Тракция в стоматологии что это
Удаление зуба: хирургическая стоматология
Существует два основных вида удаления зуба стоматологии – простое и сложное. К первому прибегают в том случае, когда необходимо устранить зубы с одним корнем, а ко второму, когда корень имеет сложную структуру и несколько ответвлений. Во время проведения сложного хирургического вмешательства применяют специальный инструментарий.
Удаление зуба в Москве практикует надежная стоматологическая клиника «А-Медик». Сотрудники компании имеют высокий профессионализм и богатый опыт работы, что позволяет осуществлять оперативное вмешательство с минимальным риском осложнений. Клиника оснащена модернизированным оборудованием, благодаря чему все этапы процедуры проходят под контролем. Стоимость сложного удаления зубов в клинике составляет всего 3500 рублей.
Основные показания и противопоказания
Сложное удаление требуется в ряде сложных клинических случаев, когда с помощью стандартных методик и инструментов не удается провести оперативное вмешательство. Очень часто его проводят по отношению к последним малярам («восьмеркам»). Как правило, им не хватает места, на фоне чего они начинают расти неправильно (к примеру, прорезаться в сторону щеки, травмируя слизистую оболочку), медленно прорезываться, сопровождаясь болезненными ощущениями. Последние моляры не участвуют в жевательном процессе, поэтому чаще всего стоматолог-хирург решает в таких ситуациях их устранить.
К сложным хирургическим манипуляциям прибегают при наличии хронического воспалительного процесса, на фоне которого произошло срастанию костной ткани и самого моляра или премоляра. Без сложной операции не обойтись, если у моляра несколько корней или его область имеет сильное искривление. Новообразования доброкачественного характера (к примеру, гранулемы или кисты) часто являются показанием к удалению, если зуб разрушен и нет смысла пытаться его восстанавливать. Иногда проводят сложное извлечение ранее несколько раз вылеченного зуба. Это связано с тем, что он не прочный, его плотность ослаблена, способен расколоться.
Как и к любому оперативному вмешательству, к сложному устранению моляров или премоляров существует ряд абсолютных и временных противопоказаний. Среди них:
Сложное удаление зуба: особенности процедуры
Перед осуществлением хирургического вмешательства специалист назначает пациенту необходимое диагностическое обследование (инструментальное и лабораторное). Для начала его отправляют на рентгенографическое исследование. С помощью данной методики удается оценить общее состояние корневой системы и наглядно увидеть локализацию зуба в челюсти. Для более подробного анализа, получения изображения различных зубных структур послойно, назначают компьютерную томографию. Она дает возможность заранее обнаружить осложняющие проведение оперативного вмешательства факторы, установить приблизительное время и сложность процедуры.
Удаление моляра или премоляра всегда проходит под воздействием анестезирующего средства. Во избежание негативных последствий рекомендуется предварительно посетить врача-анестезиолога, чтобы выявить возможную аллергическую реакцию на то или иное вещество. Для определения противопоказаний (к примеру, обострения хронического заболевания), рекомендуется пройти лабораторную диагностику – сдать общий анализ крови. При отсутствии противопоказаний переходят к хирургическому вмешательству. Порядок и техника осуществления методики по удалению следующие:
В том случае, если зуб мудрости локализируется рядом с нижнечелюстным нервом, процедура немного усложняется. Это объясняется тем, что его корни способны окружить область нерва. В такой ситуации корни разделяют и извлекают с особой осторожностью, чтобы не задеть нерв. Для проведения качественного оперативного вмешательства требуется квалифицированный стоматолог-хирург.
Используемые инструменты
Если для простого устранения требуется всего два основных инструмента – щипцы и элеватор, то в случае со сложным устранением все обстоит немного иначе и требуется гораздо больше вспомогательных приспособлений. Инструменты являются специальной разработкой для стоматологической хирургии, что позволяет при осуществлении всех манипуляций не наносит сильного вреда (уровень механических повреждений сведен к минимуму).
Для извлечения моляра или премоляра применяют щипцы, бор, экскаватор или элеватор, а во время оперативного вмешательства используют скальпель, молоток, ножницы, долото. Рассмотрим подробнее, в чем роль, и в каких ситуациях применяется каждый из инструментов.
Практикует сложное удаление зубов в Москве стоматология «А-Медик». Здесь работают квалифицированные специалисты. Для качественного удаления при выполнении оперативного вмешательства используют вышеописанный инструментарий. Дополнительно в клинике проводятся все необходимые манипуляции и услуги: гемостатическая губка, анестезия (проводниковая, инфильтрационная, аппликационная), препарирование, повязка (использование Трихопола или Альвожиль), снятие и наложение швов. Для записи достаточно позвонить по указанным номерам или заполнить заявку на официальном сайте клинику, после чего администратор сам с вами свяжется.
Процесс заживления после хирургического вмешательства
После проведения оперативного вмешательства начинается восстановительный период. Срок его продолжения индивидуален, как правило, составляет 1-2 дня. В особо запущенных клинических ситуациях негативные симптомы могут присутствовать около 5-7 дней. Через несколько часов прекращается действие анестезирующего средства, поэтому у пациента возникает сильный дискомфорт. Если болевые ощущения ярко-выражены и самостоятельно не проходят, специалисты выписывают прием нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков.
На следующий день после проведения операции в области воздействия хирургическим инструментарием может возникнуть покраснение и небольшая отечность. Она самостоятельно постепенно проходит, когда нормализуется процесс кровоснабжения в данной области. Иногда пациенту требуется прием антибактериальных средств (по назначению лечащего врача).
Сразу после удаления зуба может возникнуть кровотечение. Это связано с тем, что в образовавшейся лунке возникает небольшой кровянистый сгусток. Чаще всего его удается купировать еще в стоматологическом кресле, но у некоторых кровоизлияние продолжается еще 1-2 дня. Продолжительное кровоизлияние может быть связано с рядом факторов, к примеру, повышенным артериальным давлением или нарушением свертываемости крови.
Чтобы избежать появления геморрагического синдрома, важно четко следовать всем предписаниям врача-хирурга. Людям, страдающим от гипертонии, перед удалением зуба рекомендуется заранее выпить настойку пустырника. С ее помощью нормализуется работа нервной системы и не будет скачков артериального давления. Для контроля процессов заживления после проведения оперативного вмешательства требуется показаться стоматологу-хирургу на 5-7 день. Снимать швы, как правило, не требуется, поскольку они самостоятельно рассасываются. Во избежание осложнений в восстановительный период требуется проводить следующие мероприятия:
Сложное удаление зуба в Москве: отзывы о лечении в «А-Медик»
Ольга, 41 лет. В прошлом месяце делала операцию по удалению зуба в стоматологии «А-Медик». Без проблем записалась на прием к Зияду Ганиеву. Он настоящий профессионал своего дела. Процедура прошла успешно, врач дал рекомендации, полностью им придерживалась, и осложнений не возникло.
Павел, 27 лет. Уже несколько лет лечусь только в клинике «А-Медик». Недавно стал прорезываться и сильно болеть зуб мудрости. Врач посоветовал его удалить. Удаление прошло быстро и без дискомфортных ощущений. Всем советую стоматологию «А-Медик».
Ортодонтическое вытяжение зубов
Наличие в челюстном ряду элемента, прошедшего стадию формирования, но при этом так и не занявшего свое положенное место, как правило, оказывается поводом для посещения стоматологической клиники. В большинстве случаев непрорезавшийся зуб не доставляет физических неудобств, однако возникает эстетическая проблема – в виде участка адентии, смущающего собеседников, и доставляющего психологический дискомфорт. Кроме того, если непрорезавшийся зуб оставить «как есть», повышается риск нагноения, и последующих за ним проблем со здоровьем. Решение проблемы – ортодонтическое вытяжение зубов.
Особенности методики
Методика, основанная на вытяжении зубов, позволяет восстановить естественное анатомическое положение проблемных единиц. Коррекция предусматривает применение контролируемой ортодонтической силы, приводящей к механически опосредованному изменению первичного состояния элемента. При проведении операции учитываются особенности анатомического строения корневой части, грамотное использование которых позволяет создать давление, достаточное для гистологических изменений.
Важно учесть, что вытяжение не относится к числу одноэтапных процедур, и проводится за несколько сеансов. Продолжительность восстановления естественного анатомического положения доходит до нескольких месяцев, однако в редких случаях может быть значительно сокращена. Фактором, влияющим на темпы коррекции, выступает возраст пациента.
Показания и противопоказания
К основным причинам, наличие которых служит поводом для проведения процедуры, относятся:
Невозможно провести вытяжение зубов если у пациента отсутствуют соседние единицы, которые можно было бы использовать в качестве опоры для вытяжения. Также противопоказано вытяжение при невозможности фиксации эластичных лигатур, когда полностью разрушена коронковая часть и не представляется возможным установить в канал штифт с крючком.
Этапы процедуры
Лечебный курс состоит из четырех стадий:
Преимущества и недостатки
Главное преимущество процедуры – сохранение мягких тканей десны и эстетического вида ротовой полости. Лечение позволит избежать протезирования и принудительного препарирования зубов, расположенных по соседству с участком восстановления. Кроме того, исчезает необходимость установки искусственных имплантатов, из-за использования которых могут возникнуть дискомфорт или болевой синдром. Вытягивание зубов позволит сохранить корень в качестве основы для будущей реставрации.
Одним из недостатков стоматологи называют рецессию тканей, внутри которых располагался ретинированный зуб. В ходе лечения неизбежно повреждение зубодесневого соединения, что обуславливается взаимодействием с коронковой частью зуба, как правило, приводящим к обнажению смещаемой корневой части. Также стоит учесть, что на восстановление зуба понадобится от трех до девяти месяцев – продолжительность зависит от возрастных факторов и анатомических особенностей.
Функциональное состояние восстановленной единицы зависит от степени ее сохранности на момент начала лечебного курса. Процедура не предусматривает осложнений – со временем зуб адаптируется, и приобретает естественный вид, соответствующий смежным элементам. Соблюдение гигиены полости исключает развитие патологий, и способствует поддержанию здоровья зубного ряда.
Ортодонтическое Вытяжение Зубов Как Подготовка К Имплантации
Ортодонтическое вытяжение зубов, у которых есть риск развития заболевания периодонта, имеет место быть. Однако преимущество стоматологической имплантологии на сегодняшний день должно быть достигнуто не только за счет выживаемости остеоинтеграции, но и с эстетической точки зрения.Согласно Misch и др. (1) замена центрального резца на верхней челюсти является сложной процедурой в стоматологической имплантологии. В междисциплинарном лечении таких случаев у взрослых пациентов с имплантатами следует учитывать ортодонтическое лечение, особенно ортодонтическую экструзию, которая может принести много преимуществ как при коррекции выравнивания зубов, так и при коррекции регенерации тканей периодонта. В своем систематическом обзоре Mohamed Korayem и др. (4) изучали более 79 уникальных статей, описывающих преимущества создания места для имплантатов путем ортодонтической экструзии, поскольку их заключение, основанное на доступной литературе, заключается в том, что ортодонтическая экструзия не восстанавливаемого зуба до размещения имплантата представляется ценной альтернативой обычному хирургическому способу его увеличения.
Author: Dimitar Filtchev
Ортодонтическая экструзия зубов
Факторами, которые обеспечивают успешность постановки одного ортодонтического имплантата, являются количество доступной кости, тип мягких тканей, правильное расположение имплантата, временная реставрация, конструкция абатмента и окончательная реставрация короны (2,12, 14,15,19,20). Достижение идеального вида ткани часто считается самым сложным аспектом этого восстановительного процесса (17,18). Существует много исследований, которые поддерживают использование ортодонтической экструзии в качестве подхода к лечению, которое может обеспечить значительный прирост как альвеолярной кости, так и мягких тканей перед размещением имплантата. Такие случаи показывали, что экструзия создает оптимальное место для размещения имплантатов с улучшенной эстетикой и здоровыми тканями. Это наиболее эффективный и минимально инвазивный способ. Хотя остеоинтегрированные имплантаты показали стабильное улучшение с точки зрения их применения в случаях потери зубов, качество и количество альвеолярной кости и десневых тканей остаются определяющими факторами для прогноза восстановления после имплантации. Успех реабилитации зависит от остеоинтеграции имплантата, здоровья твердых и мягких тканей и гармонии с естественными зубами.
В своем клиническом докладе Stephen Chu и Denis Tarnow (14) приводят основные концепции ортодонтической экструзии и подчеркивают новую диагностическую классификацию анатомии периодонта перед лечением, обеспечивая лучшее понимание ортодонтических и биомеханических принципов и методов, которые следует выбирать на основе анатомических соображения для каждого пациента. Были классифицированы различные типы реакции мягких тканей на ортодонтическую экструзию и они описаны следующим образом:
Тип 1: Увеличение ширины прикрепленной десны и общей ширины мягких тканей.
Тип 2: Увеличение общей ширины мягких тканей без изменения ширины прикрепленной десны.
Тип 3: Ширина прикрепленной десны и общая ширина мягких тканей остаются неизменными.
В заключение авторы заявили, что освоение методов ортодонтической экструзии является неоценимым дополнением к междисциплинарной практике, поскольку они дают предсказуемые результаты для врачей и пациентов. Еще одна интересная статья, которая дает нам указания относительно ортодонтического лечения перед постановкой имплантатов, — это работа Maurice и Henry Salama’s (5), которая предложила классификацию, систематизирующую широкий диапазон регенеративного потенциала извлеченных топографических участков. Они предлагают нам 3 типа извлеченных участков и важные соображения, с которыми они сталкнулись.
Создание места для имплантата
Современный подход к достижению оптимальных эстетических и восстановительных результатов требует знаний в постановке диагноза, координации и выполнении сложной междисциплинарной помощи. Создание места для имплантата с использованием ортодонтической экструзии требует понимания многих важных концепций и принципов как ортодонтии, так и пародонтологии.
Фото 1. Изначальная ситуация у пациента
В этом случае при первом посещении у пациента было острое воспаление и была назначена антибактериальная терапия. На следующем этапе выполняли удаление зубных отложений и проводилизондирование, затем пациенту были даны инструкции по гигиене полости рта. Были сделаны две основные фотографии: одна фронтально с максимально широкой улыбкой и видимыми зубами, а другая фотография верхней челюсти с убранными губами и черным контрастом (Flexipalette, Smile Line Powered by StyleItaliano). Короткое видео было снято с пациентом. Врач попросил его улыбнуться из состояния покоя до максимальной позиции улыбки. В спонтанном разговоре пациент также выразил свои ожидания, заботы и мнение об окончательном эстетическом результате лечения зубов.
Фото 2. После начального периодонтологического лечения
Фото 3. После этого было проведено эндодонтическое лечение выдвинутого зуба, и на всех зубах верхней челюсти были установлены брекеты с мягкой лигатурой. Выдвинутый зуб был снабжен круглой проволокой 14 CuNiTi. Брекет экстрадированного зуба помещался на 1 мм более апикально каждые две недели и выполнялась его активация. Когда необходимо, брекет на экстрадированном зубе был удален. Зубы, прилегающие к экстрадированному, блокировались лигатурой.
Фото 4. Ортодонтическое выдвижение благодаря апикальному перемещению брекета. Экструзия производилась до тех пор, пока на коронке не было больше пространства, чтобы разместить брекет.
Фото 5. Перед извлечением зуба после ортодонтического лечения был сделан рентген, который показал вертикальное увеличение кости на 1 см после ортодонтического выдвижения.
Фото 6. Мягкие ткани после экстракции: окклюзионный и фронтальный вид.
Положение края резца определялось в соответствии с эстетическими правилами и предпочтениями пациента. Положение будущей улыбки определялось с помощью программного обеспечения для проектирования улыбок VisagiSmile, которое использует чтение лица, а также психологические особенности и пожелания пациента в соответствии с концепцией Visagismа.
Фото 7. Мостик, усиленный адгезивным волокном после извлечения.
Была проведена периодонтальная терапия, и через 2 месяца была запланирована операция имплантации.
Фото 8. 3D конусно-лучевое сканирование перед операцией. Для оценки твердой ткани было сделано конусно-лучевое сканирование.
Фото 9. Размещение имплантатов.
Фиксация имплантата
Хирургическая процедура начиналась с крестообразного разреза и отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Вся толщина десневой ткани была отслоена с помощью лоскута. Первое просверливание кости было необходимо для взятия материала на биопсию. Материал был направлен на гистологическое обследование. Была произведена фиксация имплантатов (TM; Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA), они имели диаметр 4,1 мм и длину 11,5 мм и помещались в соответствии с рекомендованным протоколом, с минимальным крутящим моментом 20 Н · см. Вертикальное расположение имплантатов было определено на 2-3 мм от будущего эмалево-цементного соединения, а платформа имплантата не была размещена в соответствии с анатомической структурой кости.
Фото 10. Стабильность имплантатов оценивали с использованием ультразвукового метода в единицах ISQ измерительного прибора (Osstell Mentor, Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden) во время операции. Два измерения проводились с помощью динамометрического ключа, с вестибулярной и медиальной стороны, и регистрировалось среднее значение.
Фото 11. Восполнение тканей вокруг имплантатов костным материалом.
Фото 12. Швы вокруг заживающих абатментов.
Швы были удалены на 10-й день после операции.
Создание временных коронок
Проектирование на CAD / CAM первых временных коронок.
Непосредственную предварительную оценку выполняли, как только была достигнута первичная стабильность всех имплантатов (35 Н · см или более, ISQ выше 55). Временные абатменты были отсканированы в полости рта с помощью цифрового внутриротового сканера (Bluecam, Cerec, Dentsply Sirona). Рабочее поле было изолировано стерильным коффердамом. Порошок CEREC Powder следует осторожно наносить на абатменты и соседние зубы. Зубы были точно сканированы и соотнесены в программном обеспечении CEREC.
Форма реставрации была разработана с использованием CEREC 4.0 и отфрезерована в фрезеровочном агрегате CEREC.
Фото 14. Профиль первых временных коронок.
Блоки Lava Ultimate использовались для изготовления коронок. Конструкция была протестирована и затем закреплена (зацементирована) вне полости рта композитным цементом (Choice, Bisco).
Фото 15. Временные коронки в полости рта. Реставрация была вне окклюзии. Высота соответствовала эмалево-цементному соединению соседних зубов.
Фото 16. Профиль десны после снятия временных коронок. Первая временная реставрация была снята спустя два месяца, и были созданы новые временные коронки. Вертикальный уровень десны соответствовал эстетике и гармонировал с соседними зубами.
Фото 17. Вторые временные коронки.
После второго месяца были установлены вторые временные коронки, воссоздающие профиль будущей реставрации.
Фото 18. Профиль десны после снятия вторых временных коронок. Фронтальный вид.
Фото 19. Вид мягких тканей с окклюзионной поверхности.
Постановка постоянной конструкции
После формирования индивидуально воссозданного профиля была установлена постоянная конструкция с индивидуальными абатментами.
Фото 20. Окончательная конструкция, сделанная Dr. Vincenzo Musella, MDT
Фото 21. Индивидуальные абатменты.
Фото 22. Окончательные конструкции после цементировки.
Через 6 месяцев пациент был вызван для последующего визита, и имплантаты были исследованы клинически и радиологически.
Фото 23. Улыбка пациента в конце лечения.
Фото 24. Финальный результат спустя 4 года.
Фото 25. Ткани остаются стабильными спустя 4 года после лечения.
Фото 26. Каждые 6 месяцев пациент был вызван для последующего визита, и имплантаты были исследованы клинически и радиологически
a- снимок показывает имплантат 1.1
b- снимок показывает имплантат 2.1
с- панорамный рентгеновский снимок верхней челюсти
d- внутриротовой снимок
Фото 27. Биопсия, которую мы брали во время размещения имплантата, была представлена в основном пластинчатой костью, и только изредка мы могли найти тканую кость. Остеокластов не обнаружено (отсутствие резорбции), но также очень мало остеобластов. Медуллярные пространства образованы соединительной тканью с большим количеством тучных клеток. В заключение: биопсия образована довольно хорошей трабекулярной костью, пластинчатой структурой и стабильным клеточным составом.
В заключение
За последние 8 лет 18 имплантатов были установлены в эстетической зоне у 14 пациентов со средним возрастом 54 года. После экстракции зубов наблюдался средний горизонтальный и вертикальный коэффициент прироста кости. Качество кости имело 2 или 3 тип согласно Misch, а стабильность имплантата составляла в среднем 75 мкм и 40 н / см. Все имплантаты были остеоинтегрированы, и после 2 лет наблюдения вертикальный рост кости составил в среднем 0,6 мм. Все пациенты были удовлетворены «розовыми» и «белыми» эстетическим качествами. Во время процесса заживления никаких осложнений не наблюдалось. В конце второго месяца у всех пациентов был сформирован достаточный объем прикрепленной десны, который мог быть дополнительно сформирован и контурирован вторыми временными конструкциями или окончательной реставрацией.
По результатам спустя год в соответствии с критериями успеха имплантологического лечения, введенными Szmukler et al., был отмечен 100% успех. После второго месяца потери костной ткани не наблюдались, тогда как в течение года наблюдалось среднее увеличение кости на 0,34 мм. Все имплантаты были идеально остеоинтегрированы и не было никакой потери костной ткани или ремоделирования мягких тканей после 4-летнего периода.
В представленном клиническом случае удалось достичь прироста костной ткани в 1 см. Основным преимуществом этого метода является то, что качество и количество кости получают только посредством ортодонтической экструзии без серьезных хирургических вмешательств. Экструзия позволяет обеспечить достаточный объем кости для размещения имплантатов и хорошего эстетического состояния. Еще большее биологическое значение имело то, что благодаря этой медленной и постепенной экструзии был достигнут прирост кости вокруг соседних боковых резцов. Это позволило сохранить их в естественном состоянии.
Ортодонтическое вытяжение зубов
Вывод: ортодонтическое вытяжение зубов, подлежащих к удалению, перед размещением имплантатов является очень хорошей альтернативой хирургическому наращиванию тканей в создании места для имплантата.
Перевод выполнен Филановичем С. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
1. Single tooth replacement: surgical considerations. In: Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2008:739
2. M. Sachiko, S. Takeshi. Case report: modality and risk management for orthodontic extrusion procedures in interdisciplinary treatment for generating proper bone and tissue contours for the planned implant. Int. J. of Implant Dent. 2015;1:26
3. Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, et al. Prosthodontic considerations for predictable single-implant esthetics in the anterior maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(9 suppl 2): 89-96.
5. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:312-333.
7. Danesh-Mayer MJ, Brice Dm. Implant site development using orthodontic extrusion: a case report. N Z Dent L. 2000 Mar;96(423):18-22.
8. St. L. Rasner. Orthodontic extrusion: An adjunct to implant treatment.
9. P. M. Tondi, Fabiana A. K., Marcos R. Kuabara. Orthodontic extrusion as an Aid in oral rehabilitation.
10. J. Joo, S. Son, J. Lee. Implant site development for enhancing aesthetics of soft tissue and simplification of implant surgery using a forced eruption.
11. G J Brown, R R Welbury. Case report; Root extrusion a practical solution in complicated crown – root incisor fractures.
12. C Maiorana, S Speroni, A S Herford, M Ciccii. Slow orthodontic teeth extrusion to enhance hard and soft periodontal tissue quality before implant positioning in aesthetic area. Open dent J. 2012;6:137-142.
13. N. Bach, J. Baylard, R. Voyer. Orthodontic extrusion: Periodontal Considerations and applications.
14.M. Hochman, S. Chu, D. Tarnow. Orthodontic extrusions for implant site development Revisited: A new classification determined by anatomy and clinics outcomes. See Of Ortho. 2014
15. Buskin R, CAstelloniP, Hochstapler Jl. Orthodontic extrusion and orthodontic extraction in pre prosthetic treatment using implant therapy. Pratt Periodontics Aesthetic Dentistry. 2000 Mar ; 12(2): 213-9.
18. Kaitsas R, Pauline MG, Paologne G. Guided orthodontic regeneration: A tool to enhance conventional regenerative techniques in implant surgery. Int Orthod. 2015 dec; 13(4):539-54.
19.OOsterkamp BC, Polder Bj. Orthodontic extrusion preliminary to impalntology in aesthetic zone. Ned Tijdschr Tandheelkd.2015 Nov ; 122(11):585- 8.