственного медицинского университета
Shevkhuzheva T. Z., student of the 434th group of the Stavropol State Medical University
Ставрополь, ул. Морозова 6
Modern aspects of root canal passage using an innovative endomotor with apex locator
Аннотация. Обеспечение корневому каналу оптимального для ирригации и последующего пломбирования размера и формы является необходимой составляющей на этапе эндодонтического лечения зубов. Создание оптимальных условий часто осложняется анатомическими особенностями строения корневых каналов, их облитерацией, предшествующим некачественным лечением и осложнениями. Применение современных никель-титановых эндодонтических инструментов совместно с новыми усовершенствованными эндомоторами, контролируемых апекс локатором, позволяет произвести лечение корневых каналов качественнее, быстрее, без большого риска осложнений, сохраняя анатомическую форму канала.
Annotation. Providing the root canal with the optimal size and shape for irrigation and subsequent filling is a necessary component at the stage of endodontic dentistry. The creation of optimal conditions is often complicated by the anatomical features of the structure of the root canals, their obliteration, previous poor-quality treatment and complications. The use of modern nickel-titanium endodontic instruments together with new advanced endomotors controlled by an apex locator allows root canals to be treated better, faster, without a big risk of complications, preserving the anatomical shape of the canal.
5 ПОКОЛЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ Доктор Clifford J. Ruddle (США)
Доктор стоматологии (DDS), член международного колледжа стоматологов (FICD), член американского колледжа стоматологов (FACD
Доктор Pierre Machtou (Франция Доктор стоматологии (DDS), магистр наук (MS), PhD, член международного колледжа стоматологов (FICD) Доктор John West (США)
Доктор стоматологии (DDS), магистр наук (MSD), директор Центра Эндодонтии
Доктор Clifford J. Ruddle является основателем и директором Advanced Endodontics, международного образовательного ресурса, в Санта-Барабаре, Калифорния. Он является доцентом по эндодонтии Университета Loma Linda и Университета Калифорнии, Лос-Анджелес, также клиническим адъюнкт-профессором Университета Калифорнии, Сан-Франциско и адъюнкт-доцентом по эндодонтии Тихоокеанского Университета, стоматологической школы. Как изобретатель, доктор Ruddle разработал и усовершенствовал несколько инструментов и приспособлений, которые широко используются в мире. Он хорошо известен как прекрасный преподаватель по эндодонтии, имея в своём арсенале лекции, клинические статьи, учебные пособия, видео и DVD. Кроме того, он имеет частную практику в Санта Барбаре, Калифорния.
На заре возникновения современной эндодонтии существовало множество концепций, стратегий и техник для препарирования корневых каналов. За последние десятилетия появлялись десятки инструментов для прохожде-ния и формирования каналов.
Прорыв в области клинической эндо-донтии произошёл при переходе от использования длинной последовательности инструментов из нержавеющей стали и нескольких разверток Gates Glidden к использованию никель-титановых инструментов для препарирования каналов. Независимо от используемых техник, цели механической обработки корневых каналов были блистательно заданы почти 40 лет назад доктором Herbert Schilder1.
При правильном алгоритме лечения механическая обработка корневых каналов должна соответствовать биологическим целям препарирования каналов, трёхмерной дезинфекциии обтурации (Рисунок 1).
Целью данной статьи является демонстрация и сравнение новых поколений эндодонтических никель-титановых инструментов, предназначенных для усовершенствования препарирования корневых каналов. Важно, что данная статья даст определение новой системе инструментов, сочетающей в себе доказанные конструктивные особенности прошлого с последними инновациями настоящего, а также будет описана техника работы.
Рис. 1a. Микро компьютерная томография верхнего центрального резцадемонстрирует систему корневых каналов с множественными выходами служащем опорой мона верхушке корня.
Рис. 1b. На рентгенограмме до лечения показано неудовлетворительное эндодонтическое вмешательство на переднем зубе, стовидного протеза. Зуб имеет свищевой ход.
Рис. 1c. На данном снимке после процедуры перелечивания показана важность формирования корневых каналов, что способствует лучшей трёхмерной очистке и обтурации.
Рис. 1d. Рентгенограмма спустя 25 лет после лечения демонстрирует заживление костной ткани.
В 1988 году Walia предложил нити-нол, никель-титановый сплав для препарирования корневых каналов, который в 2-3 раза гибче, чем сплав из нержавеющей стали, причем для тех же размеров инструментов. Ре-волюционным результатом применения инструментов, изготовленных из никель-титанового сплава, явилась возможность механически обрабатывать искривленные каналы, используя непрерывное вращение. К середине 1990-х, первые серийно выпускаемые никель-титановые вращающиеся инструменты появились на рынке. Ниже представлена механическая классификация каждого поколения инструментов. Вместо того, чтобы описывать несметное количество существующих поперечных сечений инструментов, мы будем разделять инструменты с пассивной и активной режущей способностью.
Рис. 2. Данные снимки со сканирующего электронного микроскопа демонстрируют поперечное сечение и боковую проекцию пассивно режущего инструмента с радиальными гранями.
Рис. 3. Данные снимки со сканирующего электронного микроскопа демонстрируют поперечное сечение и боковую проекцию активного инструмента с острыми режущими гранями.
И хотя эта характеристика призвана уменьшать эффект запирающего конуса, данные линейки инструментов имеют фиксированную конусность в области активной режущей части. Клинический прорыв произошёл, когда на рынке появился ProTaper (Dentsply), имеющий множественную увеличивающуюся и уменьшающуюся конусность на протяжении одного инструмента. Данная революционная форма с прогрессивно меняющейся конусностью ограничивает режущее действие каждого инструмента до определённого участка канала, что позволяет использовать более короткую последовательность инструментов для безопасного воспроизведения формы канала по Шильдеру (Рисунок 4).
Рис. 4. Инструменты ProTaper для формирования корневого канала обрабатывают канал преимущественно в коронковой и средней трети, в то время как финишные инструменты обрабатывают канал преимущественно в апикальной трети.
В течение этого периода производители начали активно искать методы по улучшению показателей прочности инструмента. Некоторые производители применяли электрополирование для своих инструментов, чтобы убрать неровности поверхности, образующиеся при традиционном процессе шлифования инструментов. Однако, в ходе клинических наблюдений и на-учных исследований, было установлено, что электрополирование притупляет режущие грани. Как таковые, подмеченные преимущества электрополирования были нейтрализованы необходимостью оказывать нежелательное давление внутрь корневого канала, чтобы продвигать инструмент на всю рабочую длину. Избыточное внутреннее давление, особенно при использовании инструментов с фиксированной конусностью, приводит к образованию эффекта запирающего конуса, эффекта вкручивания и избыточного торка на вращающемся инструменте в процессе работы. Для компенсации недостатков или неэффективной работы инструмента в результате электрополирования, были предложены другие поперечные сечения инструментов и скорости вращения при всей опасности были увеличены.
Совершенствование металлургии никель-титановых сплавов стало от-личительным признаком третьего по-коления инструментов для механи-ческой обработки корневых каналов. В 2007 году производители сконцентрировались на процессах нагрева и охлаждения сплавов для снижения циклической усталости и повышения безопасности при работе никель-титановыми инструментами в более искривленных корневых каналах. Желаемая точка фазового перехода между мартенситом и аустенитом может отождествляется с поиском клинически более оптимального металла, чем никель-титан. Данное третье поколение никель-титановых инструментов отличается значительным снижением циклической усталости и, соответственно, перелома инструментов. Примеры инструментов, обработанных тепловым воз-действием, Twisted File (SybronEndo), Hyflex (Coltene Whaledent) и GT, Vortex, и WaveOne (Dentsply).
Еще одним прогрессивным движением при препарировании канала является реципрокация, которую можно определить, как любое повторяющееся возвратно-поступательное движение или движение вверх-вниз. Данная технология была впервые представ-лена в конце 1950-х французским стоматологом Blanc. На сегодняшний день M4 (SybronEndo), Endo Express (Essential Dental Systems) и Endo-Eze (Ultradent) это примеры систем, где угол вращения инструмента по часовой стрелке равен углу вращения инструмента против часовой стрелки. По сравнению с системами полного вращения реципрокный инструмент, поворачивающийся на одинаковые углы по и против часовой стрелки, требует больше давления внутрь корневого канала для продвижения вперед, не режет также эффективно как и вращающийся инструмент того же размера и более ограничен в извлечении опилок и продуктов распада из канала.
На основании этих ранних опытов технология реципрокации неуклонно развивалась, что привело к созданию 4 поколения инструментов для пре-парирования корневых каналов. Дан-ное поколение инструментов и тех-нология реципрокации воплотились в столь ожидаемом одном инструменте. Компания ReDent-Nova (Henry Schein) представила самоадаптирующийся инструмент (SAF). Данный инструмент имеет форму сжимающейся полой трубки; подразумевается, что инструмент оказывает равномерное давление на дентинные стенки независимо от поперечного сечения канала. Инструмент SAF механически вращается с помощью наконечника, который совершает как короткие 0,4 мм вертикальные движения, так и вибрационные движения с постоянной ирригацией11. Еще одна перспективная техника одного инструмента называется One Shape (Micro Mega), о которой будет упомянуто ниже в главе об инструментах 5 поколения.
Безусловно, наиболее популярной концепцией использования одного инструмента является система WaveOne (Dentsply) и Reciproc (VDW). WaveOne сочетает в себе лучшие дизайнерские характеристики 2 и 3 поколения инструментов и реципрокный мотор, который вращает любой инструмент туда-обратно на неодинаковые углы. Угол движения против часовой стрелки в 5 раз больше угла движения по часовой стрелке, причем он меньше предела эластичности инструмента. Спустя 3 цикла вращений против и по часовой стрелке инструмент сделает полный круг или оборот в 360° (Рисунок 5). Данное новое реципрокное движение позволяет инструменту легко продвигаться, эффективно обрабатывать и удалять опилки из корневого канала.
Пятое поколение инструментов для препарирования каналов отличается тем, что центр тяжести и/или центр вращения смещены (Рисунок 6). При вращении инструментов, имеющих подобную форму, возникает механи-ческая волна движения, которая пере-мещается по всей длине инструмента. Подобно прогрессирующей
Рис. 5. Реципрокный инструмент WaveOne использует неравные углы вращения по и против часовой стрелки для повышения эффективности, продвижения внутрь корневого канала и извлечения опилок из корневого канала.
Рис. 6. Поперечное сечение инструмента ProTaper Next. Обратите внимание на смещённую от центра массу инструмента, что позволяет снизить его вкручивание в канал, обеспечить большее пространство для опилок и улучшить гибкость.
конусности любого инструмента ProTaper, смещённый центр тяжести ещё больше минимизирует трение между инструментом и дентином. Также, подобный дизайн улучшает извлечение опилок из канала и улучшает гибкость активной части инструмента Protaper Next. Преимущества инструментов со смещенным центром тяжести будут описаны ниже в данной статье.
Торговые названия инструментов, работающих на основании этой технологии Revo-S, One Shape (Micro Mega) и ProTaper Next (Dentsply Maillefer). Сегодня наиболее безопасные, эффективные и простые системы инструментов используют проверенные временем характеристики инструментов прошлых поколений совместно с последними технологическими достижениями. Ниже приведено краткое техническое описание системы ProTaper Next.
В новой системе ProTaper Next (PTN) (Dentsply Maillefer) представлено 5 инструментов различной длины для препарирования корневых каналов, имеющих порядковую маркировку X1, X2, X3, X4, и X5 (Рисунок 7). От 1 до 5 они имеют цветовую кодировку жёл-тый, красный, синий, двойная чёрная и двойная жёлтая полоски на рукоят-ке, что соответствует размерам 17/04, 25/06, 30/07, 40/06, и 50/06, соответственно. Перечисленная конусность НЕ является фиксированной по всей рабочей части инструмента ProTaper Next. Представьте, что инструменты ProTaper Next X1 и X2 имеют как повышающуюся, так и понижающуюся конусность на протяжении одного и того же инструмента, тогда как инструменты ProTaper Next X3, X4 и X5 имеют фиксированную конусность на протяжении первых 3 мм длины, а затем понижающуюся конусность на всей оставшейся активной части.
Инструменты ProTaper Next представляют собой комбинацию 3 существенных конструктивных особенностей, таких как увеличивающаяся конусность на одном и том же инструменте, технология M-wire и сечение, смещённое от центра. В качестве примера
Рис. 7. На рисунке изображена последовательность из 5 инструментов ProTaper Next. Большинство корневых каналов у боковых зубов могут быть сформированы с помощью 2–3 инструментов.
возьмём инструмент ProTaper Next X1, он имеет центрированную массу и ось вращения на протяжении первых 3 мм длины, тогда как от 4-16 мм инструмент X1 имеет смещённое поперечное сечение. На протяжении от 1 до 11 мм инструмент X1 увеличивает свою конусность, стартуя на отметке 4%, тогда как от 12-16 мм имеется понижающаяся конусность, чтобы улучшить гибкость инструмента и сохранить дентин корня во время процедуры препарирования корневого канала.
Инструменты ProTaper Next используются при скорости вращения 300 об./ мин. и торке от 2.0-5.2 Н·см. Однако, авторы предпочитают торк 5.2 Н·см, поскольку данный уровень торка был признан безопасным, если клиницисты тщательно создают ковровую дорожку и используют осторожные выметающие движения при прогрессивном препарировании корневых каналов 14. В технике ProTaper Next все инструменты используются абсолют-но одинаково и последовательность использования всегда соответствует цветовой кодировке ISO и всегда одинакова, несмотря на длину, диаметр, или кривизну.
Рис. 8a. На рентгенограмме показан зуб, являющийся опорой мостовидного протеза в боковом отделе и нуждающийся в эндодонтическом лечении. Обратите внимание на ориентацию протеза относительно корней.
Рис. 8b. Снимок в процессе работы показывает снятие коронки, изоляцию и инструменты №10, введённые в корневые каналы, которые имеют разного радиуса кривизну.
Рис. 8c. На данной фотографии демонстрируется механическая волна движения, перемещающаяся вдоль активной порции инструмента ProTaper Next X1.
ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ PROTAPER NEXT
Техника препарирования ProTaper Next чрезвычайно безопасна, эффективна и проста, при условии хорошей полости доступа и создания ковровой дорожки. Как и при любой другой процедуре препарирования корневого канала большое внимание должно уделяться созданию прямо-линейного доступа к каждому устью. Это подразумевает расширение, сглаживание и финишную обработку внутренних аксиальных стенок. Для устьевого доступа система ProTaper предлагает дополнительный инструмент под названием SX. Инстру-ментом SX работают выметающими движениями наружу для предвари-тельного расширения устья, удаления треугольников дентина, перемещения коронковой порции канала от наружной кривизны корня или создания более выраженной формы. Вероятно, наибольшим испытанием в эндодонтическом лечении является нахождение, следование и предсказуемое сохранение формы корневого канала до апекса. Прохождение и сохранение формы канала с помощью тонких ручных инструментов требует механической стратегии, опытного чувства работы, терпения и желания. Ручной инструмент небольшого раз-мера первоначально используется для разведывания, расширения и сглаживания внутренних стенок кана-ла. Как только корневой канал станет на всю длину проходимым с помощью ручного инструмента, можно использовать инструмент непрерывного вращения для создания ковровой до-рожки и расширения первоначального просвета канала, чтобы подготовиться к формированию. Для внесения ясности, канал подготовлен лишь тогда, когда он пуст и имеет подтверждённую гладкую и воспроизводимую ковровую дорожку.
Имея предположительную рабочую длину и в присутствии вязкого хелатирующего агента, внесите инструмент №10 К-file в корневой канал и посмотрите насколько легко инструмент будет двигаться по направлению к верхушке корневого канала.
В более коротких широких и прямых каналах инструмент №10 может быть легко введён на всю рабочую длину. Как только подтвердилось, что он свободно двигается на всю рабочую дли-ну, ковровая дорожка может быть дополнительно расширена либо ручным инструментом №15, либо специально предназначенными инструментами, такими как PathFile (Dentsply). Соз-данная ковровая дорожка даёт достаточное пространство для начала механической обработки инструментом ProTaper Next X1.
В иных случаях, зубы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении, могут иметь более длинные, узкие и более искривленные корневые каналы (Рисунок 8а). В таких ситуациях инструмент №10 зачастую не проходит на всю длину корневого канала. Как правило, нет необходимости использовать ручные инструменты №06 и/ или №08 в попытке незамедлительно достигнуть верхушечного отверстия. Просто и аккуратно поработайте ручным инструментом №10 в пределах любого участка корневого канала, пока инструмент не будет полностью свободным. Инструменты ProTaper Next могут использоваться для формирования любого участка корневого канала, имеющего гладкую и воспроизводимую ковровую дорожку. Несмотря на наличие ковровой дорожки и последовательности использования инструментов, конечной целью является полное прохождение корневого канала на всю рабочую длину, установление рабочей длины и проверка апикальной проходимости (Рисунок 8b). К безопасной работе с каналом можно приступать после проверки созданной ковровой дорожки, когда инструмент №10 не залипает на рабочей длине и может повторно скользить, двигаться в области нижней трети корневого канала.
Когда канал подготовлен, полость до-ступа обильно заполняется 6% раствором NaOCl. Можно начинать препарирование канала с инструмента ProTaper Next X1. Следует подчеркнуть, что при работе инструментами ProTaper Next никогда не используются нагнетающие или клюющие движения, направленными вовнутрь. Наоборот, инструменты ProTaper Next используются выметающими движениями, направленными наружу. Важно, что подобный метод использования позволит любому инструменту ProTaper Next пассивно двигаться внутрь, следуя ковровой дорожке и проникать на всю рабочую длину. Инструмент X1 вносится в полость до-ступа в предварительно расширенное устье и подготовленный канал. Перед тем, как встретить сопротивление, сознательно начинайте проводить выметающие движения наружу (Рисунок 8c). Выметание создаёт латеральное пространство и позволяет этому инструменту проникнуть на несколько миллиметров внутрь. Выметающие движения служат для улучшения кон-такта между инструментом и дентином, особенно в каналах, имеющих нестандартное поперечное сечение.
Продолжайте работать инструментом ProTaper Next X1, двигаясь по основ-ной части корневого канала. При погружении инструмента на каждые последующие несколько миллиметров, извлекайте его и исследуйте, проводя параллельно очистку лезвий. Перед повторным введением инструмента X1 в корневой канал стратегически важным моментом является проведение ирригации и вымывания больших опилок, а также повторное введение инструмента №10 для того, чтобы раз-рушить остаточные опилки и продукты распада и перевести их в раствор, за-тем проводится повторная ирригация для обновления раствора. За один или несколько подходов вы должны достигнуть инструментом X1 рабочей длины. Для тщательного исполнения механических целей препарирования проводите ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирригацию после извлечения любого вращающегося инструмента.
Рис. 8d. На данной фотографии демонстрируется инструмент ProTaper Next X2, введённый на всю рабочую длину в мезиально-щёчном канале.
Рис. 8e. На данной фотографии демонстрируется инструмент ProTaper Next X3, введённый на всю рабочую длину в дистальном канале.
Рис. 8f. Данная рентгенограмма демонстрирует временную фиксацию мостовидного протеза, плавно создан-ную форму корневых каналов и важность лечения корневых каналов
Возьмите инструмент ProTaper Next X2 и позвольте ему погрузиться внутрь корневого канала. Перед появлением сопротивления проводите латеральные выметающие движения от дентинных стенок, что, в свою очередь, будет продвигать инструмент X2 внутрь корневого канала пассивно и прогрессивно. Инструмент X2 легко проследует по пути, созданному инструментом X1, проводя дальнейшее расширение и постепенно продвигаясь на всю длину. Если инструмент застревает и прекращает двигаться дальше, извлеките его, очистите и проверьте грани. Вновь проведи-те ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирригацию для соответствия целям формирования каналов. Продолжайте работать инструментом X2 до достижения рабочей длины; примите во внимание, что может потребоваться один или несколько подходов, в зависимости от длины, ширины и кривизны канала (Рисунок 8d).
Как только инструмент ProTaper Next X2 достиг рабочей длины, он извлекается. Созданная форма может считаться финальной только если канавки в апикальной части инструмента визуально заполнены дентином.
В качестве альтернативы размер апекса может быть проверен ручным инструментом 25/02. Если ручной инструмент №25 залипает на рабочей длине, препарирование закончено. Если ручной инструмент 25/02 свободно двигается на рабочей длине, это просто означает, что верхушечное отверстие шире, чем 0.25 мм. В таком случае апекс может калиброваться ручным инструментом размера 30/02. Если №30 размер ручного инструмента залипает на рабочей длине, форма создана. Однако, если ручной инструмент №30 размера не доходит до апекса, переходите к инструменту ProTaper Next X3, следуя тому же методу работы, что и с ProTaper Next X1 и ProTaper Next X2.
Большинство корневых каналов будут иметь оптимальную форму после использования ProTaper Next X2 или X3 (Рисунок 8e). Инструменты ProTaper Next X4 и X5 прежде всего используются для препарирования и финишной обработки корневых каналов, имеющих больший диаметр. Если апикальное отверстие определяется больше, чем размер ProTaper Next 50/06 X5, обратитесь к другим методам препарирования подобных широких более прямых каналов. Важно осознавать, что тщательно подготовленные каналы способствуют формированию, трёхмерной очистке и обтурации (Рисунок 8f).
С клинической точки зрения система постоянного вращения Protaper Next объединила в себе наиболее доказанные и удачные особенности дизайна инструментов прошлого и последние достижения науки. Данная краткая дискуссия опишет, как дизайн влияет на рабочие характеристики инструмента.
Наиболее удачная дизайнерская черта предыдущего поколения инструментов это механическая концепция использования прогрессирующей конусности на одном и том же инструменте. Патент, защищающий систему ProTaper Universal, позволяет использование как повышающего, так и понижающего процента конусности на одном и том же инструменте. Данная особенность строения минимизирует контакт между инструментом и дентином, что снижает опасность возникновения запирающего конуса и эффекта вкручивания, увеличивая эффективность работы. По сравнению с инструментом того же размера с фиксированной конусностью, понижающийся процент конусности инструмента улучшает его гибкость, ограничивает препарирование тела корневого канала и сохраняет дентин в коронковых 2/3 корневого канала. Используя преимущества механического строения, Protaper Next также использует прогрессивную конусность на одном и том же инструменте. Данная особенность строения сделала существенный вклад в то, чтобы система ProTaper стала №1 по продажам в мире, №1 инструментом выбора эндодонтистов и №1 системой для обучения в международных стоматологических школах для студентов программы бакалавриата.
Ещё одна конструктивная особенность, приносящая преимущество от-дельным маркам ротационных инструментов — это металлургия. Несмотря на то, что никель-титановые инструменты в 2–3 раза более гибкие, чем инструменты из нержавеющей стали того же размера, дополнительные изменения процесса производства в виде термической обработки могут дать определенные преимущества. Специалисты компании обратили внимание на нагревание и охлаждение традиционного никель-титанового сплава либо до, либо после фрезерования. Термическая обработка создаёт более оптимальную точку фазового перехода между мартенситом и аустенитом. Нужно также помнить о том, что наилучшая точка фазового перехода зависит от поперечного сечения инструмента. Исследования показали, что M-wire, металлургически улучшенная версия никель-титанового сплава, снижает циклическую усталость на 400% по сравнению с инструментами того же диаметра, поперечного сечения и конусности. Это третье преимущество данного поколения инструментов является стратегическим для общей клинической безопасности и улучшения рабочих характеристик системы вращающихся инструментов Protaper Next.
Третья конструктивная особенность инструментов Protaper Next это смещённое от центра поперечное сечение. Если основная часть инструмента непрерывного вращения смещена от центра, мы можем говорить о 3 преимуществах этого:
1) Смещённый от центра поперечно-го сечения способствует образованию перемещающейся механической волны движения вдоль всей активной части инструмента. Такие раскачивающие движения способствуют минимальному соприкосновению
Рис. 9. Инструмент ProTaper Next обладает смещённым от центра поперечным сечением и прогрессивной конусностью. Данные характеристики минимизируют вкручивание инструмента, увеличивают объём извлеченных опилок и улучшают гибкость. Для сравнения на нижнем рисунке показан инструмент с фиксированной конусностью, центрированной массой и осью вращения.
Рис. 10. Подобно синусоиде вращающийся инструмент ProTaper Next создаёт механическую волну движения или эффект раскачивания вдоль активной части инструмент.
Инструмента и дентина по сравнению с движением инструмента с фиксированной конусностью и центрированной массой вращения (Рисунок 9). Сниженный контакт ограничивает нежелательный запирающий конус, эффект вкручивания и торк на любом инструменте.
2) Инструмент со смещённым сечением освобождает больше места для дентинных опилок из корневого канала по сравнению с инструментом с центрированной массой и осью вращения (Рисунок 9). Многие инструменты ломаются как результат избы-точного скопления опилок и продуктов распада между режущими лезвиями по всей активной части инструмента. Важно, что инструмент со смещённым центром уменьшает вероятность ла-терального уплотнения опилок и бло-кирования анатомии корневого кана-ла (Рисунок 6).
3) Формирующий инструмент со смещённой от центра массой вращения будет создавать механическую волну движения, аналогичную колебаниям, фиксируемым вдоль синусоиды (Рисунок 10). Как следствие подобного строения, любой инструмент Protaper Next может создать больший диапазон движений по сравнению аналогичным инструментом с симметричной массой и осью вращения (Рисунок 6). Клиническое преимущество этого заключается в том, что инструмент Protaper Next меньшего размера и более гибкий может препарировать пространство, аналогичное инструменту большего размера и более жёсткого с центрированной массой и осью ротации (Рисунок 9).
Каждое новое поколение формирующих инструментов предлагает что-то новое, описывается по-разному и задумывается как более совершенное по сравнению с предыдущим. Protaper Next стал системой 5 поколения, которая объединила доказанные рабочие характеристики прошлого вместе с последними технологическими достижениями. Данная система должна упростить процедуру формирования канала вращающимися инструментами, уменьшая количество инструментов и устраняя так называемые гибридные техники. Клинически форма канала, создаваемая Protaper Next, выполняет 3 священные догмы: без-опасность, эффективность и простота. С научной точки зрения необходимы доказательные исследования для подтверждения потенциальных преимуществ системы.
1. Schilder H: Cleaning and shaping the root canal, Dent Clin North Am 18:2, pp. 269-296, April 1974.
2. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H: An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files, J Endod 14:7, pp. 346-351, 1988.
3. Thompson SA: An overview of nickel-titanium alloys used in dentistry, Int Endod J 33:4, pp. 297-310, 2000.
5. Kramkowski TR, Bahcall J: An in vitro comparison of torsional stress and cyclic fatigue resistance of ProFile GT and ProFile GT Series X rotary nickel-titanium files, J Endod 35:3, pp. 404-407, 2009.
6. Machtou, P, Ruddle CJ: Advancements in the design of endodontic instruments for root canal preparation, Alpha Omegan 97:4, pp. 8-15, 2004.
7. Schfer E, Vlassis M: Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth, Int Endod J 37:4, pp. 239-248, 2004.
8. Ruddle CJ: The ProTaper endodontic system: geometries, features, and guidelines for use, Dent Today 20:10, pp. 60-67, 2001.
9. Boessler C, Paque F, Peters OA: The effect of electropolishing on torque and force during simulated root canal preparation with ProTaper shaping files, J Endod 35:1, pp. 102-106, 2009.
10. Gutmann JL, Gao Y: Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel-titanium root nickel root canal instruments enhance performance, durability and safety: a focused review, Int Endod J 45:2, pp. 113-128, 2012.
11. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R: The self-adjusting file (SAF). Part 1: respecting the root canal anatomy—a new concept of endodontic files and its implementation, J Endod 36:4, pp. 679-690, 2010.
12. Yared G: Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations, Int Endod J 41:4, pp. 339-344, 2008.
13. Hashem AA, Ghoneim AG, Lutfy RA, Foda MY, Omar GA: Geometric analysis of root canals prepared by four rotary NiTi shaping systems, J Endod, 38:7, pp. 996-1000, 2012.
14. Blum JY, Machtou P, Ruddle CJ, Micallef JP: Analysis of mechanical preparations in extracted teeth using the ProTaper rotary instruments: value of the safety quotient, J Endod 29:9, pp. 567-575, 2003.
15. West JD: The endodontic glidepath: secret to rotary safety, Dent Today 29:9, pp. 86, 88, 90-93, 2010.
16. Dentsply International, personal communication.
17. Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, Namerow K: Comparison between a novel nickel-titanium alloy and 508 nitinol on the cyclic fatigue life of ProFile 25/.04 rotary instruments, J Endod 34:11, pp. 1406-1409,
