зернистый кал что означает
Панкреатическая стеаторея (K90.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Чаще всего ПС является не самостоятельной патологией, а следствием (осложнением) другого заболевания.
Примечания
1. Если ПС является следствием другого заболевания, при кодировке используется код уточненного основного заболевания.
2. Из данной подрубрики исключены нарушения, являющиеся следствием хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте (K91.2).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По этиологии:
1. Первичная:
— идиопатическая панкреатическая стеаторея;
— стеаторея при генетически обусловленном изолированном дефиците продукции панкреатической липазы;
— при врожденной гипоплазии, дисплазии или аплазии поджелудочной железы (ПЖ).
2. Вторичная:
2.1 При заболеваниях ПЖ:
— хронический панкреатит;
— состояния после резекции ПЖ;
— большие кисты, опухоли ПЖ, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы;
— обструкция панкреатических протоков вследствие различных причин;
— сахарный диабет;
— синдром Золлингера-Эллисона;
— муковисцидоз.
2.2 При заболеваниях других органов пищеварения:
— желудка: хронический гастрит с пониженной желудочной секрецией или ахилией, состояния после резекции желудка, демпинг-синдром;
— тонкой и толстой кишок: хронический энтерит, избыточный бактериальный рост;
— печени и желчных путей: холестатические заболевания печени, состояния после холецистэктомии, хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря.
Более редко панкреатическая стеаторея является проявлением состояния после облучения, абдоминального ишемического синдрома, переедания (употребления в пищу количества жиров, превышающего возможности продукции липолитических ферментов).
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Начальные проявления ПС:
— потеря массы тела;
— полифекалия;
— «жирный стул»;
— лиентерея (макроскопические остатки непереваренной пищи в кале);
— метеоризм;
— спастические боли в животе.
Возможные проявления ПС:
9. При ПС, как правило, нарушается состав кишечной флоры. У больных возникает энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит) и существует риск транслокации кишечной флоры из просвета кишечника в брюшную полость, что вызывает развитие бактериальных осложнений.
Диагностика
Обязательное исследование: УЗИ поджелудочной железы (ПЖ), желчного пузыря, печени для выявления заболеваний, приведших к развитию панкреатической стеатореи.
При наличии показаний:
1. Для определения внешнесекреторной функции ПЖ:
— 13С-триглицеридный, 13С-амилазный дыхательные тесты;
— секретин-панкреозиминовый тест (или эуфиллин-кальциевый тест, или тест Лунда).
2. Электрокардиография – проводится для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
5. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – позволяет выявлять зону некроза при помощи контрастирования.
Лабораторная диагностика
Для диагностики панкреатической стеатореи (ПС) необходимо осуществлять определение экскреции жира с калом. Для диагностики скрытых форм патологии всасывания определение жиров в кале рекомендуется проводить после жировых нагрузок.
Классификация панкреатических функциональных тестов
2. Беззондовые тесты:
Зондовые тесты
Секретин-панкреозиминовый тест
Наиболее надежный тест определения внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Для проведения данного теста после забора базальной секреции в/в медленно (в течение 3-4 минут) вводят секретин в дозе 1 ЕД/кг массы тела. Непосредственно перед применением во флакон с секретином вводят 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В 1 мл полученного раствора должно содержаться 10 ЕД секретина. На каждые 10 кг массы тела вводят 1 мл разведенного секретина. После его введения дуоденальное содержимое собирают в три 20-минутные порции.
Далее аналогичным образом панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг массы тела (разводят так же, как секретин). После введения панкреозимина дуоденальное содержимое собирают в три 20-минутные порции.
Беззондовые тесты
РАВА- или ПАБК-тест, а также пептидный или бентираминовый тест: вводят внутрь трипептид парааминобензойной кислоты в количестве 1,0-2,0 г (в зависимости от возраста и массы тела); 1 г вещества содержит 340 мг парааминобензойной кислоты. Вещество расщепляется в тонкой кишке при помощи хемотрипсина. Процент отщепления парааминобензойной кислоты улавливают по выделению этого соединения с мочой.
Исследование мочи осуществляется в течение 8 часов, в норме за это время выделяется не менее 50% принятой парааминобензойной кислоты.
Проведение фекального теста осложняется тем, что требуется сбор всех испражнений в течение нескольких суток и существует риск смешивания кала с мочой. Диагностические возможности радиоизотопного метода повышаются при параллельном использовании кровяного и фекального тестов. Исследование активности мочи менее надежный метод, чем исследование крови.
С помощью радиоизотопного метода облегчается топическая диагностика абсорбционных расстройств.
Методы, основанные на исследовании крови (метод «спровоцированной гиперлипидемии», хроматографический метод исследования различных фракций липидов, проспароловый тест, вариант теста с липиодолом, вариант ПАБК-теста) относительно ненадежны. Наиболее достоверным и простым методом является определение жировой экскреции с калом. Это связано с тем, что 95% жира всасывается и небольшое снижение этого процента гораздо более заметно при определении выделяемого количества, чем при измерении его абсорбции.
В диагностике ПС применяется также такой простой метод, как йодолиполовый тест. Йодолипол, принятый внутрь, расщепляется в кишках липазой и выделяется с мочой. По времени экскреции и концентрации йода в моче можно судить об активности липазы.
При наличии показаний:
— железо, кальций, магний, калий, натрий в крови: снижение уровня;
— витамины А, D, E, K в крови: дефицит;
— ПАБК-тест, панкреолауриловый тест или другие тесты, выявляющие внешнесекреторную недостатточность ПЖ;
— бактериологическое исследование кала: нарушенный состав кишечной флоры, энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит).
О чем расскажет копрограмма.
По копрограмме можно оценить как работает пищеварительная система и организм в целом, выявить заболевания поджелудочной железы, желудка печени и желчного пузыря, тонкого и толстого кишечника.А также с помощью анализа кала можно обнаружить паразитарные заболевания кишечника (гельминтозы, лямблиоз и т.д).
Кал — является конечным продуктом переваривания пищи и формируется в процессе прохождения пищи через весь пищеварительный тракт и поэтому содержит информацию о работе всех органов пищеварения.
Для результатов исследования очень важна правильная подготовка больного, правильный сбор, хранение и доставка материала исследования.
Кал для исследования собирается после самопроизвольной дефекации в сухую, чистую посуду, желательно использовать пластмассовые баночки с широким горлом. Нельзя собирать кал в емкости с узким горлом, в картонные и спичечные коробки. Желательно провести исследование сразу же после дефекации, но не позднее 8-10 часов. Не рекомендуется сдавать анализ после приема масляных клизм,бария, приема медикаментов, которые влияют на перистальтику кишечника, при употреблении вазелинового или касторового масла, после введения в анальное отверстие свечей. Также в кале не допустима примесь мочи или менструальной крови.
Для получения достоверных результатов анализа необходима предварительная подготовка. Для этого пациент должен находиться 2-3 дня на определенной диете. Рекомендуется употреблять овощное пюре (желательно, картофельное), молочные продукты, каши, небольшое количество фруктов.
Кал собирают на 3-4 сутки от момента начала диеты.
Для проведения исследования на скрытое кровотечение пациент должен исключить в течении 3-4 дней мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, а также помидоры и яйца. Так как эти пищевые вещества могут быть катализаторами в тех реакциях, которые применяются для обнаружения крови.
Рассмотрим показатели копрологического исследования.
Цвет. В норме кал имеет коричневый цвет.
В зависимости от питания окраска может изменяться: молочная диета придает более светлый цвет, мясная – более темный.
Зеленоватую окраску придают растительные пигменты, содержащиеся в щавеле, шпинате и др. Свекла, черника, черная смородина окрашивают в черный или красноватый цвет. Принятые внутрь некоторые лекарственные препараты, например барий, придают светло- желтый или беловатый цвет, висмут- черный, пурген- красноватый.
При патологических процессах окраска кала:
серый или белый «глинистый» — при обтурации (закупорке) желчных путей;
ярко- желтая – при острых энтеритах и при приеме внутрь антибиотиков;
красный цвет-присутствие неизмененной крови бывает при кровотечениях из нижних отделов кишечника( опухоль, геморрой, язва);
черный цвет «дегтеобразный»-кровотечение из желудка или тонкого кишечника. При некоторых инфекционных заболеваниях, например, при брюшном тифе, испражнения имеют вид горохового супа, при холере — вид рисового отвара.
Реакция. В норме стул имеет нейтральную или слабощелочную реакцию.
Кислая реакция бывает при нарушении желчеотделения и при изменении всасывания в тонком кишечнике. Резко кислая реакция наблюдается при бродильной диспепсии.
Щелочная реакция характерна для нарушения пищеварения в желудке, запоров, колита, повышенной секреторной функции толстой кишки.
Резко щелочная — признак гнилостной диспепсии.
Мышечные волокна. В норме их нет либо они присутствуют в небольшом количестве.
Увеличение уровня говорит о недостаточности поджелудочной железы, понижении секреторной функции желудка, ускоренной перистальтике.
Растительная клетчатка переваримая. В норме не обнаружено.
Обнаруживается при ускоренной эвакуации, заболеваниях поджелудочной железы, нарушении всасывания углеводов в кишечнике, усилении процессов брожения в толстом кишечнике.
Крахмал. В норме быть не должно.
Большое количество может быть при употреблении диеты с богатым содержанием углеводов, при поражении поджелудочной железы, нарушении всасывания в тонком кишечнике, ускоренной эвакуации крахмала по кишечнику.
Жир нейтральный. В норме быть не должно.
Большое количество отмечают при поражении поджелудочной железы и при ускоренной эвакуации жира по тонкому кишечнику.
Жирные кислоты. В норме не должны присутствовать.
Обнаруживаются при нарушении процессов всасывания через стенку тонкого кишечника, при заболеваниях желчевыделительной системы, при отсутствии или недостатке желчных кислот, поступающих в полость кишечника.
Мыла. Имеются в норме в небольшом количестве.
В большом количестве встречаются при застойных явлениях в кишечнике, при нарушении всасывания, при запорах.
Лейкоциты. В норме допускается присутствие единичных лейкоцитов. Количество свыше 10 — свидетельствует о воспалительном процессе в кишечнике, например язвенном колите или дизентерии.
Эритроциты. В норме не должно быть.
Появление их говорит о кровотечении. Они обнаруживаются при полипах и трещинах прямой кишки, геморрое и колите с изъявлениями.
Йодофильная флора. В норме не обнаружено.
Появление её свидетельствует о нарушении всасывания крахмала и перевариваемой клетчатки в тонком кишечнике, о поступлении большого количества растительных веществ в толстый кишечник, об усилении бродильных процессов в кишечнике, дисбактериозе.
Лаборант клинического отдела Бондарева Лиана Александровна
Копрограмма
Копрограмма позволяет оценить функциональную деятельность желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы, выявить наличие воспалительных процессов и дисбактериоза. Этот анализ дает возможность изучить эффективность пищеварительных процессов организма, оценить скорость прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту.
Химический анализ кала в рамках копрограммы включает определение содержания крови, билирубина, стеркобилина, реакции рН.
Реакция рН кала преимущественно зависит от жизнедеятельности микрофлоры кишечника. При преобладании белковой пищи и активации бактерий, расщепляющих белок, образуется много аммиака, придающего калу щелочную реакцию. При углеводной диете и активации бродильной микрофлоры усиливается образование СО2 и органических кислот, дающих кислую реакцию.
Наличие крови в кале свидетельствует о патологических процессах в желудочно-кишечном тракте, сопровождающихся изъязвлением слизистой или распадом опухоли.
Стеркобилин – основной пигмент кала, который придает ему определенную окраску. Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (ахоличный кал) чаще всего свидетельствует об обтурации общего желчного протока камнем, сдавлении его опухолью или резком снижении функции печени (например, при остром вирусном гепатите). Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении. Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Наиболее частыми причинами этого нарушения являются: подавление жизнедеятельности бактерий кишечника под влиянием больших доз антибиотиков (дисбактериоз кишечника), резкое усиление перистальтики кишечника.
При микроскопическом исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищевых веществ, элементы слизистой оболочки кишечника, клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, опухолевые клетки, кристаллы, яйца гельминтов, паразитирующие в кишечнике простейшие, микроорганизмы. Данные микроскопического исследования могут дать представление о состоянии переваривающей способности кишечника, о состоянии слизистой оболочки (главным образом толстого кишечника).
Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала, представляет собой остатки пищевых веществ, микроорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Он имеет вид аморфных образований мелких размеров, преимущественно зернистой формы.
Слизь в нормальном кале может быть в виде тонкого, малозаметного блестящего налета. При воспалительных процессах обнаруживается в виде тяжей, клочков и плотных, лентовидной формы образований.
Мышечные волокна (остатки белковой пищи) – различают неизмененные и измененные (непереваренные, слабопереваренные, переваренные). Неизмененные (или непереваренные) волокна желтого цвета, цилиндрической формы с обрезанными концами, имеют поперечную, реже продольную исчерченность. По мере переваривания мышечные волокна теряют исчерченность, поверхность становится гладкой, форма округляется.
В нормальном кале немного переваренных мышечных волокон. Большое количество (креаторея) мышечных волокон, особенно непереваренных и слабопереваренных, находят при недостаточности поджелудочной железы, пониженной секреторной функции желудка, ускоренной перистальтике.
Соединительнотканные волокна имеют вид сероватых, преломляющих свет волокон, иногда похожих на тяжи слизи. В нормальном кале не обнаруживаются. Появление их указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка.
Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводного компонента пищи. Различают два вида клетчатки: перевариваемую и неперевариваемую.
Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений и т. п.), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с калом. При микроскопии нативных неокрашенных препаратов она имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок в виде толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски.
Перевариваемая клетчатка состоит из округлых больших клеток, имеющих тонкую оболочку и ячеистое строение. При микроскопии перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой нежными контурами, наличием зерен крахмала или красящих пигментов. В нормальном кале не обнаруживается. Обнаруживается в кале при ускоренной эвакуации.
Крахмал при нормальном пищеварении отсутствует, так как амилолитические ферменты пищеварительного тракта и ферменты бактерий слепой кишки расщепляют крахмал полностью. Присутствие крахмала всегда указывает на недостаточность пищеварения, что бывает при заболеваниях тонкого кишечника и связанной с ними ускоренной эвакуации, при недостаточности поджелудочной железы.
Жир и продукты его расщепления, поступившие с пищей в умеренном количестве, в норме усваиваются почти полностью. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении переваривания и всасывании жира. Нейтральный жир в нативных препаратах кала имеет вид бесцветных капель.
Жирные кислоты и мыла встречаются в виде глыбок, капель и кристаллов. Кристаллы имеют форму тонких игл, заостренных с двух концов. Часто складываются в небольшие пучки, иногда расположены радиально, окружая венчиком глыбки жирных киcлот. Обнаружение в нативном препарате бесцветных капель, глыбок и игольчатых кристаллов позволяет предположить стеаторею.
Клеточные элементы (кишечный эпителий, клетки крови, макрофаги, клетки опухолей) обнаруживаются в кале, содержащем слизь.
Единичные клетки кишечного эпителия можно встретить и в нормальном кале как следствие физиологического слущивания. Появление этих клеток большими группами, пластами отражает наличие воспаления слизистой оболочки толстого кишечника.
Лейкоциты, располагающиеся в слизи в значительном количестве (скопление), свидетельствуют о воспалительном процессе в толстом кишечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.
Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки. При кровотечении из более высоко лежащих отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.
Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии.
Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в прямой кишке. Диагностическое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отличающихся характерной атипией.
Кристаллические образования. Кристаллы трипельфосфатов встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных процессов. Оксалаты кальция обнаруживаются при употреблении в пищу большого количества овощей или при снижении кислотности желудочного сока. Кристаллы Шарко-Лейдена в виде вытянутого ромба часто обнаруживаются в слизи в сочетании с эозинофилами, указывают на аллергическое воспаление кишечника, амебиаз, балантидиаз, глистную инвазию. Кристаллы гематоидина выявляются после кишечного кровотечения при язвенных колитах.
Синдром раздражённого кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК) согласно определению, данному в национальных клинических рекомендациях Ассоциации колопроктологов России, — это функциональное расстройство кишечника, при котором боль и дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.
Наиболее частые симптомы, которые наблюдаются у таких пациентов, — это расстройства процесса дефекации и метеоризм. В данном случае диагноз устанавливается на основе симптоматики при отсутствии выраженных органических поражений. Некоторые проявления синдрома раздражённого кишечника могут отмечаться и у здоровых людей. Данный диагноз ставится при наличии вышеуказанных симптомов в течение длительного времени.
Наличие синдрома раздражённого кишечника никак не коррелирует с риском возникновения рака, воспалительных заболеваний кишечника и не приводит к увеличению смертности. Тем не менее, заболевание существенно влияет на качество жизни пациента и приводит к дополнительным затратам на его диагностику и лечение.
СРК может сопутствовать с другими заболеваниями пищеварительной системы: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, функциональным запором, функциональной диспепсией.
Для диагностики СРК в настоящее время применяется алгоритм, который назван Римскими критериями III. Для постановки диагноза у пациента должен наблюдаться рецидивирующий дискомфорт или боль в животе, которые отмечаются не менее 3 дней за последние 3 месяца. Обязательными условиями постановки диагноза СРК являются следующие признаки:
По консистенции стула СРК разделяют на 3 вида:
Первый тип СРК преобладает преимущественно у мужчин и составляет не менее 1/3 всех диагностированных случаев. Второй тип заболевания преобладает у женщин, при этом не менее трети поставленных диагнозов приходится на него. Третий тип практически не зависит от пола и является наиболее распространённым.
Важно отметить, что диагноз «Синдром раздражённого кишечника» ставится только после полного обследования пациента и исключения всех возможных видов органической патологии.
Часто пациенты неверно определяют консистенцию стула и могут жаловаться на понос, хотя у них наблюдается частая дефекация оформленным стулом. Также нередко пациенты жалуются на запор, подразумевая дискомфорт в аноректальной области при дефекации. При этом запором считается состояние с редким опорожнением кишечника и плотными каловыми массами.
Для определения формы кала используется Бристольская шкала, которая подразумевает 7 типов стула:
Бристольская шкала помогает врачу определиться с консистенцией стула, исключает субъективный фактор в его оценке пациентом при сборе анамнеза.
Составители национальных клинических рекомендаций и Ассоциация колопроктологов России отмечают, что нарушения стула должны иметь хронический характер и длиться не менее 6 месяцев, чтобы, исключив все остальные патологии, говорить о функциональном расстройстве кишечника и синдроме раздражённого кишечника.
Характер боли при СРК носит преходящий характер. Постоянная боль или боли в ночное время говорят скорее об органической патологии.
Часто пациенты жалуются на ощущение вздутия живота, урчание, повышенное газообразование. Боль чаще локализована в нижней части живота.
Врач при сборе анамнеза обращает внимание на несколько «симптомов тревоги», которые свидетельствуют об органической патологии. Среди таких лихорадка, наличие крови в стуле, анемия, причины которой сложно диагностировать, потеря веса. Если у пациента наблюдается один из этих симптомов, рекомендуется провести эндоскопическое исследование кишечника. Также врач обращает внимание на семейный анамнез. Пациенту следует обязательно сообщить врачу, если его кровным родственникам был поставлен диагноз «колоректальный рак», «аденокарцинома», «семейный аденоматозный полипоз», «язвенный колит», «болезнь Крона». При наличии таких заболеваний у родственников пациенту проводится колоноскопия для исключения патологии кишечника, предрасположенность к которой может передаваться по наследству. В настоящее время установлено, что один из генов, который способствует образованию полипов, наследуется доминантным путём, то есть вероятность его наличия у следующих поколений намного выше.
При диагностике Синдрома раздражнного кишечника его следует отличать от целиакии, синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, патологий поджелудочной железы, эндокринных расстройств, воспалительных заболеваний кишечника и заболеваний органов малого таза.
Лечение СРК предполагает значительное изменение образа жизни, соблюдение диеты, приём назначенных врачом препаратов.
Диета предполагает приём пищи в строго определённое время, отказ от алкоголя, газированных напитков, курения, перекусов и употребления пищи в спешке. Также рекомендуется употребление большого количества жидкости (2 литра в сутки), ограничение употребления кофе и крепкого чая. Для коррекции стула пациентам рекомендуют отказаться от употребления хлебо-булочных изделий, риса, зерновых хлопьев. При этом рекомендуется включить в рацион овёс в виде каш и хлопьев и семена льна. При налиичии диареи рекомендуется исключение продуктов, содержащих сорбитол, в том числе напитков, жевательной резинки, продуктов для похудения, где в составе есть сорбитол.
При наличии вздутия живота рекомендуется исключение продуктов из пшеничной муки, капусты, молока.
Для выявления непереносимости определённых продуктов пациента направляют на консультацию к диетологу, назначают иммунологические тесты на антитела к определённым белкам.
Медикаментозное лечение назначают в виде препаратов, содержащих пищевые волокна. При преобладании запоров могут быть назначены слабительные препараты. Также пациентам назначают пробиотики. Эффективность такой терапии подтверждена исследованиями с высоким уровнем убедительности доказательств.
При преобладании поносов пациенту могут быть назначены противодиарейные средства. При жалобах на сильное вздутие живота целесообразно применение неабсорбируемых антибиотиков.
Боли в животе купируются спазмолитиками.
Многие пациенты, допускавшие нарушения назначений врача продолжают испытывать неприятные проявления функционального расстройства кишечника.
Важно отметить, что самолечение при синдроме раздражённого кишечника обычно не даёт положительных результатов. При этом приём большинства препаратов требует контроля врача и применения алгоритмов помощи при тех или иных состояниях. Длительное нарушение стула, которое сопровождается болями в животе, может быть признаком органической патологии кишечника и злокачественных новообразований.
Колопроктология в Клинике медицинских экспертиз
Перейдите на страницу «Колопроктология», чтобы узнать больше о лечении синдрома раздражённого кишечника и других заболеваний