Узи щитовидной железы васкуляризация усилена что это
Изменения в щитовидной железе на УЗИ: что делать
Щитовидная железа – «дирижер» всех обменных процессов в организме. Последствия нарушений в ее работе отражаются буквально «на лице», фигуре, настроении и самочувствии в целом. Однако яркие симптомы появляется не сразу, а лишь, когда «лимит» компенсаторных возможностей будет значительно превышен. А до того времени, изменения в щитовидной железе нередко становятся «случайной находкой» на УЗИ.
Какие бывают
1.Увеличение щитовидной железы
Одно из самых распространенных заключений по УЗИ. Среди причин таких отклонений наиболее часты: аутоиммунная патология и йододефицит. А результатом может стать дефицит гормонов щитовидной железы.
2. Очаговые изменения
К таковым относят кисты и узлы. И те, и другие могут добро- (95%) и онокологической природы, а также продуцирующими гормоны или «гормонально-нейтральными».
Доброкачественные «нейтральные» образования сами по себе не представляют угрозы, до тех пор, пока их размеры «не мешают» работе данного или соседних органов. А в заключении УЗИ могут быть описаны как:
Куда большую опасность для здоровья представляют гормонально-активные образования. Даже относительно небольшой такой узел или киста могут привести к серьезным последствиям для организма, что требует незамедлительных мер коррекции.
Возникновение очаговых изменений чаще обусловлено:
А «лечебная стратегия» варьирует от регулярного наблюдения (скрининга) до хирургического вмешательства.
Что делать
Разумеется, выявление отклонений в щитовидной железе по УЗИ – повод незамедлительно записаться к врачу-эндокринологу. А обратиться на прием лучше сразу с результатами анализов.
При этом патология не всегда отражается на уровне сразу обоих показателей. К примеру, норма Т4, при снижении Т3 – уже может быть признаком субклинического (скрытого) гипотиреоза.
2. определение уровня «контролирующего» гормона гипофиза
Превышение нормативных пределов здесь говорит о недостатке гормонов щитовидной железы, а снижение – об избытке последних. Такие колебания отражают физиологическую «попытку» гипофиза «подстегнуть» или, наоборот, «замедлить» активность железы. И не связаны с ней только в случае аденомы гипофиза.
3. определение уровня антител к
Превышение и тех, и других свидетельствует о наличии агрессии иммунитета в отношении ткани щитовидной железы (аутоиммунный процесс), что со временем приводит к ее разрушению и дефициту гормонов.
Специфического лечения патология, к сожалению, не имеет, и единственной мерой коррекции на сегодня является пожизненный прием гормональных препаратов.
По сравнению с предыдущим вариантом обследования дополнен определением уровня:
1. онкомаркеров щитовидной железы
Играют существенную роль в диагностике гипертиреоидных состояний, и в особенности болезни Грейвса.
Результатов такого комплексного обследования щитовидной железы, в большинстве случаев, достаточно для постановки диагноза. А значит лечение можно начать буквально «с порога» эндокринолога.
Не нужно бояться хронического аутоимунного тиреоидита
В практике эндокринолога существует 2 страшилки: гормоны и хронический аутоимунный тироидит (ХАИТ). И если гормоны бывают разные, среди них могут попасться те, которых опасаться следует, то опасность ХАИТа явно переоценена.
Что такое ХАИТ? Это выработка организмом антител к своей щитовидной железе. Антитела долгое время атакуют ни в чём неповинный орган и очень часто могут уничтожить его совсем. Страшно.
Первый кошмар, с которым сталкиваются пациенты – повышение антител к тиреопероксидазе (ТПО). Причём, нормальные значения антител очень низкие (обычно до 6 ед), на этом фоне даже 30 ед кажутся кошмаром. Между тем, изолированное повышение антител к ТПО (т.е. если уровень гормонов ТТГ, Т4 свободного и Т3 свободного находятся в пределах нормы), ещё не повод для лечения.
С антителами к тиреоглобулину (ТГ) ситуация ещё интереснее: они к ХАИТу отношения сами по себе не имеют, могут подняться «за компанию». Изолированное повышение антител к тиреоглобулину (когда антитела к ТПО не повышены) диагностически значимо только при полностью удалённой щитовидной железе. В остальных ситуациях это случайная находка, скажем так «личное дело самого организма, не касающееся эндокринолога».
Второй «кошмар» ХАИТа: изменения на УЗИ. Они обычно очень красочно описываются врачами, будя разные ассоциации у пациентов. На самом деле, врачи просто описывают типичную ситуацию, которая происходит со щитовидной железой, если она в беде.
Только по УЗИ диагноз ХАИТа поставить нельзя.
Чем грозят человеку изменения щитовидной железы при ХАИТе? Ничем. В рак это состояние не перерастёт, оперировать его не надо, на другие органы не расползётся.
Когда антитела к ТПО всё-таки имеют значение?
И вот мы плавно подошли к третьему кошмару ХАИТа: пожизненная заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Звучит ужасно, но на деле это означает всего одна таблетка с утра. Ограничений и противопоказаний, в принципе, нет никаких.
Четвёртый кошмар ХАИТа – набор веса на ЗГТ. Его не будет. Вы просто заменяете натуральный гормон искусственно произведённым. К счастью, произведённым очень хорошо, поэтому организм разницу не чувствует и живёт себе дальше.
Следует отметить, что ХАИТ был впервые описан японцем Хашимото (поэтому заболевание иногда и называют тироидит Хашимото) в 1912 году, ЗГТ пациенты получают уже не менее 30-ти лет. За это время по препаратам накоплен обширный материал, подтверждающий, что они не влияют ни на продолжительность жизни, ни на её качество.
Наблюдаться с ХАИТом обязательно нужно, но кратность обследований должен определить врач индивидуально. Она зависит от нескольких причин: возраста, уровня ТТГ исходно, назначенной дозы препарата. Скажем сразу, что ежегодное УЗИ в этот список однозначно не войдёт.
Автор: Эндокринолог, кандидат медицинских наук Таныгина Наталья Ивановна.
Расшифровка результатов УЗИ щитовидной железы
Показания к применению
Показаниями к УЗИ шеи являются:
Техника исследования шеи, ультразвуковое оборудование, датчики
Используется линейный или конвексный датчик, по крайней мере, частотой 5 МГц или, что лучше, 7,5–10 МГц. Если доступен датчик для брюшной полости только с частотой 3 МГц, то применяется гелевый или водяной мешок, помещенный между датчиком и кожей, который позволяет грубо осмотреть шею. Технология допплеровских режимов полезна, особенно для исследования щитовидной железы (дифференциация токсических аденом, диагностика аутоиммунных заболеваний и некоторых видов рака щитовидной железы) и для дифференциации увеличенных лимфатических узлов.
Подготовка. Никакой специальной подготовки для проведения УЗИ шеи не требуется.
Предпочтительной позицией для осмотра пациента является позиция лежа на спине, с запрокинутой шеей для увеличения осматриваемого пространства (подкладывается шейный валик) Обследование в положении сидя в некоторых ситуациях, например у нестабильных больных, также возможно.
Начальное ультразвуковое сканирование (B-сканирование) должно быть осуществлено в поперечной плоскости, по сильным эхосигналам воздуха в трахее отмечая срединную линию, а крупные сосуды с обеих сторон используются как «ориентиры». После поперечного УЗИ шеи, дальнейшие исследования должны сопровождаться продольными сканированиями. Впоследствии, если имеется необходимость, может потребоваться исследование с цветным допплером всей щитовидной железы (болезнь Грейвса) или образований и увеличенных лимфатических узлов и опухолей, всегда после использования метода B-сканирования.
Расшифровка нормальных данных по щитовидной железе на УЗИ
Щитовидная железа имеет форму буквы «Н», с овальной долей на каждой стороне трахеи, соединенных перешейком. Пирамидальный отросток, начинающийся от перешейка и развивающийся по средней линии вверх, является редким врожденным вариантом. Нарушения развития на УЗИ, такие как подъязычная щитовидная железа или односторонняя железа, также очень редки. Две нижние артерии (нижняя щитовидная артерия) входят в капсулу щитовидной железы на дорсальной стороне нижних полюсов. Две верхние артерии (верхняя щитовидная артерия), происходящие из наружной сонной артерии, входят в верхние полюса.
Щитовидная железа состоит из небольших долек, каждая из которых содержит около 25 фолликулов. Содержание фолликулов зависит от их функции. Это также определяет вид органа на УЗИ. По эхогенности вид щитовидной железы является однородным и эхогенным (нормофолликулярная стадия), что дает сильный контраст с более низким по эхогенности рисунком окружающих мышц, который может служить эталоном. Контур ровный и гладкий. Яркое эхо позади перешейка вызвано воздухом внутри трахеи. Сечение долей круглое или треугольное в поперечном сканировании и овальное в продольном направлении.
Размер каждой доли составляет 5–6 см (длина (а)) × 2–4 см (ширина (б)) × 1–2,5 см (толщина (с)). Объем всей железы составляет до 20 мл у женщин и 25 мл у мужчин и определяется путем сложения объемов (V) обеих долей, каждая из которых рассчитывается по формуле:
Интенсивное кровообращение может быть продемонстрировано с помощью цветных и энергетических доплеровских методов. Пиковая скорость потока в щитовидной артерии составляет менее 25 см / с.
Паращитовидные железы на УЗИ
Пищевод на УЗИ
При продольном сканировании на УЗИ за щитовидной железой шейный отдел пищевода может быть виден как трубчатая или похожая на мишень структура, если эта область сканируется при перемещении датчика влево, чтобы избежать попадания воздуха в трахею.
Сосуды шеи на УЗИ
Крупные сосуды (сонная артерия и яремная вена) находятся позади грудино-ключично-сосцевидных мышц и латеральнее щитовидной железы. Яремная вена имеет овальную форму и может спадаться в определенных фазах дыхания или от давления датчика. Сонная артерия округлая и демонстрирует более сильное эхо от стенок, чем вена.
Лимфатические узлы шеи на УЗИ
Количество лимфатических узлов в шее особенно велико. Высокочастотный ультразвуковой датчик часто демонстрирует нормальные лимфатические узлы, которые обычно овальные, с максимальным диаметром 8 мм. Корковый слой имеет низкоэхогенную стурктуру, чем более эхогенный мозговой центр лимфоузла. У пожилых людей картина становится все более эхогенной из-за жировой дегенерации, в основном начиная с ворот. Лимфатические узлы пожилых людей труднее обнаружить из-за их низкого контраста с окружающими мягкими тканями. Нормальные сосуды, которые симметрично разветвляются от ворот («хиларная васкуляризация»), могут быть оценены с помощью цветового допплера высокого разрешения.
Мышцы на УЗИ шеи
Мышцы имеют низкую эхогенность с полосатой структурой. Они важны как анатомические ориентиры и служат эталоном для оценки эхо-картины щитовидной железы.
Патологические находки в щитовидной железе на УЗИ
Неспособность щитовидной железы опускаться во время эмбриогенеза приводит к ее расположению вне шеи железе или аномальной доле по средней линии (пирамидальной доле). Размер перешейка является переменным. Отсутствие одной доли на УЗИ встречается очень редко. Аномалии сосудов встречаются чаще, например пятая артерия (которая кровоснабжает разные области щитовидной железы).
Эндемический зоб (йододефицитный зоб)
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
Распространенным сонографическим обнаружением при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы является ее высокая эхогенность.
Болезнь Грейвса или Базедова болезнь
При этом заболевании аутоантитела к рецептору гормонов, стимулирующих щитовидную железу, стимулируют щитовидную железу так же, как и гормон. Заболевание чаще встречается у молодых (женских), но может наблюдаться в любом возрасте. Чем моложе пациент, тем более характерны симптомы гипертиреоза.
УЗИ можно использовать для визуализации умеренно увеличенной щитовидной железы с характерной слабой эхогенностью, однородным или слегка неоднородным рисунком, соответствующим гистологически гиперпластическим, но пустым фолликулам.
Цветовые и энергетйические допплеровские исследования демонстрируют поразительную гиперваскулярность. Поток в питающих артериях быстрый, более 100 см/с; снижение до менее 40 см/с при лечении интерпретируется как признак хорошего прогноза. Очаговые поражения (узлы) в щитовидной железе с плохим эхо-сигналом при болезни Грейвса-Базеда не зависят от основного заболевания и должны рассматриваться отдельно.
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)
При этом заболевании лимфоплазмацеллюлярная инфильтрация медленно разрушает железу. Эта инфильтрация вызывает патологическую эхо-картину щитовидной железы, которая развивается в течение длительного времени. На начальном этапе железа на УЗИ может быть немного увеличена; однако на более поздней (атрофической) стадии щитовидная железа становится небольшой с объемом менее 10 мл.
Ультразвуковое исследование цветного допплера демонстрирует гиперваскулярность, которая не так выражена, как при болезни Грейвса-Базеда. Течение в питающих артериях менее быстрое. На ранней стадии может возникнуть гиперфункция, и дифференциация от болезни Грейвса становится затруднительной. Типичной клинической особенностью поздней стадии является гипотиреоз.
Токсическая аденома, токсический зоб на УЗИ
Пролиферация вегетативных клеток, стимулированная дефицитом йода, приводит к вегетативным, токсическим узлам или диффузной функциональной автономии, вызывающей выработку гормонов независимо от стимуляции тиреотропным гормоном. Когда объем вегетативной ткани превышает 5-10 мл (в зависимости от поступления йода), возникает гипертиреоз. Следовательно, заболеваемость этим типом гипертиреоза выше, чем заболеваемость по Грейвса-Базеда в районах с дефицитом йода. Расстройство развивается при длительном простом зобе и наблюдается главным образом у пожилых людей.
Типичная вегетативная аденома слабо эхогенна. Техники допплеровского картирования демонстрирует гиперваскулярность (по сравнению с окружающей тканью) в узле и гало, состоящее из сосудов. Горячие или токсичные узлы могут демонстрировать более эхогенную картину у 30% людей, а гиперваскулярность может отсутствовать в регрессивных узлах. В настоящее время нет надежных сонографических признаков, указывающих на горячий или токсический характер узлов. Таким образом, для диффузного тиреотоксикоза не существует конкретного ультразвукового шаблона. Диагноз токсического узла может быть принят только в том случае, если исключены другие (например, болезнь Грейвса, токсическая аденома). Стоит обратить внимание, что высокодифференцированные карциномы щитовидной железы также гиперсосудистые, но без ореола.
У взрослых гипотиреоз является следствием потери ткани щитовидной железы, вызванной тиреоидитом, лучевой терапией шеи, радиойодализацией или хирургической резекцией щитовидной железы. В большинстве случаев УЗИ демонстрирует небольшую щитовидную железу ( 65 лет). Медуллярная карцинома возникает из С-клеток. Это происходит спорадически или как часть множественной эндокринной неоплазии (IIa или IIb). Метастазы, в основном от рака легких и злокачественных лимфом, также могут поражать щитовидную железу.
Злокачественные опухоли высокоэхогенны и слегка неоднородны, хотя неоднородный характер трудно распознать при меньших поражениях. Чрезвычайно низка эхогенность обнаруживается при злокачественных лимфомах и анапластических раках. Отсутствие ореола типично. Контур нерегулярный и может показать псевдокапсулу. Разрыв капсулы щитовидной железы и инфильтрация окружающей ткани также могут быть визуализированы. Когда сагиттальный диаметр больше поперечного диаметра, результаты обычно подозрительны.
Рассеянные сильные эхосигналы от микрокальцификаций характерны для папиллярного рака. Пятнистые кальцификации также встречаются при медуллярной и анапластической карциномах. Иногда в папиллярном раке наблюдаются небольшие эхо или кистозные участки. Техника допплера показывает гиперваскулярность в высокодифференцированных карциномах, но без сосудистого гало. Анапластические карциномы, большинство метастазов и лимфом являются гиповаскулярными по сравнению со щитовидной железой.
Изменения щитовидной железы на УЗИ после лечения
Предоставление пациенту информации о лечении (заболевание и метод) является обязательным условием для повторного обследования. Это особенно важно после операции. После резекции эндемического зоба могут наблюдаться относительно крупные узловые рецидивы с неоднородными эхосигналами по обеим сторонам трахеи. Отсутствие перешейка типично для послеоперационной ситуации. После субтотальной резекции иногда трудно определить небольшие остатки щитовидной железы, особенно если они не богаты эхосигналами от остатков ткани.
Обследование лимфатических узлов является основной целью контрольных осмотров после хирургического лечения карциномы. На УЗИ всегда подозрительны увеличенные округлые лимфатические узлы. Интересно, что метастазы в лимфатические узлы высокодифференцированных карцином показывают гиперваскулярность, сходную с таковой первичных опухолей.
При болезни Грейвса-Базеда типичная картина гипоэхогенной железы исчезает с функциональной ремиссией после лечения. Снижение повышенной скорости потока в питающих артериях, по-видимому, является ранним признаком успешного лечения. Напротив, гипоэхогенный характер тиреоидита Хашимото наблюдается во всех фазах, независимо от функции.
Удаление радиоактивного йода из щитовидной железы или облучение шеи (лимфомы) вызывает сокращение ткани щитовидной железы и в конечном итоге приводит к значимому уменьшению ее размеров. Горячие или токсические аденомы, которые успешно лечились с помощью алкогольной инстилляции, не только становятся меньше и более высокоэхогенными, но и исчезает их гиперваскулярность.
Допплерография ― допплеровское ультразвуковое исследование щитовидной железы
Из истории допплеровского эффекта
В основе допплеровского исследования при УЗИ применяется эффект Допплера. Что это такое? Открытие этого явления Кристианом Допплером относится к 1842 году. В его основе ― возможность определения направления и скорости движущихся волновых сред в зависимости от длины волны и частоты.
Теоретический вывод К.Допплера был подтвержден в 1850 году на природе света. Как всегда, новое достижение в науке подверглось критике. В 1952 году Йозеф Пецваль представил в Академию наук свою работу, которой он пытался опровергнуть выявленный К.Допплером эффект странными суждениями о том, что теория Допплера опубликована всего на 8 страницах и не содержит сложных математических доказательств.
В 21 веке эффект Допплера был успешно применен в ультразвуковой диагностике с целью определения кровотока в органах. В частности ― в щитовидной железе.
Значение допплеровского УЗИ щитовидной железы
Допплерография щитовидной железы является важным способом изучения её ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния, а именно ― величины напряжения частей щитовидной железы (долей, перешейка, их крупных и средних сегментов, а также узлов). Допплеровское УЗИ ЩЖ проводится в двух режимах ― ЦДК (цветовое допплеровское картирование/кодирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование/кодирование), а также двумя взаимно дополняющими способами: 1) определением интенсивности внутреннего кровотока и 2) оценки скорости кровотока (пиковой систолической скорости в системах верхней и нижней щитовидных артерий).
Изучение состояния и изменений только в серой шкале (В-режим) выявляет структурные особенности (т.е. анатомическое и гистологическое устройство) состояния щитовидной железы. Но допплеровское исследование значительно дополняет диагностику, сообщая о функциональном состоянии измененных участков в железе и всего органа в целом.
Рисунок 1. Серая шкала (В-режим) ультразвуковой диагностики.
Общие сведения о допплеровском УЗИ ЩЖ
• Все современные ультразвуковые аппараты оснащены технической возможностью допплеровского УЗИ.
• Любое УЗИ щитовидной железы обязательно должно проводиться с допплеровской диагностикой кровотока железы. Отсутствие этой части исследования при УЗИ указывает на неполноценность диагностики.
• При УЗИ щитовидной железы врач должен выявить интенсивность кровотока и наибольшую пиковую скорость в щитовидных артериях.
Если Вам сообщают, что допплеровское исследование щитовидной железы проводится отдельно от исследования «УЗИ щитовидной железы» и его цена дополнительная, то это ― признак административной хитрости.
Не существует каких-то особых показаний к допплерографии щитовидной железы. Все состояния щитовидной железы подлежат ультразвуковой допплеровской диагностике.
При каждом УЗИ щитовидной железы показана и обязательна Допплерография. ПРЕИМУЩЕСТВА же допплерографии заключаются в:
• Оценке функционального напряжения всей железы и ее частей (в т.ч. узлов),
• Выявлении признака рака узлов щитовидной железы.
Что должно быть в Протоколе УЗИ
Врач-УЗИ (сонолог) должен сообщить в документе «Протокол УЗИ ЩЖ» следующее:
• Интенсивность кровотока отдельно для каждой доли и перешейка ЩЖ,
• Определять интенсивность кровотока тремя признаками: малое, умеренное (среднее) и значительное усиление кровотока,
• Для каждой доли ЩЖ ― максимальную пиковую систолическую скорость кровотока (максПССК) в конкретном числовом значении, применяя величины в см\с,
• Для узла (-ов) щитовидной железы указывать ― интенсивность кровотока (малая, умеренная, значительная), характер распределения сосудов (упорядоченное или неупорядоченное).
Васкуляризация ― что это такое?
В «Протоколах УЗИ ЩЖ» врачи часто применяют слово «васкуляризация». Эта васкуляризация, по их выражению, может быть «не измененной», «увеличенной», «уменьшенной» и пр. Что такое васкуляризация щитовидной железы?
По-латински сосуд (кровеносный) ― vas (вас). Следовательно, «васкуляризация» ― это «сосудистость». Вот врачи и пишут о сосудистости щитовидной железы. Это выражение воспринимается странно. Как-то не по-русски. Но это никто не замечает, поскольку по-латыни не так заметно и, к тому же, «васкуляризацию» используют все врачи УЗИ. Васкуляризация стала привычной… врачам.
Эта «васкуляризация» пришла в профессиональный обиход из англоязычных научных статей. В таком заимствовании не было и нет потребности, но стремление «наших» к загранице так велико, и так хочется ПИСАТЬ НАУЧНО УМНО, что вместо русских слов специалисты в данном случае стали применять эту «васкуляризацию».
Заметьте, что англичане склонны сокращать. Вместо словосочетания «щитовидная железа» (у них ― Thyroid Gland) говорящие и пишущие на английском языке врачи применяют лишь одно слово ― Thyroid. Почти также у них произошло с «васкуляризацией».
В действительности, при УЗИ врачи видят наполнение сосудов кровью, а количество сосудов существенно не меняется. Поэтому правильно писать не о васкуляризации (сосудистости), а о кровотоке.
В научных и научно-популярных изданиях от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова вы, читатель, никогда не увидите слово «васкуляризация» применительно к описанию реальной ультразвуковой картины. Лишь в качестве подобного пояснения значения терминов для пациентов и специалистов. Грамотно писать и говорить о «кровотоке», то есть об интенсивности и скорости «кровотока» железы.
Интенсивность кровотока щитовидной железы
Кровоток в ЩЖ определяется в режиме ЦДК или ЭДК. Многие врачи применяют ЦДК, а не ЭДК, несмотря на меньшее количество искажений при ЭДК. Наша Клиника предлагает всем коллегам выполнять оценку интенсивности кровотока в ЩЖ с помощью ЭДК, а скорость крови в режиме ЦДК, так как ЦДК позволяет цветом различать артерии от вен.
Рисунок 2. Два варианта ультразвукового допплеровского режима ― ЦДК (цветовое допплеровское картирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование). Программа УЗ-аппарата показывает сосуды цветом. Красным и синим при ЦДК и алым ― при ЭДК. При ЦДК видны сосуды (артерии и вены), несущие кровь в разных направлениях). При ЭДК не видно направления течения крови, но меньше погрешностей.
Допустим, врач правильно настроил допплеровские параметры своего УЗ-аппарата (в зависимости от настроек интенсивность кровотока может оказаться разной). Врач должен раздвинуть на своем видимом поле допплеровскую карту максимально широко, охватывая всю видимую часть ЩЖ. Попытка определить интенсивность кровотока в маленьком допплеровском окошке усложнит процесс и может способствовать ошибке.
Рисунок 3. Разные настройки режима ЭДК ультразвукового допплеровского исследования. Представлена одна и та же проекция правой доли щитовидной железы. Период между снимками ― 1 минута. Слева ― с нормальными базовыми настройками (смотрите справа значения PRF), справа ― с настройками более высокой чувствительности. Видно, что при изменении настроек определяется не нормальный, а усиленный кровоток.
Специалист должен просмотреть датчиком каждую долю и перешеек ЩЖ, продвигая датчик вдоль и поперек, определяя, таким образом, количество сосудистых элементов, которые программа окрашивает в цвета. При ЭДК ― обычно в алый цвет, при ЦДК ― в два цвета ― красный и синий.
Существуют 6 вариантов интенсивности кровотока в ткани щитовидной железы:
• Ослабленный,
• Нормальный (в составе нормального – оптимальный),
• Малого усиления,
• Умеренного усиленный,
• Значительно усиленный,
• Очень значительно усиленный.
Ослабленная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы не видны или имеется 1-2 малого диаметра.
Нормальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 3-4 до 10, без расширения магистральных сосудов.
Оптимальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ около 5-7, без расширения магистральных сосудов.
Малое усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 10-12 до 20-25, с расширением некоторых сосудов.
Умеренное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 20-25 до 35-40, с расширением магистральных сосудов внутри и по периметру доли.
Значительное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ более 40, с расширением многих сосудов.
Очень значительное усиление интенсивности кровотока ― почти полное заполнение щитовидной железы сосудистыми элементами.
Рисунок 4. УЗИ ― допплеровское исследование интенсивности кровотока щитовидной железы. Показаны несколько вариантов: Ослабленный кровоток, нормальный кровоток, Малое усиление кровотока, Умеренное усиление кровотока и Значительное усиление кровотока.
О чём сообщает интенсивность кровотока в ЩЖ? Это очень важный вопрос! Наши коллеги думают о том, что на кровоток влияют какие-то активные химические вещества организма и связывают это с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Нигде и ни в каких изданиях по УЗИ (статьях и руководствах) специалистов разных стран, кроме нашей Клиники, вы не встретите чёткого и конкретного пояснения механизма изменения кровотока в сосудистой сети щитовидной железы. Из текста этих «научных» работ видно, как авторы осторожны в своих выводах (Некоторые из них пишут, что якобы усиление кровотока может быть признаком воспаления). Просто удивительно, как им в голову не приходит, что мышечный тонус сосудов прямо управляется периферической вегетативной НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ (пВНС)! Ведь научной медицине известно, что именно пВНС регулирует тонус сосудов (Причина также проста ― многие десятилетия во всём мире врачей не обучают знаниям о пВНС и влиянии нервной системы на деятельность органов).
Итак, величина интенсивности кровотока в щитовидной железе прямо сообщает о том, с какой интенсивностью нервная система перенапрягает части железы. Ведь часто видно, что количество сосудистых элементов (т.е. интенсивность кровотока) не одинаково в правой и левой долях и может быть разным внутри одной доли (в её крупных частях (сегментах). Эта особенность не может быть контролируема только химически, так как химические вещества одинаково распределены в крови, но именно нервные стимулы могут по-разному влиять на разные части ЩЖ. Всё это было подробно пояснено доктором А.В. Ушаковым в его справочном руководстве для врачей «Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии щитовидной железы» (2018).
Какой вывод следует, если при допплеровском исследовании выявлено усиление кровотока? О чём думать? Усиление кровотока (или васкуляризации) прямо сообщает об увеличении нервной стимуляции щитовидной железы. То есть свидетельствует об избыточном перенапряжении ткани железы. Такое состояние способствует истощению и затем разрушению (деструкции) клеток щитовидной железы. В ответ на гибель клеток, с током крови в ткань ЩЖ проникают иммунные клетки (лимфоциты), очищают от разрушенных элементов ткани и способствуют регенерации. Это реальность, заметная при УЗИ, известная МЕДИЦИНЕ, как науке, но исключенная и неизвестная врачам, которые, как они думают, занимаются «наукой».
Скорость кровотока
Специальный допплеровский режим позволяет измерить скорость кровотока в верхней и нижней артериях долей щитовидной железы.
Определяется пиковая скорость крови, то есть наибольшая скорость среди разных потоков внутри артерии. Дело в том, что стенки сосудов тормозят движение крови, а центральная область сосуда движется с большей скоростью. Поэтому современные аппараты УЗИ способны определить скорость разных зон в сосуде и показать наибольшую, т.е. ПИКОВУЮ скорость кровотока. При этом определяется пиковая скорость в момент прохождения пульсовой волны, создаваемой сокращением сердца ― Пиковая Систолическая Скорость Кровотока (ПССК).
Но в зависимости от места расположения метки в щитовидной артерии, имеющей изгибы, сужения (с расширениями) и ответвления, пиковая скорость может быть разной. Поэтому важно, чтобы врач не только формально выявил ПССК, но выявил максимальную ПССК. Для этого врачу требуются знания, навык и, конечно, ― время.
Наиболее удобной для измерения ПССК является верхняя щитовидная артерия в связи с более поверхностным её нахождением, а также постоянством расположения самой артерии и её передне-медиальной ветви. Даже если условия предоставляют возможность и требуют оценки ПССК в нижней щитовидной артерии, всегда требуется измерение вместе с тем ПССК верхней артерии. Такая практика сохранит преемственность в диагностике. То есть можно будет сравнить значения с предыдущими, настоящими и последующими данными.
Варианты оценки Пиковой Систолической Скорости Кровотока
(По данным Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова, 2018)
• Ослабленная ПССК ― менее 20 см/с.
• Нормальная ПССК ― 20-30 см/с.
• Оптимальная ПССК ― 23-28 см/с.
• Малое усиление ПССК ― 30-50 см/с.
• Умеренное усиление ПССК ― 50-80 см/с.
• Значительное усиление ПССК ― более 80 см/с,
• Очень значительное усиление ПССК ― более 120 см/с.
Рисунок 5. Варианты Пиковой Систолической Скорости Кровотока (ПССК). Спектральная допплеровская диагностика кровотока щитовидной железы. Представлены основные случаи ПССК: Ослабленная, Нормальная, Малого усиления, Умеренного усиления, Значительного и Очень значительного усиления.
Если имеется усиление ПССК, то приходится судить об усиленном влиянии на ткань щитовидной железы и её сосуды со стороны периферической вегетативной нервной системы (пВНС). Увеличение ПССК может определяться при разных состояниях гормонального обмена ― эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе. Это связано с ведущей ролью пВНС в деятельности щитовидной железы.
Эти значения справедливы для кровотока в сосудах узлов ЩЖ. По ПССК сосудов узлов можно судить о том, насколько активен процесс в ткани узлов щитовидной железы. Такой процесс может быть связан не только с интенсивностью образования гормонов, но и с явлениями размножения клеток (пролиферации) или их разрушения (деструкции). Всё это должен оценивать компетентный специалист и пояснять пациенту.
В Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова каждому пациенту определяется интенсивность кровотока и ПССК для долей щитовидной железы. Результаты сообщаются в «Протоколе УЗИ ЩЖ», в т.ч. распечатываются снимки долей в режиме ЭДК и со значениями ПССК.
Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы
При описании узлов в Протоколе УЗИ врач должен сообщить об интенсивности узлового кровотока и его особенностях расположения в узле. В режиме ЦДК или ЭДК.
Кровоток узла может быть ослабленным, малым, умеренным и значительным. Эта характеристика важна для оценки скорости и течения процессов в узлах. Определение величины интенсивности кровотока узлов поможет в прогнозе изменений узлов в соответствии с их стадиями.
Рисунок. 6. Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы. Показаны несколько вариантов интенсивности кровотока: Малой интенсивности, Умеренной интенсивности, Значительной интенсивности.
Сосуды узла могут определяться по периметру и внутри узла. Информация о том, что кровоток узла «смешанный» (то есть внутри и вокруг узла) не имеет особой клинической ценности, так как может также часто встречаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах.
Рисунок. 7. Неупорядоченный кровоток узлов щитовидной железы.
Клиника щитовидной железы доктора А.В. Ушакова ввела такой признак оценки кровотока как его «упорядоченность». Под упорядоченностью кровотока узла понимается расположение сосудов в соответствии с естественным сегментарным устройством ткани узла. Упорядоченность кровотока узлов может быть в разной степени выражена. Беспорядочный кровоток (т.е. независимо от сегментов) относится к важному признаку злокачественности ткани узла. Такое беспорядочное расположение сосудов возникает при неравномерном и несегментированном прорастании сосудов вместе с образованием раковой ткани.
В завершении…
Вы ознакомились с обзором допплерографии щитовидной железы для пациентов. Врачебные особенности такой диагностики гораздо шире, имеют свои особенности и правила, которые доктор А.В. Ушаков передаёт врачам УЗИ (сонологам) во время непосредственного обучения и в своих монографиях.
Рисунок 8. Главный врач Клиники щитовидной железы, к.м.н. А.В. Ушаков проводит обучение специалистов УЗИ.