У вороны понос что делать
Болезни врановых птиц: ворон, воронов, сорок, галок, соек, грачей, вызванные реовирусами.
Характеристика реовирусов птиц
Реовирусы птиц: род Ортореовирусы (Orthoreovirus) — безоболочечные РНК-содержаще вирусы, входящие в семейство Reoviridae. Вирион имеет размер 70-80 нм, икосаэдральную форму. Геном двойной РНК спирали содержит 10-12 сегментов. Геном кодирует восемь структурных протеинов (λA, λB, λC, μA, μB, σA, σB, σC) и четыре неструктурных протеина (μNS, P10, P17, σNS). Место главной репликации реовирусов птиц — эпителиальные клетки тонкого кишечника и бурсы Фабрициуса, откуда в течение 24-48 часов после заражения вирус распространяется во все органы и ткани. Реовирусы вызывают большое количество болезней у птиц разных видов. У цыплят и индюшат реовирусная инфекция протекает с развитием артритов/теносиновитов. У куриных отмечается и развитие миокардитов, панкреатитов, гептитов и энтеритов. У попугаев и гусей реовирусная инфекция вызывает некротизирующий гепатит и спленит.
Реовирусы выделялись от здоровых и от больных птиц, часто инфекция протекает с большим количеством других вторичных заболеваний, что требует тщательного анализа клинического значения каждой обнаруженной инфекции.
Особенности течения инфекции у врановых
Реовирусы (Avian reovirus ARV) являются частыми возбудителями болезней врановых птиц, протекающих с большой смертностью. Инфекция зарегистрирована в Северной Америке у американских воронов Corvus brachyrhynchos (США, Канада); в Европе — у серой вороны Corvus corona cornix (Финляндия), черной вороны Corvus corone (Бельгия), обыкновенной галки Corvus monedula (Польша). Справедливости ради, надо сказать, что в Европе и в странах СНГ не проводится активный мониторинг болезней диких птиц, как это делается в Северной Америке, поэтому фактических данных о распространении эпизоотий реовирусов среди врановых птиц в Европе и, в частности, в России — очень мало.
Врановые птицы очень чувствительны к вирусу лихорадки Западного Нила (West Nile Virus WNV), поэтому в Европе и в Северной Америке дикие врановые служат «естественными индикаторами» развития эпидемий, вызванных флавивирусами (Flaviviridae); в ходе исследований эпизоотий, вызванных вирусом лихорадки Западного Нила, исследователями открыто, что схожую неврологическую симптоматику (неспособность летать, судороги, кривошея, отсутствие реакции на приближение человека и домашних животных) у врановых птиц вызывает и реовирус, к которому врановые птицы оказались очень чувствительны. Таким образом, исследование одного вируса открыло неизвестное ранее заболевание диких врановых птиц.
Реовирус у обыкновенной сороки
Ниже представлено детальное описание обследования погибшей обыкновенной сороки (Pica pica) в Англии, где была выявлена реовирусная инфекция.
Состояние больной птицы
Сорока (взрослая самка) была обнаружена умирающей без специфических признаков болезней птиц. Птица погибла вскоре после того, как ее подобрали реабилитаторы. Паткартина при вскрытии была следующая: истощение — значительно снижена масса грудного мускула, отсутсвие подкожного жира; кожа плотно соединена с подкожной клетчаткой — признак обезвоживания. Хвостовое оперение и маховые перья в плохом состоянии, со множеством переломов остей и с большим количеством стресс-линий, указывающих на хроническое течение болезни.
Патологоанатомические признаки (паткартина)
Печень: значительно увеличена (гепатомегалия), с закругленными краями, паренхима оранжевого цвета с миллиарными бесцветными очагами. Селезенка увеличена (спленомегалия), со множественными очагами кровоизлияний. Бурса Фабрициуса не обнаружена. Легкие билатерально кровенаполнены. Воздушные мешки и перикард светло желтого цвета, слегка утолщены и не прозрачны. В ротовой полости обширный очаг светло кремового цвета, рыхлой консистенции, прикрепленный к слизистой неба и распространяющийся на дно ротовой полости вокруг языка. Железистый и мускульный желудок пустые. В тонким кишечнике выявлено умеренное количество жидкого химуса, окрашенного кровью, сосуды брыжейки сильно кровенаполнены. Толстый кишечник содержит умеренное количество пастообразного темно-коричневого материала. Надпочечники увеличены, хорошо заметны. Сосуды головного мозга кровенаполнены.
Печень сороки погибшей от реовирусной инфекции на вскрытии. Патологоанатомическая картина гепатомегалии, изменние цвета печени, милиарные очаги некроза. Сердце: гидроперикардит. Источник: Lawson B., Dastjerdi A., Shah S., Everest D., Núñez A., Pocknell A., Hicks D., Horton D.L., Cunningham A.A., Irvine R.M.: Mortality associated with avian reovirus infection in a free-living magpie (Pica pica) in Great Britain. BMC Vet Res 2015, 11, 20, doi: 10.1186/s12917-015-0329-5
Бактериологический анализ
При бактериологическом анализе печени, содержимого кишечника и наложения из ротовой полости — из тканей печени и содержимого кишечника выделена чистая культура Escherichia coli. Посевы в анаэробной среде не выявили признаков клостридий (Clostridium spp). Окраска мазков отпечатков печени по Цилю-Нильсену не выявила кислотоустойчивых микроорганизмов.
Aspergillus fumigatus был выделен из массы наложений из ротовой полости при посеве на декстрозный Сабуро агар с хлорамфениколом. Нативные мазки, сделанные из наложений в ротовой полости и разведенные физиологическим раствором, не выявили никаких протозойных или метазойных паразитов. Посевы небольшого кусочка из наложений в ротовой полости на среды для культивации из трихомонад были негативны на T. gallinae.
Микроскопия содержимого тонкого кишечника не выявила каких-либо паразитов.
Гистологический анализ
Кусочки внутренних органов были помещены в 10% раствор нейтрально забуференного раствора формалина, после чего были сделаны гистологические препараты по стандартной схеме. К стандартной окраске гистологических препаратов Гематоксилин-Эозином было дополнительно проведено окрашивание препаратов тканей по Гимзе, Грамму, Perls’ Prussian Blue, по Шиффу (Periodic Acid-Schiff) и по Цилю-Нильсену.
Гистологический анализ выявил обширные зоны сливного острого некротического гепатита, ассоциированного с отложением гемосидерина (обнаруженного окраской Perls’ Prussian Blue). Зоны некроза печени были достаточно массивны (что могло привести к гибели птицы от печеночной недостаточности). Также был обнаружен очаговый холангит средней степени тяжести, вызванный закупоркой желчных протоков трематодами. Селезенка: сливной, острый очаговый некроз пульпы, отек, очаги геморрагий в паренхиме, диффузная лимфоидная атрофия. Надпочечники: диффузная кортикальная гиперплазия. В тканях головного мозга поражений не обнаружено.
Гистологический препарат тканей печени и селезенки сороки, погибшей от реовирусной инфекции. А. Очаг сливного острого некроза гепатоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 200. В. Фибринозный некроз селезенки. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 200.
С-D. Демонстрация РНК реовируса птиц при in-situ гибридизации в клетках (стрелки) из очагов поражения в печени (С) и селезенке (D).
Источник: Lawson B., Dastjerdi A., Shah S., Everest D., Núñez A., Pocknell A., Hicks D., Horton D.L., Cunningham A.A., Irvine R.M.: Mortality associated with avian reovirus infection in a free-living magpie (Pica pica) in Great Britain. BMC Vet Res 2015, 11, 20, doi: 10.1186/s12917-015-0329-5
Вирусологические анализы
Ткани мозга и почек сороки были обследованы методом ПЦР с использованием праймеров для вируса лихорадки Западного Нила (West Nile virus) и праймеров общих для флавивирусов. Результаты были отрицательные. Ткани почек и селезенки были обследованы методом ПЦР на наличие генетических материалов общих для герпесвирусов — результат был отрицательный.
Гомогенат тканей печени и содержимого тонкого кишечника был обследован с помощью негативной контрастной электронной микроскопии, что выявило наличие вирусных частиц размером 77-78 нм; форма вирионов в обоих образцах соответствовала реовирусам.
Трансмиссивная электронная микрография реовируса, выделенного при культивровании материала из тканей печени сороки. Полоска 100 нм.
Источник: Lawson B., Dastjerdi A., Shah S., Everest D., Núñez A., Pocknell A., Hicks D., Horton D.L., Cunningham A.A., Irvine R.M.: Mortality associated with avian reovirus infection in a free-living magpie (Pica pica) in Great Britain. BMC Vet Res 2015, 11, 20, doi: 10.1186/s12917-015-0329-5
Молекулярная диагностика
После этого был проведен ПЦР анализ тканей печени и селезенки с праймерами L2 сегмента генома общего для реовирусов. Реакция на ген L2 реовирусов (рнк-зависимая РНК полимераза — примерно 274 оснований) была положительная.
Также, было проведено выделение вируса из тканей печени, почек, содержимого тонкого кишечника на культуре клеток. В обоих случаях (материал из почек/печени и содержимое тонкого кишечника) — был выявлен цитопатический эффект. Электронная микроскопия культур тканей выявила вирусные частицы аналогичные тем, что были выявлены из нативных тканей печени и содержимого тонкого кишечника.
С помощью in-situ гибридизации было выполнено иммуногистохимическое исследование тканей печение и селезенки, выявившее преимущественное скопление вирусных частиц в областях некроза и прилегающей паренхимы (см. фото гистологического препарата).
Филогенетическое дерево вируса, построенное на основании анализа 285 аминокислот протеина С, показало, что вирус, выделенный от сороки, был близок к реовирусу кур, выделяемому в Индии, США и в Китае, и довольно далек от реовирусов кур, выделяемых в континентальной Европе.
Вторичные инфекции и заключение
Близость генома реовируса выделенного у сороки к реовирусам кур в Северной Америке, Индии, Израиля, Китая, но не к геному реовирусов, выделяемых от кур Северо-Западной Европы, — остается не понятной. Это же говорит и о том, что дикие врановые могут заражаться от промышленно разводимых птиц на птицефабриках.
Гибель американских воронов (Corvus brachyrhynchos) от реовирусной инфекции в Канаде
Инфекция протекала стремительно, большинство погибших птиц были хорошо упитаны без каких-либо признаков истощения. Наиболее заметным патологоанатомическим признаком было геморрагическое воспаление тонкого кишечника. У некоторых погибших воронов был обнаружен сопутствующий спленит с очагами некроза паренхимы.
Птицы были обследованы на наличие вируса лихорадки Западного Нила, который является частой причиной гибели врановых птиц в Северной Америке, и на наличие птичьего гриппа — все анализы были отрицательными. Бактериологические анализы не выявили никаких возбудителей инфекций у погибших воронов. Признаков отравления на вскрытии выявлено не было.
Анализы тканей печени, селезенки, почек и кишечника были положительными на реовирусную инфекцию. Какие именно анализы были сделаны — в заметке не уточняется.
С 2000 года, по данным национального центра здоровья дикой природы (NWHC USGS Madison Wi.), гибель американских воронов от реовируса отмечается в разных районах США.
Геморрагический энтерит у американского ворона (Corvus brachyrhynchos) погибшего от отстрой реовирусной инфекции. Источник: Canadian Cooperative Wildlife Health Centre
Реовирус у серой вороны
В Финляндии реовирус был выделен от серой вороны (Corvus corone cornix) с нарушением координации полета, судорогами, не нормальным положением тела и параличом.
Вирус был назван Tvärminne avian virus (TVAV); исследователи полагают, что это новый вид реовирусов. Новый вирус не агглютинировал эритроциты цыплят, гусей или человека.
Реовирус у галок
В Польше реовирус был обнаружен у галок (Corvus monedula); патологоанатомические и клинические признаки не описаны.
Дифференциальный диагноз
Отличие в развитии болезней врановых птиц, вызванных лихорадкой Западного Нила и реовирусами, заключается в том, что при лихорадке Западного Нила поражается центральная нервная система птиц, а реовирусы поражают тонкий кишечник, вызывая геморрагический и некротизирующий энтерит, селезенку и печень и только потом уже распространяются в центральную нервную систему. Также важным отличием этих инфекций является способ передачи: западнонильская лихорадка переносится кровососущими насекомыми, а реовирусы распространяются орально-фекальным путем. Таким образом, реовирусные инфекции вспыхивают в зимнее время в местах массовых ночевок врановых птиц.
Лечение
Специфического лечения реовирусной инфеции у ворон, сорок, соек, галок и грачей не разработано. При своевременном обращении к ветеринарному врачу и начале поддерживающего лечения возможно снизить уровень смертности птиц. Если не допустить развития вторичных бактериальных и грибковых болезней, то заболевшая птица может выжить.
Профилактика
Реабилитаторам надо знать, что карантин должен соблюдаться очень строго, так как принеся в приют, где уже содержатся врановые птицы, больную ворону, сороку, грача, галку можно заразить всех птиц. Все вновь поступающие в приют или реабилитационный центр птицы должны проходить через карантинирование.
Реовирусы птиц очень устойчивы к обычным дезинфектантам и к ультрафиолету. Именно по этому необорудованные приюты для врановых птиц со сборно-щитовыми-дощатыми вольерами могут оставаться постоянным очагом инфекции.
После вспышки реовирусной инфекции в приюте рекомендуется полная замена всех присад и инвентаря, который невозможно полностью обработать растворами.
Вирусная диарея: симптомы и лечение
Диарея — расстройство кишечника. Ситуация не из самых приятных, вернее, одна из самых неприятных. Вызвана проникновением в организм человека болезнетворной микрофлоры. В данном случае речь пойдет о вирусной диарее — последствии поражения кишечника вирусами. Состояние организма при этом характеризуется, как тяжелое, продолжительность — до 4 недель, в зависимости от качества ухода и лечения больного.
Характерные проявления острой диареи
Диарея при ротавирусе характеризуется следующими проявлениями:
Диарея этого типа характеризуется отсутствием аппетита, состоянием недомогания, сонливости и апатии. Очень важно в первую очередь обеспечить пациенту полный покой, чтобы дать возможность организму постепенно восстановить утраченные ресурсы и силы.
Причины вирусной диареи
Особого внимания в отношении острой вирусной патологии стоит уделить диарее путешественников, усугубляющуюся следующими причинами:
Симптомы диареи путешественников проявляются быстро, если правильно лечить, то проходят тоже за короткий промежуток времени. Обычно в течение 3-4 дней после прибытия на место проведения отпуска человек может почувствовать недомогание с перечисленными проявлениями. Если заболевание сопровождается лихорадочным состоянием, поносом и рвотой, вполне можно справиться собственными силами. При обнаружении крови в каловых массах необходимо срочно обратиться к врачу.
Из основных вирусов-провокаторов, вызывающих острую диарею, стоит перечислить:
Вариации на тему вирусной диареи
Сегодня не редкость и диарея при ОРВИ, вызываемая ротавирусом, астровирусом, энтеровирусом, норовирусом, саповирусом и т.д. Понос в любом из перечисленных случаев является следствием общей интоксикации организма, отравления продуктами жизнедеятельности вирусов.
Если симптомы обычной диареи могут исчезнуть также быстро, как и появились, то вирусная инфекция очень опасна для организма человека. Особенно это касается детей и пожилых людей. Это полиэтиологическая патология, характеризующаяся жидким стулом, лихорадки и диспепсией. К примеру, ротавирус характеризуется и поражением органов дыхания.
Диагноз ставит доктор на основании проведенных лабораторных исследований в отношении болезнетворных микроорганизмов, находящихся в кале. Проводится при помощи мощных электронных микроскопов в ходе иммунологической экспертизы.
Вирусная диарея лечится довольно простыми способами и проходит полностью, не долее чем за 35 суток. Для лечения применяют симптоматическую терапию с учетом того, что организм человека может быть сильно обезвожен.
Терапия вирусной диареи
Итак, что делать, если у ребенка или взрослого человека вирусная диарея? В первую очередь нужно устранить причины диареи:
В последнем случае необходимо исключить жирные, кисломолочные, копченые, маринованные продукты. Пищу следует принимать небольшими порциями, тщательно пережевывая или перемалывать до состояния кашицы.
При лечении диареи в первую очередь необходимо восполнять, потерянную при поносе и рвоте жидкость. Для этого пострадавшему нужно больше пить, к примеру, хорошо помогает в данном случае минеральная вода без газов. Можно также давать компоты из сухофруктов, кисели без сахара. После обильного жидкого стула нужно выпивать не менее 1,5 литров жидкости.
Принцип лечения вирусной диареи
При обнаружении у пациента сильной тревожности на фоне вирусной диареи, следует:
Лечение назначается на основании полученных результатов после проведенных анализов.
Если при диарее не обнаруживается симптома тревожности, больному необходимо обеспечить полный покой и симптоматическое лечение. При первых же признаках заболевания следует принять энтеросорбенты. Одним из самых популярных и действенных на сегодняшний день считается Полисорб. Лекарство обладает рядом отличительных характеристик:
Как правило, при острой диарее взрослому человеку показана следующая дозировка:
Пить рекомендуется по следующей схеме:
Для маленьких детей дозировка следующая:
Точная дозировка и количество приемов рассчитываются в соответствии с массой тела пациента на основании инструкции по применению.
Действие Полисорба заключается в бережном освобождении организма от любого рода ядов и токсинов. Попадая внутрь, активные вещества идентифицируют «агрессоров», обволакивают их, скрепляют между собой, и выводят естественным путем. Лекарство действует исключительно в просвете кишечника, не проникает в кровь, и не оказывает отрицательного воздействия на организм. Полисорб продается в любой аптеке без рецепта врача.
Почему Полисорб подойдет вам?
Рекомендован к применению людям всех возрастов.
Начинает действовать через 1-4 минуты после приема.
Не содержит консервантов, красителей и подсластителей. Нейтрален на вкус.
Мягко выводит вредное и нормализует микрофлору кишечника.
Дозировка препарата рассчитывается индивидуально в зависимости от его веса согласно инструкции.
Если у Вас возникли сложности для подсчета индивидуальной дозы препарата Полисорб, вы можете получить бесплатную консультацию по телефону: 8-800-100-19-89 или в разделе консультации.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – это воспаление тканей поджелудочной железы, которое сопровождается нарушением внутренней структуры органа, болью в животе и проблемами с пищеварением.
Хронический панкреатит – коварная болезнь, во многом из-за своего рецидивирующего характера. Пациентов часто беспокоят периоды обострения, сопровождающиеся сильной болью, тошнотой, рвотой.
Откуда берется хронический панкреатит? Что вызывает болезнь и можно ли с ним бороться? Давайте попробуем разобраться.
Симптомы хронического панкреатита
Симптомы хронического панкреатита могут различаться в зависимости от стадии (ремиссия или обострение), формы течения и физического состояния пациента. Основные признаки болезни следующие:
Причины хронического панкреатита
Одна из самых распространенных причин хронического панкреатита – неправильное питание и нездоровый образ жизни. Постоянные переедания, злоупотребление жирной пищей и алкоголем вызывают закупорку выводных протоков поджелудочной железы.
Кроме того, к хроническому панкреатиту могут привести следующие факторы 3 :
Диагностика хронического панкреатита
Выявить хронический панкреатит бывает непросто из-за неспецифичной клинической картины. Тошнота, боль в животе, проблемы с пищеварением – эти симптомы присущи многим заболеваниям, например, язве желудка или хроническому холециститу. Поэтому для выявления болезни может потребоваться целый комплекс исследований. Диагностика хронического панкреатита может включать 2,3 :
Обострение хронического панкреатита
Хронический панкреатит может почти не проявлять себя буквально до периода обострения. Рецидив болезни, как правило, связан с двумя основными причинами 3 :
Обострение болезни проявляется такими симптомами 3 :
Обострение хронического панкреатита у взрослых может затянуться на одну-две недели. Самостоятельно бороться с болезнью в этот период нельзя: лучшим решением является госпитализация и постоянное наблюдение специалистов.
Лечение хронического панкреатита
Ответ на вопрос «как вылечить хронический панкреатит» даже для современных врачей остается открытым. Схема лечения определяется врачом для каждого отдельного случая. Главное – терапия должна быть комплексной, воздействующей на главную причину болезни.
Лечение хронического панкреатита включает 2,3,4 :
Препарат Креон ® 25000 при хроническом панкреатите
Что еще важно знать о ферментных препаратах?
Синдром диареи: новые акценты курации пациентов в условиях пандемии COVID-19
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Пищеварительный тракт, как и органы дыхания, относится к входным воротам для SARS-CоV-2. При этом диарея является одним из самых частых гастроинтестинальных симптомов среди инфицированных лиц. В качестве дебюта клинических проявлений COVID-19 диарея может быть связана как с прямым цитопатическим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника, так и с модуляцией кишечного микробиома. В период развернутой клинической картины COVID-19 синдром диареи чаще всего ассоциирован с побочным действием лекарственной терапии, прежде всего антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, противовирусных средств, антиагрегантов и антикоагулянтов, а также с возможным вовлечением в патологический процесс печени и поджелудочной железы с нарушением их функциональной активности. И наконец, после перенесенной инфекции появление диареи опять же требует исключения антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе вызванной Clostridium difficile, а также ишемического колита и постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Кроме того, несмотря на пандемию, не стоит забывать и о возможном дебюте заболевания пищеварительного тракта или обострении уже имеющейся хронической патологии. В статье представлен краткий алгоритм дифференциальной диагностики диареи в условиях пандемии COVID-19.
Ключевые слова: синдром диареи, пандемия COVID-19, антибиотик-ассоциированная диарея, ишемический колит, постинфекционный синдром раздраженного кишечника.
Для цитирования: Гаус О.В., Ливзан М.А. Синдром диареи: новые акценты курации пациентов в условиях пандемии COVID-19. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(6):446-452. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-6-446-452.
Omsk State Medical University, Omsk, Russian Federation
The digestive tract, like the respiratory organs, is the entrance gate for SARS-CoV-2. At the same time, diarrhea is one of the most common gastrointestinal symptoms among infected people. As the debut of COVID-19 clinical manifestations, diarrhea can be associated both with the direct cytopathic effect of the virus on the intestinal mucosal epithelium and with the gut microbiota modulation. During the period of the expanded clinical picture of COVID-19, diarrhea syndrome is commonly associated with the adverse event of drug therapy, primarily antibiotics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiviral agents, antiplatelet agents and anticoagulants, as well as with possible involvement in the pathological process of the liver and pancreas with a violation of their functional activity. Finally, after the infection, the repeated occurrence of diarrhea requires the exclusion of antibiotic-associated diarrhea, including those caused by Clostridium difficile, as well as ischemic colitis and post-infectious irritable bowel syndrome. Besides, despite the pandemic, it should not be forgotten about the possible debut of gastrointestinal disorder or an exacerbation of already existing chronic pathology. The article presents a brief algorithm for the differential diagnosis of diarrhea in the conditions of the COVID-19 pandemic.
Keywords: diarrhea, COVID-19 pandemic, antibiotic-associated diarrhea, ischemic colitis, post-infectious irritable bowel syndrome.
For citation: Gaus O.V., Livzan M.A. Diarrhea syndrome: new accents of patient curation during COVID-19 pandemic. Russian Medical Inquiry. 2021;5(6):446–452 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-6-446-452.
Введение
По числу обращений за медицинской помощью диарея занимает одно из лидирующих мест среди всех гастроэнтерологических синдромов. Под диареей понимают увеличение частоты стула (более 3 раз в сутки) и/или изменение формы кала, соответствующее типу 5 и выше по Бристольской шкале [1]. Ранее критерием диареи считалось также увеличение массы кала более 200 г в сутки. Однако в настоящее время данный показатель не используется, поскольку он напрямую зависит от диетических предпочтений человека. К примеру, у людей, употребляющих растительную пищу, масса кала 200 г и более может наблюдаться в норме.
По длительности течения выделяют острую и хроническую диарею. Нет единого мнения о временном промежутке, который разграничивает понятия «острая» и «хроническая диарея». В большинстве международных и национальных руководств обозначено, что о хронической диарее правомочно говорить при сохранении симптомов более 4 нед. [1, 2]. Существующие алгоритмы дифференциальной диагностики диареи, независимо от ее продолжительности, требуют прежде всего выявления симптомов тревоги для исключения серьезной органической патологии, включая колоректальный рак (КРР), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и микроскопические колиты. К симптомам тревоги, или так называемым «красным флагам», традиционно относят дебют после 50 лет, немотивируемое снижение массы тела, сохранение диареи в ночные часы, отягощенный анамнез по КРР, ВЗК, целиакии, лихорадку, гепатоспленомегалию, пальпируемые образования в брюшной полости, признаки желудочно-кишечного кровотечения, положительный тест на скрытую кровь в кале, анемию, лейкоцитоз, увеличенную СОЭ и др. При наличии указанных симптомов рекомендовано проведение колоноскопии с прицельной биопсией [3].
Острая диарея также требует исключения инфекционной и паразитарной этиологии патологического процесса, что подразумевает сбор эпидемиологического анамнеза и проведение дополнительных методов исследования, в том числе анализ кала на яйца глист и паразитов, на бактерии кишечной группы, ПЦР кала на вирусы и токсины Clostridium difficile.
При хронической диарее наиболее вероятна неинфекционная этиология процесса, при этом многообразие причин диареи предполагает назначение большого спектра диагностических методов исследования. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики при хронической диарее представлен на рисунке 1 [3].
Диарея при COVID-19: возможные причины и механизмы
В настоящее время в условиях глобального распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) проблема дифференциальной диагностики синдрома диареи приобрела особо острый характер. За короткое время высокопатогенный штамм бета-коронавируса SARS-CoV-2, вызвавший в конце декабря 2019 г. вспышку пневмонии в Ухане (провинция Хубэй, Китай), молниеносно охватил большую часть популяции, и уже в марте 2020 г. инфекция COVID-19 получила статус пандемии, дестабилизировав системы здравоохранения всего мира [4, 5].
Накопленные к настоящему времени данные подтверждают гипотезу о том, что пищеварительный тракт, наряду с органами дыхания, служит входными воротами для SARS-CоV-2 и может стать первичным очагом инфекции. Сообщается, что у 48,5–60,0% пациентов с COVID-19 диарея является первым симптомом, а в 10–12% случаев — и единственным проявлением заболевания [6, 7]. Необходимо отметить, что диарея — частый спутник коронавирусных инфекций. Данный синдром встречался у 30% пациентов с ближневосточным респираторным синдромом, вызванным MERS-CoV, у 10,6% — с тяжелым острым респираторным синдромом, ассоциированным с SARS-CoV [8, 9].
Развитие диареи в условиях пандемии требует коррекции тактики ведения пациентов при оказании медицинской помощи, что предписывает врачу первичного звена не только выявлять основной механизм развития синдрома, но и своевременно проводить профилактику водно-электролитных нарушений, потенциально опасных для лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом и пациентов пожилого возраста. При наличии диареи, независимо от тяжести течения COVID-19, госпитализация показана при выраженной абдоминальной боли, не купирующейся спазмолитиками, а также при обнаружении признаков желудочно-кишечного кровотечения.
На каждом из этапов течения COVID-19 необходим тщательный анализ клинических данных, эпидемиологического анамнеза и при необходимости — обследование в достаточном объеме. Диарея у ранее не инфицированных лиц должна насторожить врача в отношении возможного активного инфекционного процесса, и пациенту в обязательном порядке должно быть проведено ПЦР-тестирование мазка из носо- или ротоглотки для выявления РНК SARS-CоV-2.
Влияние SARS-CoV-2 на слизистую кишечника и кишечный микробиом
В качестве симптома дебюта клинических проявлений COVID-19 диарея может быть связана как с прямым цитопатическим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника, так и с модуляцией кишечного микробиома [10]. Установлено, что начальным этапом заражения SARS-CoV-2 является связывание S-протеина вируса (спайкового белка, или «белка-шипа») с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ2) на поверхности клеток-мишеней. Спайковый белок состоит из двух субъединиц — S1 и S2, одна из которых обеспечивает прикрепление вируса к мембране клетки-мишени, другая — слияние двух клеточных мембран [11]. Этот процесс требует участия трансмембранной сериновой протеазы, которая расщепляет S-белок, регулируя весь механизм проникновения SARS-CoV-2 в клетку, после чего запускается процесс репликации вируса и синтеза вирусных белков с высвобождением провоспалительных цитокинов, которые способствуют развитию тех или иных симптомов заболевания [12]. Контагиозность вируса в основном зависит от его способности связываться с рецептором АПФ2 [13]. Аффинность SARS-CoV-2 с АПФ2 в 10–20 раз выше, чем у его предшественника SARS-CoV, выявленного в 2002–2003 гг. [14]. АПФ2 экспрессируется на поверхности большого количества клеток, включая альвеолоциты, гепатоциты, холангиоциты, кардиомиоциты, эндотелиальные клетки сосудов, эпителиальные клетки почечных канальцев, эпителиоподобные клетки нейроглии. Однако самый высокий уровень экспрессии рецепторов в организме человека обнаруживается на щеточной кайме энтероцитов подвздошной кишки и эпителии толстой кишки [15, 16]. Показано, что АПФ2 играет важную роль в поддержании целостности эпителиального кишечного барьера и гомеостаза кишечной микробиоты [17]. В частности, АПФ2 регулирует транспорт аминокислот, таких как триптофан и глутамин, необходимых для синтеза антимикробных пептидов клетками Панета [18]. Вместе с тем среди больных COVID-19 отмечен значительный метаморфоз микробиоценоза толстой кишки с увеличением количества патогенов и истощением представительства полезных комменсалов [19]. При этом подобные видоизменения выявляются у подавляющей части пациентов вне зависимости от того, получали они лекарственную терапию или нет. Примечательно, что при COVID-19 сокращение численности бактерий с иммуномодулирующим потенциалом, таких как Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale и Bifidobacteria, сохраняется в течение 30–90 дней после полного выздоровления [20]. Кроме того, в образцах кала с признаками высокой инфицированности SARS-CoV-2 констатировали более высокое количество условно-патогенных Morganella morganii, Collinsella aerofaciens, Streptococcus infantis и Collinsella tanakaei, тогда как в неинфицированных образцах — бутират- и пропионатпродуцирующих Bacteroides stercoris, Parabacteroides merdae, Lachnospiraceae bacterium, Alistipes onderdonkii [21]. Все эти нарушения в конечном итоге приводят к развитию воспаления в слизистой оболочке кишечника, о чем свидетельствуют данные о высоком уровне фекального кальпротектина среди пациентов с COVID-19 и диареей [22]. Высказываются предположения, что опосредованная АПФ2 дисфункция эпителиального кишечного барьера в сочетании с микробным дисбиозом может способствовать попаданию бактериального липополисахарида в системный кровоток и запуску так называемого «цитокинового шторма», усугубляющего течение COVID-19 [23].
Нарушение метаболизма серотонина
В качестве еще одного потенциального механизма развития диареи при COVID-19 рассматривается нарушение метаболизма серотонина (5-НТ) и повышение его концентрации в плазме. По своей биологической сути 5-НТ сочетает в себе свойства гормона и нейромедиатора. В количестве 95% 5-НТ в организме синтезируется энтерохромаффинными клетками кишечника из аминокислоты L-триптофана, которая под действием фермента триптофангидроксилазы (TPH) превращается в 5-гидрокситриптофан (5-HTP). Затем 5-HTP декарбоксилируется с образованием 5-HT [24]. Последний либо свободно циркулирует в кровотоке, либо с помощью переносчика обратного захвата серотонина поглощается клетками, где распадается до 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) [25]. Установлено, что 5-HT и его метаболиты важны для реализации перистальтических рефлексов толстой кишки и регуляции кишечного транзита [26]. Ранее повышенные уровни 5-HT в крови были обнаружены у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи [27]. В январе 2021 г. в журнале Gut опубликованы данные S. Ha et al. о высокой плазменной концентрации 5-НТ среди лиц с COVID-19 и диареей Более того, в данной группе пациентов отмечено более низкое соотношение уровней 5-HIAA/5-HT в плазме по сравнению со здоровыми лицами или пациентами с COVID-19 без диареи [28, 29]. Эти результаты свидетельствуют о том, что при инфицировании организма SARS-CoV-2 нарушается процесс превращения 5-HT в 5-HIAA и избыток циркулирующего 5-HT, стимулируя пропульсивную активность кишечника, приводит к появлению диареи. Модель развития диареи, ассоциированной с SARS-CoV-2, представлена на рисунке 2.
В период развернутой клинической картины и проведения терапии COVID-19 диарея также ассоциирована с синдромом повышенной кишечной проницаемости, нарушением микроциркуляции, гипоксией и негативным действием лекарственных средств (прежде всего антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов), а также с возможным вовлечением в патологический процесс печени и поджелудочной железы с нарушением их функциональной активности [30].
Антибиотик-ассоциированная диарея является наиболее частой побочной реакцией при приеме препаратов данной группы, особенно макролидов, цефалоспоринов и β-лактамов. Ретроспективный анализ 260 медицинских карт в больнице г. Гуанчжоу (Китай) показал, что среди пациентов c SARS-CoV, в лечении которых использовались макролиды, фторхинолоны или цефалоспорины, диарея встречалась в 24,2% случаев [31]. В другом исследовании с участием 138 пациентов, инфицированных SARS-CoV, частота диареи на фоне лечения антибактериальными препаратами составила 38% со средней продолжительностью 3,7 дня [32]. Кроме того, воздействие антибиотиков широкого спектра действия является ведущим фактором риска инфекции
C. difficile — основной причины развития внутрибольничной диареи [33, 34]. Применение противовирусных препаратов для лечения COVID-19 также может сопровождаться появлением диареи. Тяжелая диарея наблюдается у 55,2% пациентов, принимающих осельтамивир и арбидол [35].
Факторами риска антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе ассоциированной с C. difficile, являются пожилой возраст, госпитализация, предшествующий прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, длительный прием кислотосупрессивных препаратов, сахарный диабет. Всем пациентам с антибиотик-ассоциированной диареей следует провести тестирование на выявление цитотоксинов А и В C. difficile в кале, рекомендовать прием обволакивающих средств и пробиотиков. При выявлении цитотоксинов C. difficile в кале показана госпитализация.
Наконец, в периоде реабилитации после перенесенной инфекции COVID-19 появление диареи требует исключения в первую очередь антибиотик-ассоциированной диареи, ишемического колита и постинфекционного СРК (ПИ-СРК). Необходимо также проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, клиническим проявлением которых является синдром диареи.
Ишемическое поражение кишечника
Тромбоэмболические осложнения — одна из основных причин смертности у пациентов с тяжелым течением COVID-19. В июле 2020 г. S. Cheung et al. [36] описали первый случай острой ишемии кишечника вследствие тромбоза верхней брыжеечной артерии, предположительно связанного с SARS-CoV-2, у 55-летнего мужчины, повторно поступившего в отделение неотложной помощи с жалобами на абдоминальную боль и диарею через неделю после выписки из стационара, где он проходил лечение по поводу COVID-19 [36]. Патогенез ишемического поражения кишечника при COVID-19 может включать следующие звенья: прямое цитопатическое действие вируса на эндотелиальные клетки с развитием эндотелиальной дисфункции и увеличением высвобождения прокоагулянтных факторов, таких как фактор VIII, фактор фон Виллебранда и фибриноген, и вирус-индуцированный «цитокиновый шторм», приводящий к активации процессов коагуляции и фибринолиза [37]. Факторами риска ишемического колита являются пожилой возраст, сопутствующее атеросклеротическое поражение мезентериальных сосудов, применение вазопрессоров, тяжелое течение инфекции с выраженными нарушениями гемодинамики [38].
Общая летальность пациентов с COVID-19 и ишемией органов пищеварительного тракта ретроспективно составляет 38,7–40,0% [39]. В связи с этим обязательно следует рассмотреть целесообразность оценки состояния сосудов брюшной полости среди лиц, инфицированных SARS-CoV-2, у которых есть какие-либо гастроинтестинальные симптомы, особенно в сочетании с повышенным уровнем D-димера [40].
Согласно данным эпидемиологических исследований, у трети лиц после перенесенного эпизода острой кишечной инфекции бактериальной вирусной или протозойной этиологии сохраняются гастроинтестинальные симптомы, соответствующие диагностическим критериям СРК. В данном случае правомочно говорить о постинфекционном варианте заболевания. Факторами риска ПИ-СРК считаются молодой возраст, женский пол, генетическая предрасположенность и наличие ранее имевшихся психологических расстройств, таких как тревога и депрессия. В основе формирования ПИ-СРК лежат нарушение моторики кишечника, висцеральная гиперчувствительность, микробный дисбиоз, повышение проницаемости эпителиального кишечного барьера, мальабсорбция желчных кислот и изменения метаболизма серотонина [41, 42]. Имеющиеся в настоящее время данные подтверждают, что инфекция SARS-CoV-2 аналогичным образом может привести к стойкой дисфункции пищеварительного тракта, включая все вышеупомянутые механизмы развития ПИ-СРК [43].
Кроме того, хорошо известна связь по оси «мозг — кишка», и тот факт, что психологические факторы являются важными триггерами гастроинтестинальных симптомов при СРК, ни у кого не вызывает сомнений [44, 45]. При этом очевидно, что пандемия COVID-19 оказала беспрецедентное влияние на психологическое благополучие населения всего мира. Ограничительные мероприятия, введенные повсеместно для защиты общественного здоровья, серьезно нарушили привычную жизнь людей, препятствуя их общению и социальному взаимодействию, включая работу, образование, путешествия и отдых. Многие потеряли работу и понесли значительные финансовые потери. Некоторые страны столкнулись с проблемой продовольственного обеспечения [46]. Непредсказуемость клинического течения COVID-19, отсутствие эффективных схем терапии ассоциированы со страхом тяжело заболеть или потерять близких. Таким образом, в нынешней мировой ситуации, когда неопределенность и социальная изоляция стали обычным явлением, люди подвержены более высокому риску развития тревожно-депрессивных расстройств, что может привести к росту заболеваемости СРК [47].
Заключение
Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, является чрезвычайной ситуацией во всем мире. По мере распространения инфекции в популяции сообщается и о росте числа случаев диареи. Клинические исследования демонстрируют высокую частоту диареи у пациентов с COVID-19, которая может предшествовать респираторным симптомам, возникать одновременно с ними или даже спустя некоторое время после их исчезновения.
Безусловно, пандемия внесла свои коррективы в привычные алгоритмы дифференциальной диагностики гастроинтестинальных синдромов. Так, при появлении диареи у ранее не инфицированных лиц в обязательном порядке должно быть проведено ПЦР-тестирование мазка из носо- или ротоглотки для выявления РНК SARS-CоV-2 и исключения активного инфекционного процесса. Предполагается, что развитие диареи при COVID-19 может быть связано не только с прямым повреждающим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника, но и с изменением кишечного микробиома, повышением эпителиальной кишечной проницаемости, а также нарушением метаболизма серотонина.
Возникшая в период развернутой клинической картины диарея чаще всего является побочным эффектом лекарственных средств и их комбинаций, применяемых для терапии COVID-19. Прежде всего это касается антибактериальных и противовирусных препаратов. К факторам риска антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе ассоциированной с C. difficile, относят пожилой возраст, нахождение в стационаре, предшествующий прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, длительный прием кислотосупрессивных препаратов, сахарный диабет. Кроме того, течение активной инфекции характеризуется нарастанием повышенной кишечной проницаемости, гипоксии, гиперкоагуляции и возможным вовлечением в патологический процесс органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы с нарушением их функций.
Появление диареи после COVID-19 требует в первую очередь исключения отсроченных побочных эффектов лекарственной терапии, ишемического колита и ПИ-СРК.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в период пандемии COVID-19 важно не забывать и о существовании хронических неинфекционных заболеваний, основным клиническим проявлением которых может быть синдром диареи. Поэтому у всех пациентов с диареей нужно также проводить дифференциальную диагностику с дебютом или обострением уже имеющейся в анамнезе патологии пищеварительного тракта, согласно существующим алгоритмам.
Сведения об авторах:
Гаус Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, начальник управления по развитию регионального здравоохранения и медицинской деятельности ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-9370-4768.
Ливзан Мария Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии и гастроэнтерологии, ректор ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-6581-7017.
Контактная информация: Гаус Ольга Владимировна, e-mail: gaus_olga@bk.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 27.05.2021.
Поступила после рецензирования 22.06.2021.
Принята в печать 15.07.2021.
Olga V. Gaus — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, Department of Occupational Diseases, Head of the Department for the Development of Regional Healthcare and Medical Activities, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9370-4768.
Maria A. Livzan — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Faculty Therapy and Gastroenterology, Rector, Omsk state Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6581-7017.
Contact information: Olga V. Gaus, e-mail: gaus_olga@bk.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Только для зарегистрированных пользователей